М.В. Инкарова
У нас нет никаких тарифов. Нам только предлагают 2400 рублей за амбулаторную хирургию. Не надо говорить, что у нас есть какие-то тарифы.
А.М. Чухраёв
Александр Владимирович, Вы же понимаете, что мы ничего не изменим, пока это будут методические рекомендации. Мы готовы перейти к приказу вместо методических рекомендаций, но чтобы коллеги понимали, что все вопросы отданы на откуп регионам, я могу привести тысячи примеров. Есть коэффициенты, введенные искусственно, что для многих федеральных учреждений являются «белым пятном».
У них хорошее оборудование, хорошая зарплата, хорошие врачи, но при «дележке» они ничего не получают. Есть коэффициенты, определяющие уровень учреждения, и получается, что институт Гельмгольца получает коэффициент 1,1, МНТК — 1,4, а центральная районная больница, в которой одна щелевая лампа, получает коэффициент 1,5. На наш вопрос, каким образом были образованы эти коэффициенты (ведь проверяли уровень оснащения и т.д.), нам отвечают, что «у нас нет зарплат». И пока это будут только рекомендации, они не будут носить обязательный характер.
В.В. Омельяновский
Александр Михайлович, у нас новый вице-премьер по социальным вопросам. Давайте посмотрим, желание у нас есть, а жизнь покажет, как это будет развиваться.
А.В. Зуев
Методические рекомендации имеют статус приказов, и в 2018 году во всех методических рекомендациях мы убрали слово «рекомендуемо», прописывается конкретика. То есть это является предпосылкой, т.к. Федеральному фонду очень сложно писать замечания со ссылкой на методические рекомендации, именно рекомендации. Мы меняем систему, меняем стилистику документов.
Перерыв
В.В. Омельяновский
Я бы хотел предоставить слово Людмиле Петровне Догадовой, главному офтальмологу Дальневосточного федерального округа, доценту кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ.
Л.П. Догадова
Из главных специалистов сегодня на совещании присутствуют два: профессор Алиев и я. Главные проблемы у нас в офтальмологии на сегодня — это объемы и тарифы. Когда мы говорим о дневном стационаре, о переводе пациентов на стационарзамещающие технологии, мы имеем в виду, что мы должны получить больший (неразборчиво). К сожалению, сегодня мы в рамках тарифного соглашения.
У нас в Приморском крае однажды возникла ситуация, когда мы выполнили весь тариф и два месяца доктора находились в вынужденных отпусках.
Хочу немного познакомить вас с Дальневосточным федеральным округом, в который входят Хабаровский край, Приморский край, Амурская область, Камчатка, Сахалин, Магаданская область, Еврейская автономная область, Якутия, Чукотский автономный округ. Проблема заключается в том, что везде разные тарифы. Например, на Камчатке и Сахалине тариф за катаракту составляет 110-120 тысяч рублей, в Приморском крае — 36 тысяч в системе ОМС. Такие тарифы образуются за счет более высокого коэффициента, чем, например, в Челябинской области, хотя такой тариф, конечно, ничего не оправдывает.
Доступна ли на сегодняшний день офтальмологическая помощь в регионе? Да, доступна. Я имею в виду прежде всего катаракту. Однако, к сожалению, в Дальневосточном федеральном округе в системе ОМС очередь на катаракту составляет более 1 года. Выполняем операции в рамках ОМС мы очень быстро, но затем вынуждены предлагать пациентам другие варианты. Не знаю, является ли это софинансированием или нет, но я не могу сказать: «Приходите на следующий год: у нас закончились объемы».
Но пациенты не понимают, они считают, что нет квот. Пациентам предлагается обращаться в частные структуры. Во Владивостоке работают 4 крупные частные клиники, в других регионах округа есть свои частные офтальмологические учреждения. Во Владивостоке из четырех только одна частная компания работает в системе ОМС. Мы отдали им 60 объемов, при этом оперируют незрелую катаракту, а зрелую — предлагают оперировать в государственных учреждениях. По линии ВМП 92% составляют интравитреальные инъекции. Всего в регионе 6 частных компаний.
Все знают, что недавно на Дальнем Востоке заработал прекрасный федеральный медицинский центр с хорошим глазным отделением, оснащенным самым современным оборудованием, кроме того, в регионе из федеральных учреждений работает Хабаровский филиал МНТК «Микрохирургия глаза», который мы считаем «законодателем мод» в офтальмологии.
Тарифы на катаракту, которые составляют во Владивостоке 36 тысяч, нас, конечно, не устраивают. Это — тарифы на стационарное лечение, амбулаторная хирургия — 48 тысяч, при этом ее доля составляет 22%.
Ю.В. Тахтаев
То есть вас стимулируют на проведение амбулаторной хирургии. Это — мечта любого учреждения.
Л.П. Догадова
В Приморском крае существует проблема — объемы. На 2 млн жителей нам дали на год всего 7200 объемов. В крае 3 государственных стационара, часть объемов забрала частная компания.
В.В. Омельяновский
На прошлой неделе мы были в Швеции. В Швеции, как известно, одна из лучших систем здравоохранения, на которое уходит 12% ВВП, чем шведы очень гордятся. Однако проблема, которую мы обсуждали (офтальмологию прицельно мы не обсуждали), заключается в том, что люди с онкологическими заболеваниями ждут своей очереди и не успевают ее получить. Вы говорите, что нам необходимо ввести систему соплатежей и т.д., но мы должны прийти к системе конкретизации программы госгарантий. Конкретизация, с одной стороны, бывает по видам, услугам, с другой — нормированию по времени. Когда это будет принято, к примеру, больной с катарактой должен ждать полгода, но нам важно сделать так, чтобы через полгода катаракта не стала бы неоперабельной.
Л.П. Догадова
А так часто и получается.
В.В. Омельяновский
Таким образом, сегодня нам надо четко прописывать критерии, ставить определенные временные ограничения. И вопрос этот скорее не к нам, а к вам. Когда продвигается любая дорогостоящая технология и заявитель просит ее использовать для всех больных, государство отвечает, что у страховщика нет денег, и технологию не принимают. Тогда заявитель должен так «отсепарировать» рынок, чтобы найти тот сегмент, где эта технология должна в первую очередь заработать. Затем технология будет распространяться дальше. Такой «концепт» должен быть везде. Если у государства нет денег на все, ему надо помочь.
Сегодня индустрия говорит о том, что надо продавать не таблетки, а решения. И вы продвигаете их технологии для своих больных, поэтому вы должны предлагать не просто купить, но должны помочь государству, плательщику, это определить.
Л.П. Догадова
Я только хочу добавить, что пациент должен ждать операцию 3 месяца.
В.В. Омельяновский
В программе госгарантий в этом году появятся ограничения, по которым больному с диагнозом «онкология» необходимо в течение такого-то срока пройти обследование, в течение такого-то срока быть госпитализированным. Я понимаю, что онкология в приоритете и офтальмология проигрывает, но никто не мешает вам разработать эти критерии, а потом затем их адаптировать. Определить ту критическую временную границу, после которой больному помочь становится значительно труднее. Это все просчитывается, и тогда ваши доводы будут аргументированы. Это должно найти отражение в нормативных документах, прежде всего, в «Порядках…» Табель оснащенности должен быть прописан в «Порядках…» Существуют федеральные «Порядки…», и субъекты их адаптируют для себя.
Л.П. Догадова
Наше региональное правительство разрешило нам сделать свои «Порядки…»
В.В. Омельяновский
Но они не должны противоречить федеральным.
А. -Г. Д. Алиев, заведующий кафедрой офтальмологии Дагестанского государственного медицинского университета, директор ГУ НПО «Дагестанский центр микрохирургии глаза», главный внештатный офтальмолог Министерства здравоохранения Республики Дагестан, доктор медицинских наук, профессор
Уважаемые коллеги, как представитель региона хотел бы сказать несколько слов. Я представляю «Дагестанский центр микрохирургии глаза» и кафедру офтальмологии Дагестанского государственного медицинского университета.
Конечно, здесь можно говорить и о хорошем и не очень, но мы должны знать, как наши слова отзовутся и что нам следует ожидать. Конечно, предложения могут носить достаточно критичный характер. Мы только что говорили, что в Швеции 12% ВВП идет на здравоохранение, а у нас — неполных 3%. И что бы мы ни говорили, у нас будет дефицит финансирования.
Что касается сертификатов. Государство должно гарантировать какой-то уровень. Недавно по приглашению Ассоциации офтальмологов я был в Исландии, и вот что мы узнали. Государственный канал обеспечения взрослого населения на катаракту в Великобритании выделяет примерно 5 тыс. евро. Но эти деньги можно использовать в любой стране, входящей в Евросоюз. Жители Великобритании часто выбирают Исландию, т.к. там операция выполняется по европейскому стандарту, стоит 1200 евро, а разницу они могут положить в карман.
На каждый вид операции выделяется определенная сумма денег. Это можно назвать «сертификатом» или как-то по-другому. Но до тех пор, пока у нас этого не будет, пока в России на здравоохранение будет выделяться неполных 3%, что бы мы ни говорили, как бы страстно ни выступали, у нас, особенно в регионах, может ничего не получиться.
Теперь о стандартах оснащения. Если оснащение лечебного учреждения не соответствует российским стандартам, то эту клинику надо закрыть. А если стандарты оснащения не соблюдаются, стандарты диагностики не соблюдаются, как можно требовать от этих клиник качественного лечения? Поэтому Минздрав или Росздравнадзор должны закрывать такие клиники, или должна измениться система финансирования.
Конечно, существует внебюджетное финансирование, без которого государственные структуры сегодня вряд ли смогут развиваться, но официально система софинансирования не разрешена, тем не менее недобросовестные врачи могут легко найти возможность для коррупционных действий. Для того чтобы устранить такое положение вещей, должно быть добросовестное, правильное, честное отношение государства к той лечебной, диагностической политике, которую мы проводим.
В.В. Омельяновский
Уважаемые коллеги, мы постоянно говорим о возможностях государства, возможности введения системы соплатежа, я понимаю, что в вопросе катаракты эта тема назрела в наибольшей степени.
Н.П. Соболев
На самом деле мы уже обсудили со всех сторон эту тему, но понимая эпидемиологию данного заболевания, осознаем, что увеличение количества операций в стране может быть связано со значительным увеличением работоспособности хирургов, увеличением числа хирургов и резким увеличением технологического уровня.
Несмотря на то что хирургия катаракты на сегодняшний день — это достаточно «рафинированный» тип хирургии, практически не сопряжена с осложнениями, очень скоротечна и крайне эффективна, в масштабе страны она выполняется еще не в достаточном объеме. Технологические витки развития данного направления у нас связаны с обновлением парка оборудования. Мы стали получать высококачественные факомашины, которые значительно облегчают жизнь хирургов, делают процедуру хирургии более предсказуемой, получили новое технологическое оборудование, создающее технологическую цепочку: диагностика — лазерное вмешательство (вспомогательное) — хирургия. Данное оборудование позволяет выровнять квалификацию суперэлитных специалистов с «подрастающими» хирургами. Мы знаем, что на подготовку хорошего хирурга уйдет минимум пять лет.
Тот катарактально-рефракционный комплекс, который используется в настоящее время в филиалах МНТК (около 10% вмешательств) позволяет использовать молодых специалистов и облегчает процесс обучения. Прибор великолепно выполняет капсулорексис, способствует снижению ультразвуковой нагрузки на сложные хрусталики, делает адекватные разрезы и выполняет прочие вспомогательные функции. Лазер позволяет делать флэп, новое обновление позволит имплантировать интрастромальные кольца, позволяет делать вспомогательные послабляющие разрезы для коррекции астигматизма невысоких степеней; это — те новые технологические возможности, о которых глобально говорит Президент.
Но все это может упираться в те тарифы и в те условия, в которых мы работаем. Кроме крупных игроков, на рынке редко у кого можно встретить такое оборудование, за исключением частных центров, которые новаторски относятся к освоению новых технологий. Вторая сторона вопроса: на сегодняшний день катаракта а): значительно помолодела, если раньше к нам обращались пациенты пенсионного возраста, сейчас к нам часто обращаются трудоспособные люди в возрасте 30 лет, а в 40-45 — сплошь и рядом. Это люди, потерявшие 20% зрения, имеющие такие неприятности, как астигматизм; или ранее перенесшие рефракционные операции и не согласные мириться ни с какими дефектами зрения. Обращаемость таких пациентов резко возрастает, и мы должны оказать им соответствующую по качеству и уровню результата услугу. Как этого достичь?
Мы должны провести вмешательство на высокотехнологичном оборудовании с гарантированным качеством, используя высокотехнологичные линзы. Мы должны откорректировать и астигматизм, в некоторых случаях, если есть желание пациента и показания, должны использовать мультифокальные линзы. На сегодняшний день доля применения этих высокотехнологичных ИОЛ в государственных клиниках составляет примерно 2-3%, в частных — доля немного выше. В некоторых случаях процент доходит до 20, но это — скорее исключение, чем правило. А за этим — будущее. Если мы не будем использовать такие методы лечения, то уже завтра наши пациенты не будут удовлетворены теми результатами, теми услугами, которые мы им оказываем.
Следующий момент, на котором я бы хотел остановиться, это необходимость подготовки новой плеяды качественно оперирующих хирургов, и их количество должно превосходить существующее сегодня. Быстро это можно сделать лишь если использовать вы-сокотехнологичное оборудование, снижающее риск ошибок, которые допускают хирурги на стартовом этапе, позволяющее автоматизировать процесс хирургического лечения, делает его прогностически достоверным и позволяет достичь целевого результата. Если еще недавно пациент удовлетворялся результатом, позволяющим ему просто видеть, сегодня пациенты заинтересованы в 100% зрении и задают соответствующие вопросы.
Мы им отвечаем, что у нас есть возможность это сделать, но это не входит в существующие тарифы, это — не доступно на уровне госзаданий. Мы понимаем, что на сегодняшний день государство не должно быть настолько щедрым, чтобы способствовать улучшению зрения, например, с 90% до 100%. Пусть в этом случае пациент сам оплачивает такую услугу. Но делегировать пациенту право воспользоваться гарантированной суммой для лечения данного заболевания было бы очень правильно. Я предлагаю в нашем общем решении зафиксировать тот момент, что мы настоятельно предлагаем включить вопрос софинансирования хотя бы в области высоких технологий. Мы хотим работать в легальном поле, а не делать это «из-под полы», как вынуждены некоторые клиники. Существующие сегодня законы вводить систему софинансирования не позволяют.
В.В. Омельяновский
Большое спасибо, Николай Петрович. Хочу сказать, что в рамках ЦСР (Центр стратегических разработок) такой проект предлагался, при этом он согласовывался на уровне Администрации Президента. Проект предусматривает оставить систему (неразбочиво) софинансирования такой, какая она существует сегодня, а все новые технологии по ВМП запускать по соплатежу. Это — практически то же самое, что Вы сказали. Как будет дальше, не знаю. Людмила Петровна Догадова в кулуарах сказала, что сегодня народ не готов к соплатежу.
Голоса из зала
Готов.
М.В. Инкарова
Когда будут введены правила, единые для всех, все будут платить.
А.М. Чухраёв
Людмила Петровна живет не один день и имеет право на свое собственное мнение. Я тоже знаю людей, которые не хотят платить, хотя в состоянии оплатить все.
В.В. Омельяновский
Это не нам с вами решать, это вопрос, касающийся населения Российской Федерации, это — политический вопрос. Пока население глобально, еще раз повторю, не Москва и не ведущие центры, а население России не скажет, что оно готово платить, решение будет очень тормозиться.
М.В. Инкарова
Существует лицемерное решение, не позволяющее людям самостоятельно принять это решение.
В.В. Омельяновский
Человек, который это продвинет, должен иметь очень серьезный политический ресурс. Мы знаем Зурабова, который серьезно продвинул здравоохранение, но возникли проблемы, и он ушел. Это — серьезный политический вопрос, и мы с вами можем сколь угодно долго сотрясать воздух с этой стороны. С другой стороны, ситуация совершенно иная. Поэтому реформа здравоохранения очень тяжело идет во всем мире, т.к. она не «абстрагирована» от восприятия населением. Пока мы с вами не приучим население, что надо платить за здравоохранение, а оно еще живет в Советском Союзе, то население, которое голосует, молодые готовы платить, но они не голосуют… Но это не то место, где надо обсуждать такие вещи.
А.М. Чухраёв
Виталий Владимирович, офтальмологи еще и большие политики. Они выживают среди главных специальностей, являясь второстепенными. Они вспомнили выступление Президента В.В. Путина в Сочи, в котором он не высказался отрицательно по поводу введения системы «ОМС+». Перед выборами Президент не побоялся сказать, что система «ОМС+» — это вопрос, который можно обсуждать. Нам тоже было бы неплохо для начала просто обсудить этот вопрос. Но беда заключается в следующем. Государственным учреждениям, которые получают деньги, легко рассуждать. Я хочу вас разочаровать. На большой институт я получаю 1 млрд 700 млн рублей, но плачу 4 млрд в виде различных платежей и взносов. Говорю это на всякий случай, чтобы было понятно, кто кого содержит. Вы не содержите то, что мы обязаны содержать, например, инженеров по технике безопасности и т.д., поэтому предлагаю повернуть эту тему: «А вдруг нам удастся»?
В.В. Омельяновский
Спасибо. Именно потому, что у нас существуют не только государственные учреждения, но и много частных клиник, причем вполне успешных, я впервые увидел Михаила Егоровича Коновалова. Хорошо знаю его клинику.
Прошу Вас, Михаил Егорович.
М.Е. Коновалов
Частная медицина является неотъемлемой частью общегосударственной, и так получилось, что с Мариной Викторовной [Инкаровой] с 1992 года мы работаем в этом секторе. Конечно, за эти годы частная медицина прошла большой путь, и сегодня частные клиники могут многое себе позволить. Свобода выбора (мы сегодня уже затрагивали вопрос инноваций) позволяет нам выбирать более совершенные технологии, при этом мы сами ничего не придумываем.
Мы полностью отдаем себе отчет в том, что сегодня наша медицина и, в частности, офтальмология (государственные учреждения в том числе) полностью работают на технологиях, отработанных на Западе. Мы используем то, что отработано, качественно и гарантирует успех. Возьмем к примеру такой вопрос, как фемтосопровождение — Николай Петрович Соболев говорил сегодня об этом — первый фемтолазер появился у нас, и первую операцию сделали мы. Я совсем не хвастаюсь. Мы подумали и решили купить фемтолазер. Вы понимаете, что экономики здесь нет никакой. Такие расходы никогда не «отбиваются».