Блок 1. Дезадаптация к аметропиям: избранные вопросы диагностики и коррекции
Модератор: академик РАН С.Э. Аветисов
А.В. Апаев
«Современные методы диагностики и лечения амблиопии»
А.В. Апаев
Под амблиопией принято понимать возникающее обычно в раннем возрасте одностороннее или реже двустороннее понижение максимально корригированной остроты зрения в отсутствие видимой органической патологии глаза. Амблиопию можно характеризовать как заболевание зрительной системы, связанное с нарушением процесса ее постнатального развития, характеризующееся односторонней или двусторонней зрительной недостаточностью, степень которой не соответствует пропорции видимой структурной аномалии органа зрения. Амблиопия является следствием адаптации зрительной системы к аномальному сенсорному опыту в детстве.
Амблиопия является наиболее частой причиной монокулярного слабовидения и встречается у 3-5% населения мира. В структуре детской глазной патологии многие офтальмологи ставят амблиопию у дошкольников на первое место, а у школьников — на второе после миопии.
В клинике мы используем классификацию амблиопии, разработанную Э.С. Аветисовым в 1963 г., которая подразделяется на рефракционную, дисбинокулярную, анизометропическую, обскурационную, истерическую. Позже мы добавили смешанную и нистагмическую.
По степени тяжести амблиопия делится на амблиопию слабой степени — острота зрения с коррекцией 0,8-0,4; амблиопию средней степени — острота зрения с коррекцией 0,3-0,2; амблиопия высокой степени — острота зрения с коррекцией 0,1-0,05; амблиопия очень высокой степени — острота зрения с коррекцией 0,04 и ниже.
По состоянию зрительной фиксации амблиопия может быть:
1) с правильной (центральной) фиксацией;
2) амблиопия с неправильной фиксацией, в том числе:
а) с перемежающейся фиксацией;
б) с устойчивой нецентральной фиксацией;
в) с неустойчивой нецентральной фиксацией;
3) амблиопия с отсутствием зрительной фиксации.
По локализации фиксации различают фовеальную, макулярную, парамакулярную, периферическую, парафовеальную.
Клиническое обследование больного с амблиопией включает сбор анамнеза, определение рефракции, определение остроты зрения с коррекцией и без, исследование оптических сред и глазного дна, определение фиксации, исследование бинокулярных функций, ЭФИ, дополнительные методы.
Основным методом, на основании которого ставится диагноз «амблиопия», является визометрия.
К субъективному методу относятся таблицы для определения остроты зрения. К объективным — относятся метод оптокинетического нистагма: для исследования используются тест-объекты с периодической структурой (решетка, шахматное поле); исследование зрительных вызванных потенциалов; метод форсированного избирательного зрения (тест «предпочтительного» взора).
При амблиопии, помимо остроты зрения, страдает пространственная контрастная чувствительность. Измерение порогов контрастной чувствительности можно осуществить с помощью компьютерной программы «Зебра».
Определение характера зрительной фиксации можно осуществить с помощью прямого офтальмоскопа или на приборе «Монобиноскоп» (рис. 1).
Рис.1
В последнее время становится все более популярным метод определения фиксации на микропериметре NIDEK MP-1. Данный метод позволяет не только оценить локализацию фиксации относительно фовеа, но и записать изменения во времени положения точки фиксации пациента и отобразить это на стабильном изображении сетчатки (рис. 2), полученном в начале исследования с помощью инфракрасной камеры. Иными словами, определить участок фиксации и оценить его стабильность во времени. Исследование позволяет объективно оценить также такие параметры фиксации, как плотность, амплитуду, среднее смещение и скорость колебательных движений глаза.
Рис.2
На рис. 3 представлен пример нецентральной (макулярной) фиксации пациента с косоглазием.
Обратите внимание на облако фиксации, т.е. относительно фовеа, где острота зрения 0,04, область фиксации смещена правее относительно фовеа. По нашим наблюдениям, нецентральная фиксация в подавляющем большинстве случаев встречается у пациентов с остротой зрения от 0,1 и ниже. Острота зрения выше, как правило, соответствует центральной фиксации, однако с некоторыми оговорками.
Рис.3
Нами была проведена сравнительная оценка параметров фиксации у детей с амблиопией разных видов: дисбинокулярной, рефракционной, анизометропической, нистагмической. Было обследовано 108 пациентов с различной степенью и видом амблиопии, разделенные на соответствующие группы.
В ходе исследования были получены следующие параметры: плотность фиксации в пределах 2 и 4 градусов; амплитуда смещения точки фиксации по горизонтали и вертикали; усредненное значение смещения точки фиксации и средняя скорость смещения. На основании такого параметра, как плотность фиксации в пределах 2 и 4 градусов, прибор в автоматическом режиме показывает, является ли фиксация стабильной или нестабильной; микропериметрия позволяет количественно определить плотность в %%. Данная таблица (рис. 4) показывает четкую связь остроты зрения и плотности фиксации. При всех видах амблиопии плотность фиксации в зоне 2 и 4 градусов была тем выше, чем выше острота зрения.
Рис.4
Обращает на себя внимание тот факт, что 100% плотность фиксации была получена только при миопии в зоне 4 градусов. Это были глаза с высокой врожденной близорукостью, корригированной остротой зрения — 9-10 строчек.
В остальных нозологических группах даже при высокой остроте зрения плотность фиксации не достигала 100%.
Особенно низким даже в группе «норма» этот показатель был при нистагме: 57,5% — в 2 градусах от точки фиксации и 78,5% — в 4-градусной зоне. На наш взгляд, это свидетельствует о зрительной перцепции и о значительной роли когнитивной составляющей при проверке остроты зрения.
В целом по нозологическим группам самая низкая плотность фиксации при всех степенях амблиопии определялась при нистагме; далее следовала дисбинокулярная амблиопия высокой степени, плотность фиксации составляла 41% и 65% в 2 и 4 градусах, что достоверно выше этого показателя при нистагме, но ниже плотности при рефракционной амблио-пии вследствие гиперметропии и относительной рефракционной амблиопии при высокой врожденной близорукости.
Следует отметить, что плотность фиксации в группах рефракционной амблиопии достоверно различалась только при амблиопии средней степени. Она была достоверно ниже при гиперметропии, чем при миопии. В остальных случаях показатели плотности фиксации при рефракционной амблиопии вследствие гиперметропии и врожденной миопии не различались.
На рис. 5 представлены все исследованные нами нозологические группы (вверху слева — нистагмическая амблиопия, вверху справа — амблиопия при косоглазии, внизу слева — при врожденной миопии, внизу справа — амблиопия при гиперметропии). Для удобства были выбраны левые глаза. На всех четырех слайдах острота зрения соответствует 0,3. Обратите внимание, насколько различны показатели. Даже визуально можно определить характер фиксации, при этом центр фиксации при остроте зрения 0,3 находится в центральной ямке сетчатки.
Рис.5
Следующим параметром, представляющим интерес, является амплитуда смещения точки фиксации по горизонтали и вертикали, измеряемая в градусах относительно точки фиксации. Из таблицы, представленной на рис. 6, видно, что наибольшее смещение было получено в группе с нистагмом, в среднем 12° по горизонтали и 5° по вертикали. Меньшая амплитуда смещения отмечалась в группе с дисбинокулярной амблиопией — 6° по оси Х и 4,5° по оси Y. Разница амплитуды смещения точки фиксации по горизонтали между группами нистагма и другими группами высоко достоверна. По вертикали средние значения достоверно не различались.
Рис.6
В группах с рефракционной амблиопией были получены примерно одинаковые результаты с наименьшими значениями среди всех групп.
Следует обратить внимание на распределение результатов внутри групп в зависимости от остроты зрения. Амплитуда смещения по горизонтали в группе с нистагмом плавно снижается от 14° при высокой амблиопии до 9° — при слабой. Также меняется амплитуда по вертикали. Та же тенденция прослеживается и в остальных группах. При дисбинокулярной амблиопии амплитуда снижается от 8° до 5° по горизонтали и от 6° до 3,5° по вертикали.
При относительной амблиопии вследствие врожденной близорукости динамика показателей составила от 7° до 4° по горизонтали и от 4° до 2,5° по вертикали.
Заслуживает внимание сравнение показателей амплитуды смещения в группах «норма». Так же как в случаях с плотностью фиксации при нистагме в глазах без амблиопии с остротой зрения 0,92, амплитуда смещения по горизонтали в 4,5 раза превышает аналогичный показатель при дисбинокулярной амблиопии и практически в 8 раз показатель в гиперметропических и миопических глазах без амблиопии. Последний соответствует норме и составляет 1,5° в третьей группе и 1,4° в четвертой группе. Это свидетельствует о резком нарушении фиксации при нистагме даже в случаях достигнутой на фоне лечения высокой остроты зрения.
Очевидно, что исследование параметров нистагма с помощью микропериметра МР-1 является гораздо более чувствительным и прецизионным исследованием по сравнению с визометрией.
Следующий параметр — среднее смещение точки фиксации — не оказался столь патогномоничным, хотя также выявил наибольшие изменения в первой группе. Его величина по горизонтали в 2 раза превысила те же значения во второй группе и почти в 3 раза — в третьей и четвертой группах.
Сравнение средней скорости смещения также резко выделяет группу нистагма. Величина этого показателя составила в среднем 17° в сек. и не коррелировала с остротой зрения. При рефракционной амблиопии средняя скорость смещения в амблиопичных глазах была в 2-2,5 раза выше, чем в контрольных, однако, ввиду большого разброса индивидуальных значений, эти значения также оказались статистически недостоверны.
Таким образом, проведено объективное сравнительное исследование объективных параметров зрительной фиксации при различных видах и степенях амблиопии с помощью микропериметра NIDEK MP-1. Снижение плотности фиксации, повышение амплитуды и среднего смещения точки фиксации при всех видах амблиопии коррелирует со снижением остроты зрения; средняя скорость смещения не обнаружила четкой зависимости от остроты зрения. Наиболее выраженное нарушение всех параметров фиксации, включая среднюю скорость смещения точки фиксации, отмечено при нистагме. Далее по степени нарушения следует дисбинокулярная амблиопия. При нистагме с остротой зрения более 9 строчек все параметры фиксации резко нарушены по сравнению с группой без амблиопии при других нозологиях. Плотность фиксации снижена в 2 раза, амплитуда точки фиксации повышена в 4,5 раза, среднее смещение повышено в 7 раз, скорость смещения — практически в 10 раз.
Исследование параметров фиксации с помощью микропериметрии является прецизионным методом диагностики амблиопии и глазодвигательных нарушений.
Следующим этапом диагностики амблиопии является исследование бинокулярного зрения в условиях цветовой гаплоскопии, с помощью прибора Цветотест ЦТ-1 (рис. 7), в условиях растровой гаплоскопии (тест Баголини), метода Чермака и синоптофора.
Рис.7
В диагностике амблиопии используются такие электрофизиологические исследования, как зрительно-вызванные потенциалы, паттерн-ЭРГ, мультифокальный ЭРГ и т.д.
К дополнительным методам исследования можно отнести МРТ головного мозга, функциональная МРТ. Метод ФМРТ основан на BOLD-контрасте, зависящем от степени насыщения крови кислородом, и позволяет визуализировать активацию различных структур головного мозга в ответ на действие разнообразных, в том числе зрительных раздражителей. К дополнительным методам исследования также относится ОКТ сетчатки глаза.
Плеоптика — система методов, направленных на лечение амблиопии. Включает очковую коррекцию, зрительные тренировки, окклюзию (прямую, обратную), пенализацию, методы световой стимуляции, лазерные спеклы, методы электро- и магнитостимуляции, компьютерные программы, медикаментозные методы.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Спасибо. У меня к Вам два вопроса. В определении амблиопии прозвучало, что это — заболевание, возникающее обычно в раннем возрасте. Что значит «обычно»? Второй вопрос — «в отсутствие видимой патологии глаза». Это действительно так? По второму вопросу я сразу дам пояснение. Например, если возникает амблиопия в результате врожденной катаракты. Здесь может быть обскурационный компонент или рефракционный. Но ведь речь идет о тяжелой органической патологии.
А.В. Апаев
Совершенно верно, но формирование адекватных зрительных функций происходит постепенно. Существует критический период развития остроты зрения (внутриутробный) и сенситивный период, т.е. постнатальный период развития ребенка. В этот период не возникают органические проблемы, которые могут нарушить передачу импульсов. Если решить проблему прохождения светового луча, доставки зрительных стимулов до коры головного мозга, с большой долей вероятности в этот период можно повысить остроту зрения. В этом случае речь идет об относительной обскурационной амблиопии.
Академик РАН С.Э. Аветисов
Вы в принципе подтверждаете то, что я хотел сказать, т.е. существует определенный период формирования, и если в этот период оказать адекватное воздействие при помощи каких-то лечебных мероприятий, прогноз будет благоприятным. Но я задаю этот вопрос вот почему. Формулировка «в отсутствие видимой органической патологии глаза» и тот факт, что амблиопия, как правило, формируется в определенный период, так называемый «сенсорный» или «сенситивный», приводят к тому, что в ряде случаев во взрослой офтальмологической практике врачи, не видя причины органического снижения зрения, ставят диагноз «амблиопия». Это абсолютно некорректно. Это — маленькая лазейка, позволяющая недообследованному больному ставить диагноз «амблиопия». Я твердо убежден, что амблиопия может возникнуть только в детском возрасте, и если в детском возрасте этот диагноз не поставлен, то вы его можете поставить только по анамнезу. Таким образом давайте уточним, что в раннем детском возрасте ставится диагноз «амблиопия».
