А.М. Чухраёв, генеральный директор ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», доктор медицинских наук, профессор
Коллеги, поверьте, такого доклада с оттенением существующих проблем вы нигде не услышите. Методологически все правильно, это не входит в его обязанности, это входит в наши обязанности. Мы должны все выслушать и на основе научного подхода и реальных цифр (а это — реальные цифры) мы бы могли сформулировать свои предложения. Наберитесь терпения и выслушайте до конца этот прекрасный доклад.
А.В. Зуев
В 2017 году КСГ по офтальмологии подали 1260 медицинских организаций по всей стране, при этом 70 медицинских организаций делают 50% случаев. Вы должны понимать, что офтальмология довольно сильно распространена на различных уровнях: от федеральных центров до областных больниц. Хотел бы обратить ваше внимание еще на одну тонкость: в рамках круглосуточного стационара на «болезни глаза и травмы глаза» приходится 31%. То есть в 31% случаев не сделано никакой хирургической операции, это просто терапевтическое лечение.
На хирургию в рамках круглосуточного стационара приходится 69% случаев. Хочу представить более подробно внутреннюю статистику: болезни глаза, терапевтическая группа, в разрезе конкретных кодов МКБ лидерами являются коды H40.1 — первичная открытоугольная глаукома (17%) и Н35.3 — дегенерация макулы и заднего полюса (17%), далее — миопия, атрофия зрительного нерва и оставшиеся КСГ. Из всего многообразия данной группы 57% случаев описывают 7 кодов МКБ10 по конкретной КСГ 166, хотя изначально в группировщике прописано порядка 100 кодов МКБ.
Травма глаза. На «ушиб глазного яблока, ткани и глазницы» приходится 36% случаев, далее — «открытая рана», «химический ожог», «травма конъюнктивы», т.е. 55% случаев приходится на четыре кода МКБ в рамках круглосуточного стационара. Аналогичная статистика у нас имеется в разрезе каждой услуги и каждой группы в разрезе каждой медицинской организации. Группа 164 «операции на органе зрения» уровень 5 — самая популярная группа» — 39% случаев, из них — 77% представляет факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ.
Далее — интравитреальное введение лекарственных препаратов (6%), 14% — прочее. На другие коды МКБ (менее 1%) приходится 15%. В этом случае можно ввести более полную детализацию под определенные коды МКБ.
На ВМП в офтальмологии приходится две группы — 21 и 22 с тарифами 62 000 рублей и 77 000 рублей соответственно. В эти группы включены несколько видов ВМП, в которых представлены разнообразные методы лечения. Для федеральных клиник, использующих 2-й раздел, добавляются еще три группы ВМП — 27, 28, 29 с тарифами 88 108 рублей, 106 000 и 127 000 рублей. Все эти группы КСГ и ВМП лежат в основе формирования финансирования медицинской организации в рамках системы ОМС.
В 2018 году появилось важное дополнение «Особенности формирования клинико-статистических групп по профилю «офтальмология», где внесена незначительная конкретизация: «выполнение косметических процедур за счет средств ОМС не осуществляется».
Коллеги, ваш профиль довольно важен, и здесь, возможно, потребуется значительная конкретизация программы государственных гарантий. Возникают также вопросы софинансирования, которые также впоследствии требуют проработки и конкретизации. Мы должны продумать прямо сейчас, каким образом мы можем предложить человеку конкретизацию в тех или иных условиях, для тех или иных групп КСГ.
Завершить свое выступление я хочу на вопросе актуализации модели КСГ на 2019 год. Что мы вместе с вами можем сделать? Вы видите, что система довольно простая, описана с помощью простой группировки тарифов. Кто может стать заявителем предложений по актуализации модели КСГ на 2019 год? Это — главные внештатные специалисты Минздрава РФ, органы управления здравоохранением субъектов РФ, руководители медицинских организаций любой формы собственности, фонды ОМС, страховые медицинские организации, медицинские профессиональные некоммерческие организации. Все предложения по моделям мы ждем до 15 августа 2018 года.
Спасибо за внимание!
В.В. Омельяновский
Спасибо большое! Коллеги, я, наверное, не ошибусь, если скажу, что вряд ли где-то еще сможете услышать такой компетентный подход...
Александр Михайлович, Вы хотите что-то добавить?
А.М. Чухраёв
Наш институт заявил о себе не вывеской, но глубокими исследованиями, реальными, приземленными рекомендациями и планами. В одном из регионов у нас возникла неприятная ситуация, но мы встретились с руководством федерального фонда и с помощью конкретных цифр пытались доказать свою правоту. Мы получили ответ примерно следующего содержания: «Ваши предложения могут быть рассмотрены, если вы их согласуете с главным специалистом-офтальмологом Минздрава». Я думаю, что главный специалист в эти вопросы вникать не будет, но не потому что это ему не нужно.
Просто мы не знаем этих методик, и у меня единственная просьба, Виталий Владимирович, если есть списки, которые спасут вас от «писем-попрошаек», вы бы их выложили на сайте. Минздрав уже «повесил» проект новых методических рекомендаций. Мы поинтересовались, есть ли какие-то замечания, но замечаний не было, мало того, мы и наших замечаний не можем найти, т.к. не можем войти на этот сайт. Но мы вам будем благодарны, если «за небольшую плату» вы передадите нам свою презентацию. Но я хочу сказать одно: если мы не будем слушать то, что говорит Виталий Владимирович, мы обречены на неуспех. Желание дать всем больше денег, при этом не регулируя другие вопросы, к успеху не приведет.
Виталий Владимирович, вы — «системный» человек, но все подготовленные и выданные «нагора» документы далеки от системности. Зачастую сам формат этих документов вызывает удивление. Например: документы были подготовлены на основе проведения пилотных проектов. Однако в этих пилотных проектах не приняли участие ни федеральные учреждения, ни частные клиники. Кроме того, организаторы пилотных проектов в пять уровней оказания помощи поместили несовместимые вещи. Как вы думаете, если в одном уровне представлены «катаракта» и «пересадка», сколько будет сделано пересадок? Правильно, ноль. Или оказание ВМП. Если мы не вводим ограничители, сколько будет сделано витрэктомий и интравитреальных введений ингибиторов ангиогенеза?
М.В. Инкарова
Мы там увидели только введение ингибиторов, остальное вошло в «прочее».
А.М. Чухраёв
Нет, нет. Это все есть. Готовясь к сегодняшнему совещанию, я посмотрел статистику по Москве и увидел, что у нас есть учреждения, где делают 1,5 тысячи инъекций анти-VEGF препаратов и 21 витрэктомию. Если бы в МНТК из 12 тысяч ВМП все составляли бы инъекции анти-VEGF препаратов, мы имели бы более полумиллиарда рублей при себестоимости этой услуги, в три раза меньшей, чем заложено в проекте. Когда я задал вопрос, почему инъекция, или укол, как говорят на селе, относится к ВМП, ответа я не получил.
Поэтому у меня просьба: обратить внимание на дефиниции, четко определить, что является ВМП, что является «дорогостоем», и дать какие-то рекомендации. На сегодня 150 тысяч для интравитреальных инъекций — нереально. Даже если нам разрешают три инъекции, мы не можем ввести три, потому в течение первого месяца формируется вся программа лечения, и, конечно, мы не можем спрогнозировать количество инъекций.
У нас много вопросов. На мой взгляд, в нас прослеживается одна нехорошая черта: кто-то среди нас «великий», кто честный, при этом остальные — нечестные, кто-то — самый умный. Мы забыли, что все мы составляем единую систему офтальмологии, начиная с доктора из Урюпинска, кончая профессорами и академиками. Мы — одна система.
Что мы имеем сегодня? «Я сама эту операцию не делаю, но не могу вас направить туда, где делают, потому что губернатор распорядился, чтобы ни одна копейка из региона не ушла». Что мы делаем дальше? Мы, сложив лапки, сидим и ждем. Главное, чтобы губернатор нас не выгнал. Я понимаю, что мы с вами не Федоровы. У нас есть много проблем, в том числе и организационных. Наши хирурги оперируют блестяще, у нас появилось новое оборудование, и мы с вами сможем зарабатывать, если сумеем обосновать то, что нам необходимо.
В.В. Омельяновский
Коллеги, у кого есть вопросы?
М.В. Инкарова
Система, которую вы создаете, слишком сложна. И вы не в состоянии ее реализовать, не потому что вы плохие, просто на сегодняшний день не существует способов реализовать то, что вы так красиво сводите в систему. Поэтому мы говорим: «Упростите, сделайте сертификаты по нозологиям». И причем здесь стационар? Где стационар и где офтальмология?
В.В. Омельяновский
Есть вопросы специфичные для офтальмологии, есть вопросы специфичные для системы. Вы сейчас говорите о чем? Что изменить в офтальмологии или в системе здравоохранения?
М.В. Инкарова
Давайте мы не будем влезать в систему здравоохранения. Но для офтальмологии вы же можете сделать пилотный проект. И мы вас просим: «Упростите!» Сделайте систему сертификатов. Не хватает денег? Подумайте, сколько государство может заплатить человеку за определенную процедуру. Это будет простая процедура, а за более сложную будет доплачено.
Ю.В. Тахтаев
Насколько я понял Марину Викторовну, деньги должны следовать за пациентом.
В.В. Омельяновский
Фиксированная сумма денег по всей стране.
М.В. Инкарова
По нозологиям, одинаковая сумма по всей стране. Вы сделайте хотя бы пилотный проект по офтальмологии, чтобы посмотреть, как все отстроить.
В.В. Омельяновский
Это — вопрос не просто к Министерству здравоохранения, это — вопрос политический. Сначала политика, а затем политика просчитает финансы. Поэтому мы сколь угодно долго можем об этом говорить, но речь идет о законодательном обеспечении системы здравоохранения. Пилот будет противоречить существующему постановлению. Я знаю эту систему.
А.М. Чухраёв
Хочу привести один пример. В Кузбассе для решения вопроса чрезмерной продолжительности госпитального этапа были введены некоторые локальные нормы. Для амбулаторной хирургии было сделано 115 или 130% и всячески это стимулировали. Пациенту ставили диагноз и давали список лечебных учреждений, где он мог получить необходимую помощь. Нам необходимо немного по-другому посмотреть на этот вопрос. Нам известны факты, когда факоэмульсификацию катаракты делают при 100% зрении.
Ю.В. Тахтаев
Что же Вас смущает?
А.М. Чухраёв
Меня смущает то, что у нас есть «каменные» катаракты, которые не могут попасть в квоты. У меня в связи с этим вопрос: «Рассматривает ли ваш институт реальность выполнения соплатежей?» Разница в уровне оказания помощи даже внутри системы МНТК бывает значительной. Одно дело — поставить индийскую линзу, другое — более качественную. Одно дело — прооперировать одноразовым инструментом, другое — многоразовым. Какое-то время назад хотели ввести систему «ОМС+», но не получилось. Какова ваша прогностическая оценка, это возможно в нынешней экономической ситуации?
А.В. Зуев
В первую очередь мы с вами упираемся в политику. Это — абсолютно политический вопрос, относящийся к конкретизации программы. Как только мы предложим соплатеж, вопрос сразу же переходит в политическую плоскость. О системе соплатежей говорят стоматологи, хирурги. По все направлениям накапливаются проблемы, связанные с нехваткой тарифов. Но мы не сможем решить его экономически.
В.В. Омельяновский
Уважаемые коллеги, я, не как руководитель учреждения, а как член Центра стратегических инициатив по здравоохранению могу сказать, что Кудрин не раз предлагал пилотные проекты по соплатежам по различным моделям: оказание медицинских услуг, приобретение лекарственных препаратов и т.д., и все вопросы активно обсуждались. Но сегодня Кудрин не в правительстве, а в Счетной палате. Что будет дальше, пока непонятно. Минздрав также говорит о различных видах соплатежей. Однако существуют различное понимание соплатежей. Одно дело — пациент пришел и заплатил, другое — у меня дополнительная налоговая нагрузка, и я дополнительные деньги туда отдал. У всех очень разное видение. Это — исключительно политический вопрос. В этом случае, как бы того не хотел Минздрав, но он — не единственная скрипка. Поэтому мы все ориентированы на это дело. Мы точно так же как вы понимаем, что это необходимо.
Реплика из зала
Соплатежи существуют, их просто необходимо легализовать!
В.В. Омельяновский
В любой момент, когда руководитель учреждения допускает соплатежи, он находится под…
В.Н. Трубилин, М.В. Инкарова
Но почему кому-то «под» разрешено, а кому-то — нет? Одни позволяют себе соплатежи на регулярной основе, другие не могут!
А.М. Чухраёв
Владимир Николаевич, совсем недавно неправильная трактовка методических рекомендаций привела нас к штрафу, когда мы выполняли высокотехнологичную операцию.
В.Н. Трубилин
Я знаю многие больницы, где работают по соплатежам.
Л.П. Догадова
А у нас завели два уголовных дела за двойное финансирование — часть по системе ОМС, а за хрусталик пациент заплатил свои деньги, и при этом он подписал добровольное согласие.
М.В. Инкарова
Хорошо, тогда такой вопрос: система КСГ у нас существует не во всех регионах. А когда эта система заработает во всех?
А.В. Зуев
Мы надеемся, что Санкт-Петербург в скором времени присоединится к этой системе. Москва, правда, довольно тяжело вступает в эту систему. Федеральный фонд всячески старается «подтолкнуть» Москву на вступление, однако я не могу сказать, что сильно вредит городу. В Москве гораздо больше тарифов и гораздо лучшая финансово-экономическая ситуация. Как только Москва вступит в КСГ, ситуация станет прозрачной, тогда можно будет сравнить стоимость конкретной услуги с остальными регионами. Городу Москве такая ситуация не выгодна с самого начала, кроме того, все нововведения, появляющиеся в методических рекомендациях, отражаются в тарифном соглашении города. Мы разрабатывали множество новых подходов по различным направлениям, и они везде появляются: меняется гемодиализ, реанимация. Я не могу сказать, что Москва — это принципиально другая система. У вас тарифы дороже, чем во всех субъектах.