Вопрос
Вопрос к М.М. Ситка. В Вашем докладе по исследованиям и по группам было указано, допустим, 75 детей — 75 глаз. Значит ли это, что линзы ставились на один глаз?
М.М. Ситка
Спасибо за вопрос. Линзы ставились на оба глаза. В исследовании мы выбирали случайным образом один глаз у одного человека.
Вопрос
Спасибо большое докладчикам. У меня вопрос к первому докладчику. Скажите, пожалуйста, каков возраст пациентов, которым требуется прекращение лечения амблиопии?
А.В. Апаев
Вопрос по поводу сроков лечения амблиопии достаточно дискутабельный. По мнению ряда авторов, возраст влияния на остроту зрения варьирует от 5 до 11 лет. В практике что-то принципиально изменить с остротой зрения можно до 6 лет, хотя я являюсь сторонником точки зрения, что на амблиопию можно влиять и в более старшем возрасте. На мой взгляд, все дети должны проходить плеоптические мероприятия. Сейчас я говорю о более старшей возрастной группе — подростки и даже взрослые люди, которые, к примеру, не используют очковую коррекцию при средних и высоких степенях гиперметропии на фоне неочевидного благополучия, но могут иметь астенопические жалобы, и при этом может наблюдаться амблиопия слабой степени. То есть назначение очковой коррекции взрослым людям вполне оправдано.
Вопрос
Второй вопрос: как Вы оцениваете опыт наших зарубежных коллег в лечении детей с амблиопией новыми играми на ай-паде вместо окклюзии?
А.В. Апаев
Если мы говорим о дисбинокулярной амблиопии, неприменение окклюзии не оправдано. То есть в случае с косоглазием окклюзия обязательна. В других случаях возможна отмена окклюзии и использование гаджетов в домашних условиях с лечебной целью. Однако каждый случай амблиопии должен рассматриваться индивидуально.
Вопрос
Впервые за несколько лет я услышала о том, что так широко и массово определяется зрительная фиксация, пусть даже с использованием микропериметра. Каким образом производится исправление неправильной зрительной фиксации в вашей клинике, если оно производится?
А.В. Апаев
В своем докладе я хотел отметить значение неправильной фиксации, потому что при неправильной фиксации острота зрения составляет 1 строчку и ниже, поэтому первоочередными задачами, направленными на исправление фиксации, является повышение остроты зрения. Конечно, это, прежде всего, окклюзия лучше видящего глаза. Также можно использовать монобиноскоп, прибор «Амблиотер».
Вопрос
В Вашем докладе также прозвучала возможность медикаментозного лечения амблиопии. Что Вы имели в виду?
А.А. Апаев
Как правило, на практике мы не применяем медикаментозные методы. Я сторонник мнения, что адекватные очки с максимальной коррекцией, адекватная окклюзия, комплексное аппаратное лечение могут привести к хорошим результатам.
Вопрос
Мой вопрос касается лечения амблиопии. Лечение амблиопии при нистагме. В докладе Вы указали, что достигаете максимальной конвергенции на синоптофоре, но как, мне непонятно. И как вы контролируете бифовеальное слияние? При какой фиксации вы проводите лечение на синоптофоре?
А.В. Апаев
При значительном уменьшении амплитуды нистагма мы производим засвет. Контроль бифовеального слияния проводится со слов пациента. Лечение на синоптофоре проводится при правильной центральной фиксации.
Вопрос
Сергей Эдуардович, Вы задали вопрос М.М. Ситка, не имеет ли смысл отменять ОК-линзы при сравнении эффекта стабилизации прогрессирования миопии, т.к. уменьшение толщины роговицы может влиять на выводы. Могу ли я сделать небольшое дополнение? Дело в том, что толщина роговицы при применении ОК-линз меняется всего на 20-30 мкм, что соответствует 0,02-0,03 мм, и эти изменения, произошедшие в момент старта ОК-терапии, остаются неизменными в процессе ношения линз.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Я имел в виду не толщину роговицы, а ее уплощение.
Вопрос
Изменение происходит в течение первого месяца ношения линз, а дальше человек их использует в течение 5 лет, и нет смысла делать поправку при таком длительном сроке их применения.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Но меня интересует вопрос, когда ОК-линзы отменяются, все меняется? На мой взгляд, помимо имеющихся, необходимо иметь данные, которые будут актуальны через какое-то время после отмены ОК-линз и возвращения роговицы в естественные физиологические границы. Мой вопрос к Вам: какое время человек может пользоваться ОК-линзами? Мы считаем, что этот метод положителен и дает определенный эффект.
Ответ
У меня есть пациенты, которые носят ОК-линзы 12-13 лет. На старте ОК-терапии мы с пациентом оговариваем, что если мы начинаем терапию, то обязаны продолжать ее до совершеннолетия, если хотим получить стабильный результат.
Академик РАН С.Э. Аветисов
В моем вопросе нет никакого подвоха. Просто мы должны понимать, что если мы считаем, что метод эффективен, мы должны полностью проинформировать пациента о том, что метод эффективен, но применяться он должен так-то и так-то. Мне кажется, что в начале процесса необходимо измерить ВГД и дать эту информацию пациенту. Потому что изменение биомеханических показателей, изменение формы роговицы в перспективе может повлиять на показатели тонометрии. И с такими проблемами мы сейчас сталкиваемся: после радиальной кератотомии, после ЛАСИКа — в меньшей степени, т.е. нужно исключить влияние этих вмешательств на показатели тонометрии в перспективе.
В конце концов возникнет необходимость написать новый учебник глазных болезней у пациентов, которые перенесли кераторефракционные операции. То возникает проблема с давлением, то с хирургией, то с расчетом ИОЛ. С учетом опыта решения этих проблем необходимо смотреть вперед и прогнозировать какие-то вещи, чтобы в будущем не столкнуться со сложностями.
Профессор Е.П. Тарутта
Сергей Эдуардович, я хочу Вам возразить. Дело в том, что сравнение с передней радиальной кератотомией совершенно не корректно. При кератотомии речь шла о прогибе всей роговицы. При ОК-коррекции совершенно четко доказано, что изменяется радиус кривизны только передней поверхности роговицы за счет изменения эпителия. Задняя поверхность не меняется, нет прогиба роговицы. Это доказано, мы это делали на Шаймпфлюг анализаторе.
Этот метод я сравниваю с Вашей давно предложенной операцией кератоэпителиомилеза. Именно такая биолинза образуется из эпителия на передней поверхности.
А в случае ОК-терапии прогиба нет, и на длину ПЗО ОК-линзы влияют постольку, поскольку они уменьшают толщину эпителия. Последняя конструкция линз изменяет толщину эпителия на 12 мкм. В отношении отмены. Я удивилась, что Петр Гарриевич [Нагорский] Вас не поддержал. Дело в том, что все его пациенты на летний период снимали линзы. Я — против.
Мы снимаем линзы на 1-1,5 месяца перед операцией до стабилизации рефракции. Что получается? На фоне ношения ОК-линз увеличивается поперечный размер глаза, когда линзу снимаем, может измениться длина ПЗО и уменьшиться поперечный диаметр. Поэтому отсутствие в течение 1,5 месяцев наведенного периферического дефокуса может оказать влияние на изменение формы глаза, возможно, за счет толщины хориоидеи.
Это — минимальные изменения, но это — тоже нежелательно.
Что касается возраста. Для меня, например, ортокератология — метод лечения прогрессирующей миопии у детей и подростков. Однако я знаю взрослых пациентов. Доктор, занимающийся ортокератологией, носит эти линзы. Однако, на мой взгляд, этот метод целесообразно использовать до 18-19 лет, пока не сможем применить рефракционную хирургию.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Согласен. Если ОК-терапию рассматривать как метод лечения прогрессирующей близорукости, но не как метод коррекции. Как метод коррекции метод не имеет никаких преимуществ перед обычными контактными линзами.
Профессор Е.П. Тарутта
Абсолютно согласна.
А.В. Короленко (Иркутск)
У меня вопрос к первому докладчику по классификации амблиопии. В официальную классификацию, хочу это подчеркнуть, Вы добавили амблиопию смешанную и нистагмическую. Такую классификацию теперь следует рассматривать как официальную? Где это прописано?
А.В. Апаев
Как известно, официальная классификация от 1963 года включает 5 пунктов. Позже была добавлена смешанная форма амблиопии, об этом, по-моему, есть публикация Э.С. Аветисова от 1970 года.
А.В. Короленко
У Эдуарда Сергеевича Аветисова этого нет, как нет и смешанного типа. Где можно найти информацию? Если Вы пишите об этом в диссертации, это — одно, если они включены в клинические рекомендации — это совсем другое. Но Ваш ответ понятен. Еще вопрос — «плотность фиксации» — это Ваш термин, что это?
А.В. Апаев
«Плотность фиксации» — термин, используемый в инструкции к прибору.
А.В. Короленко
Использовали ли вы в качестве дополнительных методов исследования ОКТ? ОКТ дает возможность отличить амблиопию, например, от дисплазии.
А.В. Апаев
Целенаправленно мы не отправляем пациентов на ОКТ.
Вопрос
У меня вопрос к М.М. Ситка. Огромная благодарность за подробный, обстоятельный доклад.
В результатах меня заинтересовала следующая позиция. Вы указали на то, что мягкие контактные линзы вызывают синдром «сухого глаза» в большем проценте случаев, чем ОК-линзы. Это несколько противоречит данным профессора В.В. Бржеского, который недавно докладывал о том, что жесткие контактные линзы вызывают больший процент ССГ, чем МКЛ, что мне вполне понятно. Ваши данные прямо противоположны. Как Вы можете это объяснить?
М.М. Ситка
Мы объясняем больший процент ССГ при ношении МКЛ, чем при ношении ОК-линз тем, что МКЛ находится на роговице в течение всего дня. Показатели снимались днем, после снятия КЛ регистрировалась слезопродукция и время разрыва слезной пленки. ОК-линза используется ночью при закрытых веках. Днем ребенок ОК-линзы не носил, поэтому влияние жесткой линзы исключалось в течение всего дня — слезная пленка не разделялась на предлинзовую, подлинзовую; не наблюдалось большей испаряемости предлинзовой слезной пленки, как это происходит при ношении МКЛ.
Вопрос
То есть можно сказать, что ОК-линзы менее агрессивные к передней поверхности глаза, и в том числе к слезной пленке, чем МКЛ?
М.М. Ситка
По результатам наших исследований, по сравнению с МКЛ при длительном ношении воздействие было несколько меньшим. Если сравнивать данные лазерной сканирующей конфокальной микроскопии, то мы видим воздействие ОК-линзы на роговицу.
Вопрос
Еще один вопрос по поводу изменений нервных сплетений на фоне ношения ОК-линз. Насколько эти изменения необратимы?
М.М. Ситка
К сожалению, исследования на эту тему нами не проводились из-за отсутствия достаточного объема данных. Однако по результатам исследований зарубежных авторов, роговица приходит к первоначальному состоянию примерно через 3 месяца после прекращения использования ОК-линз. Таким образом, ношение ОК-линз не сказывается на нейротрофике роговицы.
П.Н. Эрастов (Магадан)
У меня вопрос к доктору Апаеву. Вы говорили о лечении амблиопии у детей старшего возраста и не коснулись малышей, особенно с односторонней амблиопией с нецентральной фиксацией. Существует великолепный метод лечения таких детишек — оптическая пенализация для близи, когда используются возрастные дозы атропина в ведущий глаз в комбинации со специальным методом очковой коррекции. Метод позволяет вылечить не только амблиопию, но и косоглазие практически в 80-90% случаев. Однако возникает вопрос об узаконивании таких доз атропина. Почему этот вопрос не ставится перед Минздравом? Скорее этот вопрос необходимо задать Сергею Эдуардовичу.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Как мне кажется, доктор здесь не при чем. Вы озвучиваете вопрос, который даже является не офтальмологическим, а общемедицинским. Приведу пример дексаметазона, который мы применяем парабульбарно, хотя в инструкции о таком применении речь не идет, но мы делаем. Понятно, что иногда нам приходится ради благой цели нарушать. Главное, чтобы это не стало системой и чтобы такое применение препарата было обосновано с лечебной и тактической точки зрения. То, о чем Вы говорите, наверное, можно применять, учитывая возможные побочные действия атропина. Но когда мы, например, говорим о прогрессировании близорукости, то есть о системных вопросах, здесь совершенно иная ситуация и возможны серьезные проблемы. Помните, какая ситуация возникла с известными антиангиогенными препаратами.
Профессор Е.П. Тарутта
Ваши предложения Вы можете отправить на сайт Ассоциации врачей-офтальмологов России.
А.И. Деревянченко (Волгоград)
Мой вопрос к доктору Ситка.
В докладе Вы говорили о мягких контактных линзах с периферическим дефокусом. Срок наблюдений составил 2 года. Считается, что механизм действия этих линз схож с действием ОК-линз. В Вашем докладе прозвучала существенная разница между двумя этими методами в достижении цели. Как Вы это можете объяснить? Почему ортолинзы оказались лучше?
М.М. Ситка
МКЛ с периферическим дефокусом появились в России сравнительно недавно, поэтому изучены недостаточно хорошо. Общее между двумя видами линз в том, что они влияют на периферический дефокус. Может быть в действии ОК-линз есть еще какой-нибудь механизм, который не изучен нами до конца? То есть пока не могу с уверенностью сказать.
А.И. Деревянченко
Второй вопрос — в своем докладе Вы проанализировали оптические аберрации, которые формируются при том или ином методе коррекции. Если я правильно понял, вы не сравнивали оптические аберрации очковых линз, вы сравнивали только контактные линзы с ортокератологическими. Что вы хотели этим показать?
М.М. Ситка
Проводя исследования аберраций глаза, мы хотели в первую очередь выявить аберрации высшего порядка. Сферические аберрации увеличились в 13 раз, и одним из механизмов торможения близорукости, по данным зарубежных авторов, является появление положительной сферической аберрации. В МКЛ мы наблюдали уменьшение сферических аберраций.
Профессор В.В. Страхов (Ярославль)
Мне кажется, немного загрустил докладчик Журавлев — никто к нему не обращается. Хотел бы спросить Вас, Вы, изучая эту проблему, собираетесь закапывать слабоконцентрированный атропин? Хотели бы Вы заниматься атропинизацией прогрессирующей близорукости слабым раствором атропина?
А.С. Журавлев
С точки зрения исследования — безусловно.
Профессор В.В. Страхов
То есть это — предтеча Вашей научной работы?
А.С. Журавлев
Очень надеюсь, что да.
Профессор В.В. Страхов
В этом случае я Вас поддержу. У нас есть некоторый опыт использования атропина. И этот опыт на самом деле положительный. На Западе, на мой взгляд, использование атропина — своего рода увлечение, однако не без доли истины. Я знаю, что у Е.П. Тарутты есть положительный опыт. Мы обсуждаем этот вопрос на рефракционной секции. Вы правы, нет окончательного понимания механизма работы атропина. Но мне также импонирует то, что эта тема затрагивает и дофамин, т.к. его действие направлено на торможение близорукости и при дефокусах. «Путешествие» дофамина сквозь толщу сетчатки и через хориоидею в склеру и через металлопротеиназы участие в синтезе коллагена — все более-менее понимают. И путь этот не химический, это путь оптический. Атропин дает тот же самый эффект, только химическим путем. В результате антагонизма с ацетилхолином, который блокирует выработку дофамина, дофамин высвобождается в бóльшем количестве. В чем тогда разница? Если бóльшее количество дофамина будет «путешествовать» куда надо, почему он не сможет принимать участие в биохимическом механизме остановки прогрессирования миопии? Если Вы планируете заниматься этой темой, будет интересно. Мне очень понравился доклад М.М. Ситка своей широтой и честностью, что является показателем очень хорошей научной работы. Я желаю Вам того же.
Вопрос из Южно-Сахалинска
У меня вопрос практически ко всем докладчикам. На данный момент основным критерием стабилизации близорукости считается стабильность ПЗО. В последнем докладе мы услышали, что наиболее эффективным способом измерения ПЗО является бесконтактный метод исследования. Однако этот способ недоступен большинству клиник из-за дороговизны прибора. Когда мы говорим о достоверности прогрессирования или стабилизации ПЗО, и вы измеряете биометрию аппланационным, т.е. контактным методом, при котором аппарат проводит 10 измерений, и, учитывая, что дети эмоциональны, лабильные, показатели часто достаточно сильно варьируют. Какие показатели вы берете: средний, максимальный, минимальный для оценки прогрессии?
Академик РАН С.Э. Аветисов
Договоримся сразу: никто не отменяет ультразвуковую биометрию, но если речь идет о серьезном научном исследовании, считается, что более объективным считается метод бесконтактной когерентной биометрии. Что касается вопроса, какой показатель использовать, максимальный или минимальный, то, наверное, максимальный. Потому что если есть минимальный и максимальный, можно предположить, что минимальный показатель обусловлен тем, что в этот момент немного надавили.
Вопрос из Южно-Сахалинска
Спасибо! Тогда у меня продолжение вопроса: нельзя ли считать возможное отсутствие прогрессирование близорукости следствием оверкоррекции. Если в линзах человек продолжает видеть так же, как он видел год, два, три года назад, может ли это считаться признаком стабилизации близорукости, если параметры линзы не менялись? Если человек носит линзу заданной рефракции год, два, три и имеет 100% визус, можно ли это достоверно считать стабилизацией близорукости?
Академик РАН С.Э. Аветисов
Сложный вопрос. На сегодняшний день существуют два основных критерия оценки прогрессирования близорукости — клинический по рефракции и биометрический по размерам ПЗО. В данном случае Е.П. Тарутта дала понять, что изменения, происходящие на фоне ОК-линз в плане влияния на ПЗО, ничтожны. То есть можно, не отменяя линзы, не делая перерыва, взять за образец, за критерий размеры ПЗО. Если говорить о рефракции, я с Вами согласен, что следует на какой-то момент отменить линзы, чтобы получить представление об истинной клинической рефракции, т.к. в условиях ношения мы получаем значения корригированной рефракции.
Профессор А.В. Мягков
Вопрос, насколько я понял, заключался в следующем: можно ли оценивать в линзах, привычных для пациента, остроту зрения? Если острота зрения 1,0, то все хорошо, так Вы считаете? На мой взгляд, делать так нельзя, т.к. острота зрения в данном случае — фактор субъективный. Кроме того, сложно оценить, насколько четко пациент видит «единицу». Мы в своей практике делаем так: если пациент носит регулярную линзу, рефракцию этой линзы мы оцениваем с помощью рефкератометра. Да, мы усаживаем пациента в линзах за рефрактометр и смотрим дельту, которая образуется. Если дельта в линзах постоянна — сегодня -0,25, через год — -0,25, через три года — -0,25, то все стабильно и хорошо. Но все-таки опираться на качество остроты зрения, мне кажется, не совсем правильно.
Комментарий
В школах и детских садах, когда мы проверяем детей на близорукость, т.е. проводим скрининг, мы ориентируемся только на остроту зрения. Если ребенок прочитал 10-ю строчку, он здоров…
Профессор А.В. Мягков
Я с Вами уже не согласен: если ребенок прочитал 10-ю строчку, он — не здоров. У него может быть скрытая гиперметропия, и надо проверять у него рефракцию. Острота зрения — все же не совсем правильный подход для оценки качества зрения, тем более у детей.
Вопрос
В первом докладе прозвучали такие серьезные параметры, как амплитуда смещения, среднее смещение, средняя скорость смещения; разобраны различные виды амблиопии с разными параметрами. Хочу спросить, существует ли прогностическая разница между этими параметрами и будет ли это как-то влиять на лечение амблиопии? Второе, существует ли разница в назначении лечения? Будет ли отличаться лечение, предположим, от разницы в скорости смещения или вы назначите оптимальную коррекцию и окклюзию?
А.В. Апаев
Вы взяли самый непоказательный параметр — скорость смешения точки фиксации. Здесь можно было бы говорить скорее о плотности фиксации. Тем не менее, конечно, данный метод позволяет вносить коррективы в дальнейшее ведение пациента. Основная задача данного метода исследования — определение области фиксации, для определения, правильная ли фиксация у пациента. Мы знаем, насколько меняется тактика ведения пациента с правильной или неправильной фиксацией…
Г.В. Андриенко
У нас, ортокератологов, существует правило Брунгардта: после того, как пациент год пользовался ОК-линзами, перед подбором новой пары, мы проверяем рефракцию пациента в текущих линзах. Когда мы подбираем линзы пациенту, они должны быть plano или +0,25. Мы это фиксируем в карте и через год, надев опять жесткую ортолинзу, проверяем рефракцию в линзе. Если рефракция изменилась, мы констатируем и изменение рефракции. Это правило позволяет нам избежать отмены линз на 3 года.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Абсолютно нет возражений.
Вопрос
Вопрос к доктору Ситка. Была ли рандомизация или деление детей в группах по степени активности на улице? Понятно, что дети, пользующиеся ортолинзами, занимаются спортом, более активны, чем дети, носящие очки, которые больше времени проводят за книгами или компьютером.
М.М. Ситка
Такого деления у нас не было. Учитывая, что все дети были учащимися гимназии, зрительная нагрузка у всех была одинаковой.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Хочу поблагодарить докладчиков. Доктор Апаев отбивался как мог. Докладчик Журавлев — еще даже не доктор, он студент и большой молодец, хочет стать офтальмологом. Доктора Ситка я предупреждал о том, что такая хорошая работа предполагает большое количество вопросов.
Большое спасибо и передаю слово доктору Мягкову.
