Но мы на это идем, потому что хотим оперировать лучше, не хотим стоять в стороне от технологического развития. Чтобы иметь свое мнение, мы обязаны это делать. И мы делаем это. Мы можем позволить себе самые высококачественные хрусталики, у нас не может быть компромиссов, т.к. наша главная задача — качество. Качество приносит деньги. Без качества никогда не будет денег, тем более что мы работаем «в чистом виде» на коммерческих пациентах. В 1998 году страна находится в полной депрессии, мы берем помещение, где нет пола, гуляют крысы, покупаем право на аренду, на заработанные за границей «копейки» делаем ремонт. Для чего я об этом говорю? Просто мы все это сделали и теперь, возможно, можем претендовать на какое-то место в существующей структуре здравоохранения.
Да, у нас много пациентов, дела идут хорошо, но не должен человек все платить из своего кармана. Мы должны быть внедрены и структурированы в общей системе здравоохранения, как это происходит в любой нормальной стране мира. В Италии, например, крупная частная клиника Conventionato имеет договор и работает по нормальным тарифам, при этом тарифы не различаются в десятки раз. Вы будете смеяться, нам прислали тариф на катаракту, который равен 1750 рублей. Сначала я не поверил ушам, но потом увидел эти цифры… В Сочи нам предложили тариф за катаракту — 4200 рублей. «Хотите — берите, не хотите — дело хозяйское».
Ведь кто-то прописал эти тарифы. Потерять то, что уже наработано — очень плохо. Вы представляете, какой объем выполняют частные клиники? Уверяю вас, жулики, проходимцы, люди, которые думают только о деньгах, сейчас в меньшинстве. Мы можем себе позволить не думать о деньгах, а думать о пациенте, технологиях, о красоте, о том, чтобы создать людям, которые у нас работают, нормальные условия. У нас работают почти 150 сотрудников, которым мы платим заработную плату. Сначала зарплата, затем — все остальное.
Сегодня уже говорили об инновациях. МНТК — это отдельное государство. Это — отлаженная суперсистема, созданная С.Н. Федоровым. Со многими здесь присутствующими коллегами мы начинали в один год. Благодаря Александру Михайловичу [Чухраёву] система продолжает прекрасно работать. Если говорить о рефракционной хирургии, да, она работает в МНТК, но основная нагрузка в рефракционной хирургии лежит на частных клиниках. Здесь нужны свои подходы. Этот вид хирургии плохо, например, работает в Институте им. Гельмгольца, в других учреждениях. Конечно, мы бы хотели претендовать на какую-то долю этого «пирога». Когда к нам приходит пожилой пациент, который воевал, всю жизнь работал, я готов оперировать его бесплатно, но кто-то должен заплатить за этого пациента? Или я, или государство, или кто-то, хоть сколько-нибудь.
К тому же мы не имеем право оперировать бесплатно. Налоговая инспекция за это серьезно накажет. Даже за своего родственника я обязан внести в кассу деньги (со скидкой в 20%) и полностью его провести. Но если мы заботимся о качестве, о наших людях, о деньгах, мы обязаны внедрить эту систему в масштабах страны. Но ведь немцы, итальянцы, французы не идиоты! Почему Helios Clinic имеет 38 клиник? Да потому что они работали на страховых деньгах! Ни один немец, приходя в клинику, не платит из своего кармана.
Почему в Китае существует сеть, имеющая 190 офтальмологических клиник? Потому что они работают на страховые деньги. Вот и все! Поэтому частники должны расти, «жиреть», позволять себе многое и качественно лечить людей. Такая система существует в любой стране мира. Если бы остался работать в МНТК, я бы тихо-тихо делал свое дело, но уж коль скоро я попал в этот сектор, я могу громко говорить об этом, потому что я прошел этот путь, что называется «с самой земли».
Конечно, мы можем критиковать, сотрясать воздух. Однако если мы не будем сотрясать воздух, тогда точно ничего не получится.
В.В. Омельяновский
Позвольте вопрос. Вы были «с этой стороны», «с той стороны» и за рубежом. На Ваш взгляд, тариф «частникам» должен быть ниже, выше или такой же?
М.Е. Коновалов
Конечно, такой же! Я разговариваю с Алексеем Васильевичем Шабуниным, главным врачом Боткинской больницы. Он мне говорит буквально следующее: «За катаракту мы получаем 56 тыс. руб-лей. — За стационар? — Нет, за амбулаторную. А за стационар мы получаем меньше, это стимулирует амбулаторную хирургию». Почему же вы нам предлагаете 1750 рублей? Почему так происходит? Кто может ответить на этот вопрос? Никто. Кто сможет мне объяснить, чем я хуже врачей Боткинской клиники?
В.В. Омельяновский
Тогда у меня такой вопрос. Допустим, я — господин Зеленский. Кто для меня Коновалов?
М.Е. Коновалов
Ничто! Ноль!
В.В. Омельяновский
Должны быть критерии. Не просто — «Коновалов, и его все знают», у которого вчера оперировался мой сосед и сказал, что хорошо. Мы должны создать систему критериев, на основании которых мы будем выбирать клиники. Но голословно говорить том, что мы лучше или хуже…
М.Е. Коновалов
Да мы этого не говорим!
М.В. Инкарова
Виталий Владимирович, Вы, конечно, извините меня, но нам до критериев, как до Луны.
В.В. Омельяновский
Как я буду определять, кому давать, а кому не давать?
М.В. Инкарова
Как только вы назначаете кого-то «определять», он начинает использовать этот ресурс. Государство дает лицензию клиникам, значит, оно должно давать всем.
В.В. Омельяновский
Если мы создаем эту систему, она должна быть «критериальной» и прозрачной. Понятно, что «Иван Петрович», «Семен Матвеич», это все есть, в Италии тоже есть, поверьте мне…
М.В. Инкарова
Вы знаете, итальянская реформа проводилась буквально на наших глазах, и мы можем судить. Мы приехали в Италию в 1992 году, реформа началась в 93-м, и мы видели ее результаты.
В.В. Омельяновский
Ну, хорошо. Съездите в Турцию, там еще лучше и быстрее идет. Но к нам недавно приезжали иностранцы, наши коллеги, они спросили, как у нас развивается система, и я, так же как и вы, ответил, что тяжело идет. На что зарубежные коллеги отметили, что у нас реформа идет быстро и за последние три года очень многое изменилось в лучшую сторону. Я понимаю, что вы видите проблемы, которые вас непосредственно касаются, но глобально, чтобы внизу, на уровне оказания помощи, это изменилось, нам необходима очень серьезная перестройка. Согласен, что-то идет плохо, как человек я не удовлетворен, но согласитесь, все-таки что-то меняется. Офтальмология, простите меня, не на фронтальной линии, потому что от нее не умирают…
У меня есть еще такая должность, как председатель Экспертного совета в Совете Федерации по здравоохранению, и такие мероприятия проходят по одному и тому же сценарию. Вы, офтальмологи, говорите, что ваши пациенты слепнут, нефрологи — что у их пациентов отказывают почки, «сердечники» говорят свое и т.д., а вопрос во всех случаях простой: «Дайте чуть-чуть денег».
М.В. Инкарова
А мы не говорим: «Дайте денег», мы говорим совсем другое.
А.М. Чухраёв
Мы говорим: «Дайте понятные правила игры всем участникам». Мне очень приятно услышать от вас, что вы хотите участвовать в госзаказе, в системе ОМС. Но когда я слышу ваши реплики о необходимости запретить платные услуги в государственных учреждениях… Михаил Егорович — мой друг, мой начальник. Вы слышите, что он сказал? «Сначала — заработная плата, потом все покупаю». Что делаю я под его руководством? Девяносто процентов заработанных денег я посылаю на развитие института, а 5% (всего лишь) посылаю на зарплату. Это к вопросу о том, кто кого финансирует и что проедает. Ни одна частная организация не вкладывает столько в развитие технологий. И нам нельзя плохо говорить друг о друге, особенно на внешнем уровне.
Михаил Егорович, я, конечно, Вас поддерживаю, потому что сегодня частная медицина выполняет очень большой объем работы, но существует еще огромное поле, особенно на периферии, где офтальмологи могут делать колоссальную работу. Почему они ее не делают? Потому что прием стоит 150 рублей, надо сделать массу исследований или вести больного после тяжелой операции. Конечно, ни зарплаты, ни престижа нет. Об этом тоже надо думать.
В.В. Омельяновский
Коллеги, в Швеции я задал вопрос, все ли получают одинаковые тарифы. Максимальные тарифы имеют те, кто ведут науку, и те, кто обучают. Остальные имеют более низкий тариф.
Продолжаем. Владимир Дмитриевич Антонюк, у него свое видение. Прошу Вас.
В.Д. Антонюк, начальник Клиники микрохирургии глаза, главный офтальмолог ОКДЦ ПАО «Газпром», кандидат медицинских наук
Мы находимся на стыке государственной и частной медицины. С одной стороны, мы — ведомственная, производственная медицина, мы работаем в интересах «Газпрома» (50%) и в интересах свободного рынка (50%). Мы — счастливые люди, т.к. имеем право свободного выбора.
За 1,5 часа пациент проходит полную диагностику, и ему предлагается лечение в соответствии с самыми передовыми технологиями. У нас существует программа ДМС, которая доступна сотрудникам «Газпрома» в зависимости от стажа работы, занимаемого положения, условий труда. В этом году нам исполняется 20 лет, и с самого начала работы клиники был решен краеугольный вопрос — вопрос софинансирования. То есть пациенту дается определенная сумма, но если он хочет ездить не на «Тойоте», а на «Бентли», «будьте любезны, доплатите».
В.В. Омельяновский
Давайте признаем, что вы — не типичная российская клиника.
В.Д. Антонюк
Я вам дальше скажу, мы не лежим на диване, и только кажется, что в «Газпроме» все падает с неба. Мы платим огромные налоги за амортизацию, аренду и т.д. Для такого коллектива, как мы — 35 человек — мы платим налогов и амортизацию только 100 миллионов. Много это или мало? Достаточно много.
В.В. Омельяновский
Почему так много? Вы не можете оптимизировать систему?
В.Д. Антонюк
Нет, это — корпоративная политика.
В.В. Омельяновский
Смотрите, я работаю со всеми главными специалистами Минздрава, со всеми ведущими учреждениями. Но, простите, все мы люди и все мы болеем. Иногда я делаю себе обследование и еду в Астрахань, в вашу клинику, к Рыбальченко, где я сам плачу. Я плачу, мне все делают, я доволен и никому ничего не должен.
В.Д. Антонюк
С вашего позволения я закончу, а потом отвечу на вопросы. Результаты говорят о том, что если мы обслуживаем 31 тысячу пациентов, проводим порядка 10 тысяч операций, из них катаракта — приблизительно 3400. В прошлом году мы имплантировали 1360 мультифокальных линз, больше всех.
К нам приезжают из стран Западной Европы, это значит, что мы неплохо работаем. Но остановиться хочу на другом. Мы сегодня много говорили о политике, что очень важно. Александр Михайлович, я разделяю Ваше мнение и мнение других выступавших сегодня коллег. Те «краеугольные камни», который заложил Святослав Николаевич Федоров, должны служить основой всей офтальмологии, при условии, что экономика в достаточной мере сможет удовлетворять потребности, здоровую конкуренцию между государственными и частными медицинскими учреждениями. И пока этого не произойдет, будут одни только разговоры.
Наша тематика связана с инновациями, и я расскажу о некоторых парадоксах нашей офтальмологической жизни, несмотря на успехи, достигнутые отечественной и мировой офтальмологией. Большое внимание наша клиника уделяет профессиональной реабилитации. Последнее время в большом объеме проводятся профосмотры. На сегодняшний день мы делаем «суперзрение», чего мы только не делаем! Однако возникают следующие ситуации: мы оперируем, предположим, машиниста шагающего экскаватора, но по приказу Минздрава от 12.04.11 г. такой пациент отстраняется на 3 месяца от работы.
Если мы, врачи, даем ему гарантию на отличное зрение, дома комиссия отстраняет его от работы, переводит его в дворники, гардеробщики и т.д. Но ему найти замену очень трудно. Получается, что мы внедряем новейшие технологии, а наши пациенты теряют зарплату. Что получается? Возьмем современные ИОЛ производства Alcon, Zeiss, которые позволяют видеть лучше, чем видит здоровый глаз, а водителя с линзами отстраняют от работы, и никакая комиссия не может его восстановить.
Мы человеку сделали «суперзрение», но качество жизни этого человека не повышается, а снижается. Разве это правильно? Это значит, что социальную политику мы своими указами ведем не в интересах пациента. Вчера я разговаривал с военным офтальмологом, который мне сказал, что сейчас не служат только слепые. Танкисты, летчики прекрасно работают с ИОЛ. Я прошу внести в протокол пункт о необходимости внести соответствующие коррективы в руководящие документы.
Я хочу поблагодарить вас, Александр Михайлович, Виталий Владимирович, компанию «Алкон», за организацию и проведение замечательной дискуссии.
В.В. Омельяновский
Спасибо! Уважаемые коллеги, сегодня в дискуссии прозвучали два момента: нам необходимо еще большее количество специалистов и что сегодня система образования требует пятилетнего обучения врачей, чтобы они могли полноценно проводить операции.
Александр Михайлович, как сегодня выглядит ситуация по обучению молодых врачей в системе МНТК?
А.М. Чухраёв
К сожалению, мы не входим в пул востребованных специальностей. Существуют диспропорции: излишества в стационарном звене и недостаток в первичном звене. В прошлом году было принято решение, по которому все врачи идут в «общие» врачи. Было много шума, говорили, что никто не останется, однако время показало, что врачи остаются и только после определенного срока они могут поступать в ординатуру или аспирантуру. Возник вопрос: сколько времени требуется на подготовку. Каждый по наитию, не имея целостной картины о системе подготовки офтальмологов, предлагал различные варианты. Что на сегодня принято и работает. Мы также просили по ординатуре не 2 года, а больше, т.к. все понимали, что сегодняшние технологии нельзя выучить за 2 года, с учетом того, что в общем учебном плане офтальмология, как и лицевая хирургия и ЛОР, занимает далеко не первое место.
К сожалению, наши просьбы удовлетворены не были. Что нас может ожидать? Возможно, будет этапное разрешение тех или иных видов пособий по мере накопления опыта и навыков. То есть сразу после окончания ординатуры врач не сможет выполнять определенные виды операций, например, на заднем отрезке глаза или даже на переднем. Примерно так мы и рассчитывали. Позавчера на большом совещании, на котором присутствовал Председатель Правительства, была озвучена программа подготовки кадров. Мы взяли направление на почти 100% целевую подготовку по бюджетным местам. На сегодня этот показатель приблизительно соответствует 50%.
На что необходимо обратить внимание главным специалистам, «большим» начальникам и всему нашему сообществу. Мы видим, что резко сокращается не только количество бюджетных мест по офтальмологии, но и введены ограничения по подготовке на платной основе, кроме того, вводятся ограничения и на подготовку студентов на платной основе, особенно при получении второго высшего образования. То есть речь о том, что образование ради образования не нужно. Что мы имеем на сегодняшний день? По всему комплексу МНТК — цифры небольшие: на этот год нам дали 5 аспирантур и чуть больше ординатур. Что отмечают студенты и клинические ординаторы?
Мы приняли венскую «сторону» и забыли то, что было у нас раньше. Все будущие доктора отмечают, что доступ в операционную перекрыт, что их используют для «принеси-подай». Я полагаю, что все ДПО, все образование по офтальмологии с их небольшими объемами должно быть сосредоточено в медицинских учреждениях с самыми лучшими технологиями и возможностями. А учить по 6 часов строение глазного яблока при современных возможностях интернета считается большой глупостью.
Мы стали национальным медицинским центром, и в структуре наших обязанностей много внимания уделяется вопросам дополнительного образования и обучения. Скоро главные специалисты получат приказ, в котором прописано, что мы начинаем регулярное (не реже двух раз в месяц) интерактивное обучение с использованием всех видов коммуникаций: интернет, скайп и т.д. Занятия будут вести лучшие специалисты. Мы хотим знать, какие вопросы волнуют офтальмологов разных регионов. Не должны остаться в стороне и региональные передовые медучреждения.
Но что я хочу сказать Вам, Виталий Владимирович, и всему руководству: «Слушайте Президента». Президент в своем Послании сказал: «…не просто 80 лет, а работоспособной, красивой жизни».