Ежегодный симпозиум с международным участием «Осенние рефракционные чтения – 2017»
17-19 ноября 2017 года, Москва
Организаторы: ФГБНУ «НИИГБ», НОЧУ ДПО «Академия медицинской оптики и оптометрии»
Работу конференции открыл директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», профессор В.Р. Мамиконян. В своем приветственном слове он отметил, что за последние годы более очевидной становится узкая специализация в исследовательской работе, что имеет как отрицательные, так и положительные стороны. Положительный аспект заключается в том, что формируются специалисты, досконально разбирающиеся в проблеме: кератологи, рефрактологи, ретинологи и т.д.
Отрицательным моментом служит разобщенность специалистов, которые замыкаются в своих узких вопросах, отходя от других проблем. «Наука, особенно в медицине, не может быть самоцелью, от нас сегодня требуется практический выход научных исследований, который, как правило, проявляется именно на стыке различных сфер наших научных интересов. Программа конференции составлена таким образом, что участникам предоставляется возможность обсудить не только вопросы рефракции, но и смежные проблемы», — подчеркнул профессор В.Р. Мамиконян.
Академик РАН, профессор С.Э. Аветисов
Научный руководитель ФГБНУ «НИИГБ», академик РАН С.Э. Аветисов во вступительном слове определил три функциональных направления конференции: научное, практическое и образовательное. Образовательному направлению придается большое значение в свете непрерывного постдипломного образования.
Все участники конференции получили вопросы под названием «Клинические задачи», содержащие условие задачи и возможные варианты ответов. В конце конференции был проведен экспертный анализ ответов на поставленные вопросы.
Первое заседание конференции было посвящено вопросам диагностики и мониторинга рефракционных нарушений. Модераторами заседания выступили профессор Е.П. Тарутта (Москва), профессор В.В. Страхов (Ярославль).
Открыл заседание академик РАН, профессор С.Э. Аветисов, представивший доклад «Методы оценки состояния нервных волокон роговицы». С.Э. Аветисов остановился на анатомо-функциональных особенностях нервных волокон роговицы (НВР); месте методов в алгоритме диагностики и мониторинга рефракционных нарушений на основе исследований роговицы; на общих принципах диагностических методов в медицине. Нервы роговицы обеспечивают ее чувствительную иннервацию и нейротрофическую функцию; представляют собой длинные цилиарные нервы, их количество в среднем составляет 1000; располагаются в средней и в верхней трети роговицы; формируют плотное сплетение в субэпителиальных слоях в центральной зоне. Различают толстые миелиновые А-волокна и более тонкие С-волокна.
Методы исследования роговицы за последние 20-30 лет претерпели серьезные изменения в направлении томографического принципа, т.е. возможности послойного исследования роговицы, и топографического принципа, т.е. возможности исследования роговицы не только в центральной зоне, но и по всей поверхности. Конфокальная микроскопия обеспечивает возможность детального исследования нервных волокон роговицы, однако эта методика оценки практически не применяется как в практической деятельности, так и в научных исследованиях.
Профессор В.Р. Мамиконян
Основные методы диагностики в медицине можно разделить на 3 группы: функциональные методы, задача которых — оценить функцию органа, структуры и т.д.; анатомо-структурный принцип — оценить строение, размеры органа или структуры и т.д.; комбинированный метод, позволяющий оценить функцию и строение. В офтальмологии метод кератометрии — комбинированный, т.к. позволяет оценить кривизну роговицы (форму) и функцию, т.е. способность к преломлению. Основой анатомо-структурного принципа является визуализация, позволяющая создавать изображение биологических объектов в различных органах, тканях и т.д. Этот принцип реализуется с помощью лучевых методов диагностики — сложные и дорогостоящие. Роговица в силу своей природной прозрачности позволяет обеспечивать визуализацию с использованием оптических методов.
Функциональный метод оценки состояния НВР — оценка чувствительности роговицы с помощью дозированного (контактного или бесконтактного) механического воздействия (эстезиометрия или альгезиметрия). Основан на дозированном контактном воздействии на роговицу и на анализе субъективного ответа пациента. Метод практически не используется в клинике; редко — в научных исследованиях. Недостаточная чувствительность ограничивает возможности применения эстезиометрии роговицы в качестве самостоятельного метода диагностики.
Принципиально возможными направлениями использования метода являются: мониторинг патологических процессов (акцент делается не на абсолютные, а на относительные показатели чувствительности в динамике); может быть использован в комплексе с методами прямой визуализации НВР.
Оптическими методами прижизненной визуализации НВР являются стандартная биомикроскопия и конфокальная биомикроскопия. Стандартная биомикроскопия при фокальном освещении и использовании большого увеличения обеспечивает визуализацию только миелиновых А-волокон. Конфокальная биомикроскопия обеспечивает возможность визуализации безмиелиновых тонких С-волокон с высокой разрешающей способностью (на уровне, близком к морфологическому) на основе оптических проекций или лазерного излучения. При проведении конфокальной биомикроскопии критериями оценки состояния НВР являются плотность, длина, коэффициент извитости. Основным недостатком метода является необходимость ручного выделения (трассировки) и, как следствие, субъективная оценка состояния НВР при вычислении количественных показателей. Коллективом исследователей НИИГБ был создан программный продукт, позволяющий в автоматизированном режиме оценить состояние НВР. Преимущества программного продукта: возможность визуализации нервов, изображение которых в обычном режиме получить нельзя; специальная методика позволяет суммировать векторы, отображающие направление НВР, а также получить «роза-диаграмму», отражающую количественные показатели или извитость НВР, — коэффициент анизотропии направленности НВР и коэффициент симметричности направленности. Для оценки работоспособности метода были выбраны «возрастная модель» и «модель сахарного диабета». Возрастные изменения проявляются в достоверной тенденции увеличения извитости НВР, что выражается в снижении коэффициента анизотропии направленности и в увеличении коэффициента симметричности направленности. При сахарном диабете 1 и 2 типа выявлено достоверное снижение коэффициента анизотропии и увеличение коэффициента симметричности.
В заключение академик РАН С.Э. Аветисов обозначил принципиальные направления, в которых применяется разработанный алгоритм оценки НВР: использование НВР в качестве маркера диабетической полинейропатии; изменения НВР в результате вирусных поражений глаза (нейротропность); оценка «участия» НВР в патологических процессах (персистирующие эрозии, синдром «сухого глаза»); влияние на состояние НВР контактной коррекции; оценка изменений НВР после различных методик лазерной коррекции аметропий.
Н.А. Тарасова (Москва) представила современные методы аккомодометрии. Роль аккомодации в рефрактогенезе и, в частности, развитии приобретенной миопии хорошо известна. В докладе были представлены традиционные методы субъективной и новые методы объективной рефракции. Последние основаны на автоматизированном измерении динамической рефракции глаза при решении зрительных задач. Группой авторов во главе с профессором Е.П. Таруттой, д.м.н. О.В. Проскуриной была разработана методика объективной проверки ЗОА и установлено, что субъективно определенные запасы относительной аккомодации нередко бывают завышены вследствие чтения в условиях дефокуса, а также выключения парного глаза из зрительного акта; выработана методика объективной оценки тонуса покоя аккомодации по ее «темновому фокусу». Создан способ объективной одновременной регистрации прямой и содружественной аккомодации парных глаз (объективно установлен факт содружественной аккомодации нефиксирующего глаза). Подтверждено отставание прямой аккомодации (аккомодационного ответа) к объекту, расположенному на расстоянии 33 см, и выявлено синхронное с ним отставание содружественной аккомодации. При высокой и, особенно, анизометропической миопии выявлена несогласованность (несимметричность) прямой и содружественной аккомодации. Данный симптом может иметь диагностическое и прогностическое значение в клинике прогрессирующей близорукости. Впервые проведено исследование объективного аккомодационного ответа в разных условиях предъявления стимула: с полной коррекцией миопии и с добавлением положительных сферических линз возрастающей силы от +1,0 до +3,0 дптр. Дополнительная коррекция плюсовыми линзами возрастающей силы приводит к еще большему снижению собственно аккомодационного ответа. В результате индуцированная динамическая рефракция в системе «глаз-линза» остается ниже аккомодационной задачи; только добавление сферы +2,5 дптр приближает ее к требуемому значению в -3,0 дптр. При решении аккомодационных задач при миопии фокусировка осуществляется по передней фокальной линии, то есть с наименьшими затратами аккомодации. При выборе оптимальной коррекции для близи детям с миопией необходим индивидуальный подход с учетом величины снижения аккомодационного ответа и его изменений при приставлении положительных линз нарастающей силы.
А.А. Плюхова (Москва) познакомила аудиторию с современными методами исследования макулярной области сетчатки. Большинство исследователей признают, что миопия становится социально значимой проблемой. За последние 30 лет в США заболеваемость повысилась с 25 до 41%, а в азиатских странах до 70-90%. Здравоохранение, социальные службы и страховые компании сегодня проявляют повышенный интерес к проблеме диагностики и профилактики миопической макулопатии. Для разработки адекватных диагностических, профилактических и лечебных программ необходимо понимание причинно-следственных связей, обусловливающих данный процесс, базирующихся на современных диагностических принципах. Помимо флюоресцентной ангиографии, оптическая когерентная томография, аутофлюоресцентные методы исследования и ОКТ-ангиография вошли в рутиннную практику офтальмолога. Оптическая когерентная томография (ОКТ) — оптический метод исследования, позволяющий отображать структуру биологических тканей организма в поперечном срезе с высоким уровнем разрешения, обеспечивая получение прижизненной морфологической информации на микроскопическом уровне. Получение прижизненной информации об анатомии исследуемой структуры сетчатки на микроскопическом уровне с высоким пространственным разрешением (1-15 микрон). Метод является неинвазивным, безболезненным и безопасным, не требует использования контрастирующего вещества. Возможно построение трехмерных моделей исследуемой области сетчатки, карт толщин. Объективная оценка при динамическом наблюдении. По сравнению с УЗ-методами является более точным, но существенным его недостатком является невозможность работать на непрозрачных средах. ОКТ-ангиография (ОКТ-А) позволяет визуализировать сосудистую сеть сетчатки без необходимости введения красителя. В 2006 году Makita и соавт. спроектировали модифированный SD-OCT и применили его для сканирования ретинальной сосудистой сети. Годом позже Yasuno и соавт. показали, что визуализация хориокапилляров и микрососудов хориоидеи возможна с применением модифированной ОКТ с перестраиваемым источником (SS-OCT). SS-OCT использует высокочастотный лазер около 100 кГц, что позволяет получать до 400 000 А-сканов в секунду. При данной методике используют аппарат с комплементарной структурой металл-оксид-полупроводника, в отличие от датчика на приборах с зарядовой связью при SD-OCT. Вышеуказанные изменения позволяют получать 5,3-нанометровое аксиальное разрешение. Показано, что использование инфракрасного излучения улучшает проницаемость тканей. ФАГ глазного дна (флуоресцеиновая ангиография, ангиография с флуоресцеином натрия) — метод фото- и видеонаблюдения за прохождением флуоресцеина по сосудам переднего отдела глаза, сетчатки и хориоидеи. Феномен флюоресценции — в крат-ковременном поглощении флуоресцеином синего света с последующим испусканием желто-зеленого. При ФАГ обследуют особенности свечения введенного в кровеносное русло контрастного вещества в ответ на световое воздействие. Дает информацию об особенностях кровотока, состоянии наружного (пигментный эпителий сетчатки) и внутреннего (эндотелий капилляров) гематоретинального барьера. Докладчик сопоставила ОКТ-А с ФАГ и пришла к выводу, что ОКТ-А позволяет более детально визуализировать как поверхностные, так и глубокие слои сетчатки, чем ФАГ. Скорость проведения исследования и отсутствие ограничения во временном промежутке для получения изображения. В отличие от ФАГ использование ОКТ-А позволяет проводить разделение выбранных участков мембраны, включая слой хориокапилляров. Использование ОКТ-А позволяет получить качественные изображения микрососудистой сети вокруг ДЗН.
