Академик РАН С.Э. Аветисов
«Диагностика и хирургическое лечение различных видов косоглазия и глазодвигательных нарушений»
Академик РАН С.Э. Аветисов
В этом сообщении мы поговорим о тех формах косоглазия, с которыми нам приходится наиболее часто сталкиваться в клинической практике.
Клинические проявления косогласия и глазодвигательных нарушений можно разделить на анатомические и функциональные. Анатомические проявляются отклонением одного глаза от общей точки фиксации и ограничением подвижности; функциональные — нарушением бинокулярного зрения и формированием амблиопии и в ряде случаев — диплопией.
Упрощенная рабочая классификация наиболее распространенных форм косоглазия: содружественное (врожденное или приобретенное) — альтернирующее, монолатеральное; несодружественное (как правило, приобретенное) — паралитическое, рестриктивное, синдром «тяжелого» глаза.
Общая характеристика различных форм косоглазия представлена на рис. 1, 2.
Содружественное косоглазие — клинические проявления: наличие рефракционно-аккомодационного фактора и, как правило, горизонтального косоглазия при гиперметропии — сходящегося, при миопии — расходящегося; отсутствие ограничений подвижности глаз; часто альтернирующий характер косоглазия; при монолатеральном косоглазии возможно развитие амблиопии. Хирургическое лечение: основные элементы традиционных операций на глазодвигательных мышцах-антагонистах — ослабление (рецессия) и усиление (резекция). Основные этапы операции: выделение внутренней прямой мышцы; рецессия внутренней прямой мышцы (наложение швов, отсечение в месте прикрепления, фиксация к склере); выделение наружной прямой мышцы; резекция наружной прямой мышцы (наложение швов, отсечение в месте прикрепления, фиксация к культе, удаление фрагмента мышцы).
Рис.1
Рис.2
Глазодвигательные нарушения при эндокринной офтальмопатии. Клинические нарушения: рестрикция глазодвигательных мышц в результате клеточной (лимфоцитарной) инфильтрации, интерстициального отека и фиброза; косоглазие (сходящееся, расходящееся, с вертикальным компонентом — гипер- или гипотропия) и/или ограничесние подвижности глаза (т.н. «рестриктивный глазодвигательный синдром», РГС); мучительная диплопия.
Особенности диагностики и хирургического лечения РГС: полноценная, максимально возможная коррекция основного заболевания и других проявлений эндокринной офтальмопатии (медикаментозное, хирургическое лечение); обязательное наличие в комплексе диагностических методов компьютерной томографии и интраоперационного тракционного теста; потенциальное влияние рестрикции глазо-двигательных мышц на показатели тонометрии; основной принцип хирургического лечения — ослабление наиболее измененной мышцы (чаще нижней или внутренней прямой) и усиление ипсилатерального антагониста, без чего добиться хорошего косметического результата нельзя; при необходимости выполняются операции на других глазодвигательных мышцах; выбор объема операции происходит на основании клинического опыта; возможность непрогнозируемой многоэтапности лечения (не исключены вмешательства и на условно здоровом глазу).
На рис. 3 представлены результаты оперативных вмешательств, которые выполняются при эндокринной офтальмопатии. Первый пример: патология левого глаза — гипотропия (глаз опущен книзу), существенные ограничения подвижности глаза кверху. Операция заключалась в одномоментной рецессии нижней и резекции верхней прямых мышц. В результате полностью восстановлена подвижность и правильное расположение глазного яблока. 1 этап — компенсация гормональных нарушений; 2 этап — декомпрессия орбиты РГС на левом глазу; 3 этап — коррекция глазодвигательных нарушений.
Рис.3
Второй пример: РГС (сходящееся горизонтальное косоглазие) на правом глазу, состояние после декомпрессии орбиты. Операция — одномоментная рецессия внутренней и резекция наружной прямых мышц.
Следующий вариант несодружественного косоглазия — синдром «тяжелого» глаза (СТГ). Патогенез: увеличение продольного и поперечного размеров глаза; «вывих» заднего полюса глаза из мышечной воронки (между верхней и наружной прямыми мышцами); индуцированное изменение положения переднего полюса (эзогипотропия) в результате «ротации» глаза вокруг условного центра вращения; постепенное растяжение и сдавливание наружной прямой и нижней косой мышц, их гипотрофия. На рис. 4 можно видеть клинические проявления синдрома «тяжелого» глаза. Ультразвуковые и лучевые методы диагностики должны решить основной вопрос: являются ли глазодвигательные нарушения признаком именно СТГ (рис. 5).
Рис.4
Рис.5
Методы выбора хирургического лечения СТГ: «традиционные» операции на мышцах горизонтального действия; традиционные операции на мышцах горизонтального и вертикального действия — одновременный или двухэтапный подход; сочетание «традиционной» хирургии с фиксацией наружной прямой мышцы к склере в зоне экватора глаза; различные варианты пластики («сближения») верхней и наружной прямых мышц в сочетании с «традиционной» хирургией.
Клинический пример хирургического лечения СТГ. Основные этапы операции: полная тенотомия внутренней прямой мышцы; мобилизация наружной прямой мышцы; мобилизация верхней прямой мышцы; пластика (сближение) верхней и наружной прямых мышц для профилактики вывиха заднего полюса глазного яблока между верхней и наружной мышцами. На рис. 6 представлен пример пациентки с СТГ и результат хирургического лечения: правильное положение глаз в первичном положении взора; восстановлена подвижность кнаружи; есть небольшое ограничение при отклонении глаза к носу.
Рис.6
Паралитическое косоглазие. Клинические проявления: поражение глазодвигательных мышц в результате травмы и неврологических заболеваний различного генеза; косоглазие с ограничением подвижности глаза; мучительная диплопия; несоответствие первичного угла косоглазия при проведении фиксационного теста. Основные этапы операции: формирование трансплантата из латеральной части нижней прямой мышцы; формирование трансплантата из латеральной части верхней прямой мышцы; фиксация сформированных трансплантатов в зоне прикрепления наружной прямой мышцы. В результате у пациентки полностью восстановлено правильное положение глаза и частично восстановлено движение кнаружи; существенно уменьшена величина диплопии.
Синдром ишемии переднего сегмента глаза после операций на прямых глазодвигательных мышцах. Это осложнение возникает при сочетании предрасполагающих факторов и большого объема операций на глазодвигательных мышцах. Анатомические предпосылки: основной источник кровоснабжения переднего сегмента глаза — располагающиеся в прямых мышцах передние цилиарные артерии (по 2 — в верхней, нижней и медиальной; 1 — в латеральной); частота 0,01-0,03%; предрасполагающие факторы: возраст пациента, операции на глазодвигательных мышцах в анамнезе, сопутствующие системные заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, атеросклеротические изменения сосудов); провоцирующий фактор — пересечение передних цилиарных артерий в процессе операции; потенциальные клинические проявления: ослабление зрачковой реакции, эктопия зрачка, ирит, кератопатия, гипотония. Профилактика: при наличии предрасполагающих факторов — этапное лечение (уменьшение одномоментного объема хирургического вмешательства).
Заключение. Алгоритм диагностики и выбора метода хирургического лечения зависит от формы косоглазия; при несодружественном косоглазии особое внимание следует обращать на данные анамнеза, неврологического и эндокринологического обследования, а в комплексном офтальмологическом обследовании — на результаты лучевых методов диагностики. К особенностям хирургического лечения несодружественного косоглазия следует отнести необходимость комбинации традиционных операций на глазодвигательных мышцах с элементами миопластики, а также потенциальную необходимость этапного лечения. Одномоментное хирургическое вмешательство на нескольких прямых глазодвигательных мышцах при наличии предрасполагающих факторов может стать причиной развития синдрома «ишемии переднего сегмента глаза».
