Москва, отель «Балчуг Кемпински»
23 мая 2018 года при содействии компании «Алкон» состоялся Национальный круглый стол на тему «Офтальмохирургия: актуальные вопросы и перспективы развития».
Модератор: В.В. Омельяновский, генеральный директор ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава РФ.
В обсуждении вынесенных на повестку дня вопросов приняли участие А.М. Чухраёв, генеральный директор ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», доктор медицинских наук, профессор; В.Н. Трубилин, руководитель Центра офтальмологии ФМБА России, доктор медицинских наук, профессор; Н.П. Соболев, главный врач ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», кандидат медицинских наук; Л.П. Догадова, доцент кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГБОУ ВПО «Тихоокеанский ГМУ», кандидат медицинских наук; М.Е. Коновалов, главный врач «Офтальмологического центра Коновалова», доктор медицинских наук, профессор и др.
В работе круглого стола участвовали руководители государственных и частных офтальмологических клиник Москвы, Санкт-Петербурга, Чебоксар, Махачкалы, Курска, Калуги, Краснодара.
Публикуем окончание отчета о прошедшем мероприятии. Начало читайте в «Поле зрения» № 4, 2018 г.
В.В. Омельяновский
Спасибо большое, Нурия Загитовна. Во время доклада я услышал тихий шепот: «Опять мечтатели…» Я хочу сказать следующее. Буквально на прошлой неделе председатель ФОМСа, господин Зеленский рассказывал, как он с коллегами изучал в Каролинской клинике в Стокгольме опыт Value Based Healthcare. Как вы думаете, зачем он в течение трех дней занимался этим делом? Потому что уже сегодня он внедряет эту систему в двух направлениях: инсульты и охрана здоровья беременных женщин. Как вы думаете, скоро господин Зеленский придет к катаракте?
Голоса участников
Никогда.
В.В. Омельяновский
Я тоже не знаю. Но если Зеленский учился этому у Портера год или два тому назад, а затем поехал в Каролинскую клинику и три дня с утра до вечера изучал опыт Value Based Healthcare. Наверное, мы не сразу выйдем на «pay for performance» («платить за результат»), но, возможно, завтра эти показатели станут критериями для распределения объемов. Лично мне было бы интересно посмотреть: у нас есть уважаемые частные учреждения, медицинские центры, которые прекрасно работают в рекламном поле и «завлекают» больных. Больные хотят идти туда, но они, бедные, не знают, действительно ли там хорошо или реклама работает? И когда появится независимый инструмент, который будет основан не только на мнении врачей, но и на объективных критериях, тогда мы сможем ответить на вопрос: что мы собой представляем по сравнению с Германией, с федеральными учреждениями.
Профессор А.М. Чухраёв, В.В. Омельяновский
Но, кроме того, у руководителя медицинского учреждения появляется возможность сравнить работу отделений между собой, врачей, и понять, почему одни работают лучше, другие — хуже, находясь в равных условиях, а у министра — оценить работу подведомственных лечебных учреждений. Конечно, это произойдет не сегодня, но катаракту мы «запускаем». Мы выбираем несколько центров, в том числе МНТК, которые будут работать по этому протоколу. Если есть желающие среди городских больниц, частных клиник, которые не боятся войти в этот проект, могут это сделать. В определенном смысле для этого надо иметь мужество, потому что те, кто не обозначает свои результаты, по-прежнему числятся в «хороших», а те, кто «открывается», рискуют: а вдруг у них что-то будет не так.
Это — первый проект в России, надеюсь, он будет не последним, потому что есть «заинтересанты» по язвенному колиту, по онкологии, ОКС. Здесь — много вопросов: оптимизация помощи, оптимизация тарифообразования и перенос ответственности за больного на врача, но при этом врач будет получать полный тариф.
Мы переходим к вопросу тарифа, денег. Я передаю слово Александру Владимировичу Зуеву, в нашем учреждении он отвечает за методическое обеспечение способов оплаты, который расскажет о сегодняшнем положении дел, что может сделать субъект на своем уровне и что может сделать «заинтересант» на уровне федерации.
А.В. Зуев, начальник отдела методического обеспечения способов оплаты медицинской помощи ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи».
Добрый день, уважаемые коллеги! В своем докладе я остановлюсь на вопросе финансирования, оплаты медицинской помощи по профилю «офтальмология». Коллеги, я хочу, чтобы вы понимали: вопросы — острые, вызывают дискуссии. Вопрос финансирования всегда становится самым острым. Мы обсуждаем клинические рекомендации, стандарты, они могут быть, их может не быть, при этом вы работаете, и каждый выполняет какие-то свои внутренние стандарты, свои внутренние клинические рекомендации, при этом система оплаты должна быть единообразна. Мы сталкивались с большой проблемой, связанной с тем, что изначально все субъекты разные, существовали разные тарифные системы. Проконтролировать субъекты в этой ситуации не представлялось возможным.
В результате появился проект клинико-статистических групп (КСГ), цель которого заключалась в мониторинге системы в целом по Российской Федерации, «отранжировать» медицинские организации и понять, по каким тарифам и какая помощь оказывается в тех или иных субъектах, в тех или иных объемах. Система КСГ разрабатывается с 2012 года, на сегодняшний день около 76 регионов работают по системе КСГ, используют федеральную модель; ряд крупных субъектов несколько отстают, это — Москва, Санкт-Петербург и еще несколько субъектов. Однако мы надеемся, что система в целом будет построена на основе КСГ, что позволит лучше мониторировать ситуацию, получать лучшие результаты, что приведет к улучшению всей системы здравоохранения.
Наша с вами задача — прийти к клинико-статистическим группам. К КСГ мы идем от клинических рекомендаций. То есть изначально должны быть проработаны клинические рекомендации по всем заболеваниям. Должна появиться конкретика, все должно быть систематизировано именно в клинических рекомендациях. Чтобы перейти к системе оплаты, мы используем медико-экономические стандарты под названием «медико-экономические модели». Это не те медико-экономические стандарты, которые существовали в 2006–2012 годах. Это — система переходного периода от клинических рекомендаций к клинико-статистическим группам, позволяющая более точно посчитать любую «модель» пациента: хирургическое лечение, длительность, применение имплантов и т.д. В итоге медико-экономические модели дают «укрупненную группировку», после чего мы переходим в более крупную детализацию, а именно: в клинико-статистические группы.
Самыми главными документами, которыми мы обязаны пользоваться — это «Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи». Начиная с 2013 года, Министерство здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования ежегодно (в конце или в начале года) выпускают методические рекомендации. На сегодня система находится на начальном уровне разработки, поэтому принципы тарификации регулярно меняются, появляются новые аспекты, требующие изучения. «Методические рекомендации…» должны играть роль настольной книги в каждом лечебном учреждении, территориальных фондов и региональных министерств и департаментов здравоохранения.
Все вопросы, касающиеся системы оплаты, должны решаться в рамках методических рекомендаций. Несмотря на то что эти документы имеют статус рекомендаций, существует практика, что при нарушениях правил установления тарифов Федеральный фонд указывает субъектам на эти нарушения, пишется письмо напрямую губернатору, в котором говорится о том, что данный субъект нарушил определенные установки, например, нарушил коэффициент затратоемкости, не установил определенный коэффициент уровня медицинской организации и т.д., т.е. все вопросы решаемы, необходимо только правильно их аргументировать.
Одновременно с «Методическими рекомендациями…» выходит отдельный документ — «Инструкция по группировке случаев». В 2013—2014 годах этот документ имел сугубо технический характер, в котором описывалось, каким способом необходимо группировать случай и какие критерии при этом используются. В настоящий момент документ обретает все большую силу, приближаясь к «Методическим рекомендациям...» Документ содержит разделы, вносящие разъяснения по способам кодирования и оплаты. Необходимо одновременно работать с этими двумя документами: абзацы, не отраженные в «Методических рекомендациях…», могут содержаться в «Инструкциях…»
Все документы можно получить в свободном доступе на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования в разделе «Документы, приказы ФОМС». Фонд всегда размещает актуальные версии «Инструкций…», «Методических рекомендаций…», а также расшифровки клинико-статистических групп по круглосуточному и дневному стационарам. Основной принцип КСГ — не оплата какой-то конкретной услуги или какого- то конкретного заболевания. КСГ предназначена для оплаты законченных случаев лечения в стационаре или в дневном стационаре по усредненному нормативу, это — усреднение определенных параметров.
КСГ объединяет «стационарные» случаи в клинически однородные группы и сходные по средней ресурсоемкости. То есть изначально система должна строиться таким образом, чтобы группа была однородна только по цене. В группу могут входить совершенно разные заболевания, совершенно разные услуги, но однородные по цене. Рассмотрим основные критерии по отнесению случаев к тем или иным группам. К основным параметрам относятся диагноз, хирургические операции; существуют также дополнительные классификационные критерии: возраст, сопутствующий диагноз, пол, длительность лечения в определенных группах КСГ.
В 2018 году были добавлены новые критерии: оценка состояния пациента по различным шкалам, схема лечения для химиотерапии и длительность проведения непрерывной вентиляции легких.
Общий принцип расчетов тарифов во всех субъектах РФ, использующих систему КСГ. Мы базируемся на основных коэффициентах: коэффициент затратоемкости, устанавливаемый на уровне федерации (региональные субъекты не имеют право менять этот коэффициент); региональные коэффициенты — управленческий коэффициент, коэффициент уровня оказания медицинской помощи, коэффициент сложности лечения пациента. Важной особенностью каждого региона является базовая ставка, которая рассчитывается отдельно для круглосуточного стационара и для дневного стационара. Известно, что базовые ставки в различных субъектах немного разнятся — незначительно в рамках круглосуточного стационара и довольно сильно в рамках дневного стационара.
Мы знаем об этой проблеме. Она является одной из причин того, почему не развивается дневной стационар. Причина — значительное отличие тарифов дневного стационара от тарифов круглосуточного стационара. Эта проблема носит методологический характер. Я вам покажу принцип, который мы закладываем при расчете определенных КСГ, когда тарифы круглосуточного и дневного стационара не должны отличаться.
Наоборот, предпочтение отдается дневному стационару в рамках развития более легких форм лечения.
Основная формула для расчета случаев: произведение базовой ставки, умноженное на коэффициент затратоемкости конкретной группы и умноженное на поправочный коэффициент (коэффициент дифференциации). Получаем стоимость законченного случая, по которой вы живете, которая установлена в тарифных соглашениях всех субъектов.
Применение коэффициентов в системе, которую можно использовать и которую использует каждый субъект. Изначально в основе мы имеем коэффициент затратоемкости КСГ, который уже установлен на уровне федерации, и субъект не имеет право его менять. К данному коэффициенту можно применить управленческий коэффициент: если в субъекте есть дополнительные средства или субъект может обосновать нехватку тарифа по определенной КСГ, например, в рамках дневного стационара в связи с низкой базовой ставкой, когда произведение базовой ставки на коэффициент затратоемкости дает недостижимый тариф, можно применять управленческий коэффициент, который повышает стоимость случая для конкретной КСГ.
Также можно применять коэффициенты сложности пациента, что является актуальным для офтальмологии, где часто встречаются пациенты старше 75 лет, и для этих случаев можно применять дополнительный повышающий коэффициент, который должен быть установлен в тарифном соглашении конкретного субъекта. Коэффициент уровня медицинской организации устанавливается в целом по медицинской организации или конкретно по определенному профилю.
Давайте посмотрим, каким образом мы оплачиваем медицинскую помощь на примере КСГ в рамках круглосуточного стационара и дневного стационара. В рамках круглосуточного стационара в системе ОМС существуют 8 КСГ, из которых 6 — «операции», 2 — «болезни глаза и травмы глаза». При этом для КСГ «болезни глаза и травмы глаза» котировки используются как критерий отнесения под МКБ. Для остальных шести КСГ, «операции на органе зрения», для отнесения к той или иной группе используется номенклатура «услуг», т.е. котировка А16 и далее. Коэффициенты затратоемкости, установленные на федеральном уровне для конкретных КСГ: для операций — от 0,49 до 2,33; «болезни глаза» — 0,51-0,66.
С 2017 года изменения произошли в нумерации КСГ: в 2017 использовались КСГ от 160 до 167; в 2018 — от 173 до 180. Пример: при расчете базовой ставки в 22 тыс. рублей круглосуточного стационара произведение на коэффициент затратоемкости будет получать тариф для операции уровня 1 — от 10780 рублей до уровня 6 — от 51260 рублей без учета коэффициента уровня стационара, который также применяется.
В рамках дневного стационара ситуация аналогичная: здесь 5 групп «операции на органе зрения» и 1 терапевтическая группа. Тарифы при базовой ставке в 11000 рублей находятся в пределах от 10560 руб. до 42240 руб.
Однако в большинстве субъектов базовая ставка дневного стационара 7-8 тыс. рублей, и при произведении данных коэффициентов изначально запланированные на федеральном уровне тарифы не достигаются. Это приводит к тому, что часть субъектов стремится перейти в рамки круглосуточного стационара, чтобы получить более выгодный тариф. Еще одна проблема касается дневного стационара, норматив которого сильно «нагружен» химиотерапевтическим лечением, гемодиализом, экстракорпоральным оплодотворением.
Хочу привести данные статистики 2017 года в рамках круглосуточного стационара по 73 субъектам, использующим КСГ. Нами было проанализировано порядка 21 млн записей, из которых 648 тыс. записей приходится на офтальмологический профиль, т.е. около 3%. Хочется сразу заметить, что норматив случаев по офтальмологическому профилю составляет 5,35 на 1000 застрахованных. Сразу скажу о возможности или невозможности использования сертификатов. Родовой сертификат: одни роды — один сертификат. В программе госгарантий определено: 5,35 госпитализаций на 1000 застрахованных лиц, т.е. мы выдадим 5 сертификатов 1000 жителям. Потребность в медицинской помощи будет гораздо выше. Каким образом жители будут выбирать ту или иную клинику, если на каждого приходится 0,01 сертификата? То есть таким способом мы существующий вопрос решить не сможем.
М.В. Инкарова
Какое отношение имеет стационар и день оплаты в стационаре к офтальмологии? Здесь в корне неправильно поставлен вопрос.
А.В. Зуев
Давайте пока разберем текущую систему. Мы с вами должны придумать что-то новое, мы должны четко понимать, каким образом у нас происходит котировка по всей стране.
М.В. Инкарова
Это — не «придумывать новое», оно было придумано давно в нашей стране.
А.В. Зуев
Лидер КСГ — это 164-я группа в рамках дневного стационара, 37% — уровень 5.
М.В. Инкарова
Существует ли статистика, что входит в эту группу?
А.В. Зуев
Конечно, есть. У нас есть статистика по каждой медицинской организации, включая частные медицинские организации. Мы можем сказать, какими номенклатурами, какими кодами МКБ оперирует каждая частная медицинская организация.
