Продолжил тему медикаментозного контроля миопии А.С. Журавлев (Москва), представивший от группы авторов сообщение «Атропин: механизм действия, эффективность и безопасность». Атропин — неселективный блокатор м-холинорецепторов всех подтипов; алкалоид, получаемый из беладонны и других растений семейства пасленовых. Действие препарата заключается в угнетении функции желез внешней секреции (слюнных, слезных, бронхиальных, желудка), в снижении тонуса гладкой мускулатуры (цилиарного тела, бронхов, желудка, мочевых и желчных путей); влияет на увеличение частоты сердечных сокращений, в большой концентрации способен увеличить возбудимость ЦНС. Побочные эффекты атропина — отек конъюнктивы, гиперемия глазного яблока и век, гиперемия кожи век, сухость во рту, фотофобия. В офтальмологии применяется для осмотра глазного дна, устранения спазма аккомодации, как противовоспалительный препарат. Действие атропина — мидриаз: блокада м3-холинорецепторов радужки — расслабление сфинктера зрачка — преобладание действия симпатической нервной системы — сокращение радиальной мышцы радужки — расширение зрачка. Действие атропина — циклоплегия: блокада м3-холинорецепторов ресничной мышцы — расслабление ресничной мышцы — натяжение цинновых связок — уменьшение кривизны хрусталика, установка зрения вдаль.
О
Е.А. Перфильева (Москва)
становившись на роли аккомодации, А.С. Журавлев отметил, что, согласно трехфакторной теории миопии, предложенной профессором Э.С. Аветисовым, одним из факторов прогрессирования миопии является слабость аккомодации. При ослабленной аккомодационной способности зрительная работа на близком расстоянии становится для глаза непосильной нагрузкой; в результате возмущающее действие сигнала, говорящее о чрезмерной напряженности аппарата аккомодации, поступает в центр управления ростом глаза и побуждает так изменить оптическую ось, чтобы соответствовать работе на близком расстоянии, что достигается за счет увеличения переднезадней оси. Логично предположить, что устранение спазма аккомодации, циклоплегия, является причиной, способной предотвратить прогрессирование миопии. Атропин оказывает действие на рецепторы в цилиарном теле; в ряде исследований было обнаружено, что действие атропина и других м-холиноблокаторов может быть направлено на рецепторы, расположенные в сетчатке и склере. На экспериментальных моделях миопии с участием птиц и животных было установлено, что пирензепин, блокатор м1/м4 рецепторов, также эффективен в предотвращении прогрессирования миопии. McBrien с соавт. установили, что специфический антагонист м4-хр замедляет прогрессирование миопии на 50%, а антагонист м1-хр — неэффективен. Другие исследования на цыплятах показали, что из множества антагонистов мускариновых рецепторов, в том числе неселективных, на прогрессирование близорукости (депривационной) влияли лишь атропин и пирензепин (блокатор М1/М4 рецепторов). Влияние атропина на предотвращение развития миопии может быть не связано с действием на м-холинорецепторы. Дофамин, возможно, вовлечен в сигнальный путь, который контролирует рост глаза. Количество дофамина снижено в глазах цыплят и млекопитающих с миопией, а его введение субконъюнктивально предотвращает прогрессирование миопии. Атропин, введенный интравитреально, увеличивает высвобождение дофамина из сетчатки у цыплят с депривационой миопией.
Последние исследования указывают на вовлечение оксида азота (NO), помимо дофамина, в каскад действия атропина. Так, введение атропина или предшественников NO замедляет прогрессирование миопии. Введение атропина вместе с ингибиторами фермента, синтезирующего NO, не приводит к замедлению развития миопии. Выводы, сделанные авторами, заключаются в том, что механизм действия атропина в предотвращении прогрессирования близорукости остается невыясненным; последствия длительного местного применения атропина неизвестны; местное применение атропина в качестве препарата, предотвращающего прогрессирование миопии, требует дальнейших исследований.
Упрощенный мета-анализ зарубежных исследований контроля прогрессирования миопии с помощью инстилляций атропина представил академик РАН С.Э. Аветисов. В сообщении были рассмотрены следующие вопросы: суть и принципы мета-анализа научных исследований; особенности протокола исследования контроля прогрессирования миопии; непосредственно анализ зарубежных исследований контроля прогрессирования миопии с помощью инстилляций атропина.
Академик РАН С.Э. Аветисов представил протокол «Методические рекомендации «Профилактика и лечение близорукости» (МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, 1976 г.), который, по мнению докладчика, является идеальным для проведения исследований по контролю за прогрессированием миопии. Важнейшим пунктом протокола является «Вычисление годичного градиента прогрессирования миопии». Ни в одной из четырех работ, выбранных для анализа, этого критерия нет, отметил докладчик. «Нам есть чем гордиться в плане методологии проведения исследований, касающихся прогрессирования миопии».
Проанализировав результаты зарубежных исследования, докладчик представил обстоятельства, требующие продолжения исследований с целью формирования более четкой доказательной базы: отсутствие доказанного механизма влияния атропина на прогрессирование миопии; необходимость формирования групп исследования (как основной, так и контрольной) и оценки результатов лечения на основе годичного градиента прогрессирования миопии; отсутствие достоверных данных о зависимости эффекта лечения от концентрации атропина; достоверность эхобиометрических данных, подтверждающих эффективность инстилляций атропина в плане профилактики увеличения переднезадней оси; расширение расовых границ исследований (в настоящее время — превалирование монголоидной расы); оценка возможного влияния на результаты исследования изменений положительного привычного тонуса аккомодации (ПТА), который равен уменьшению манифестной рефракции в условиях циклоплегии.
В заключение академик РАН С.Э. Аветисов обратил внимание, что на сегодняшний день ни юридических, ни научно обоснованных оснований для широкого клинического применения атропина с целью профилактики близорукости нет.
С докладом на тему «Опыт применения КЛ из биомиметических материалов» выступила Е.А. Перфильева. На сегодняшний день показания к применению мягких контактных линз достаточно широкие: миопия/гиперметропия; астигматизм (торические); пресбиопия (мультифокальные); анизометропия; терапевтическое применение — бандажирующее после вмешательств на роговице, пропитывание КЛ лекарственными препаратами. По типу КЛ делятся на роговичные, корнео-склеральные, склеральные; по материалу — на жесткие, мягкие (гидрогелевые, силикон-гидрогелевые); гибридные. По срокам замены КЛ делятся на традиционные, плановой замены, однодневные.
В последнее время участились случаи отказа от ношения КЛ. Проведенное в Канаде в 2013 г. исследование, в котором приняли участие более 4000 пациентов, выявило, что более 44% пациентов отказываются от использования КЛ по причине дискомфорта. Задача заключается в необходимости подбора КЛ таким образом, чтобы пациенту было максимально комфортно пользоваться данным средством коррекции. Однако существуют факторы, на которые нельзя повлиять: пол и возраст пациента — так называемые немодифицируемые особенности пациента.
К модифицируемым особенностям относятся комплаенс пациента; состояние глаз; внешние условия.
Для обеспечения комфорта необходимыми условиями являются: использование материала с высоким влагосодержанием и низкой дегидратацией; низкий модуль упругости; правильная посадка (дизайн — задняя асферика); режим ношения и срок замены, оптимальный для пациента; уход за линзами: эффективная очистка + увлажняющие компоненты. Работа над материалом КЛ идет в направлении
повышения кислородной проницаемости; низкая дегидратация влияет на стабильную посадку (нет врезания края), на стабильность слезной пленки; геометрия края должна обеспечивать атравматичность для тканей конъюнктивы роговицы, век, а также обмен слезы в подлинзовом пространстве.
Перспективными направлениями в разработке материалов Е.А. Перфильева назвала придание поверхности КЛ биомиметических свойств. Биомиметический материал НЕЛФИЛКОН А обладает высоким влагосодержани-ем — 78%, что соответствует влагосодержанию роговицы; устойчивостью к дегидратации благодаря плотному поверхностному слою, насыщенному сурфактантами; благодаря PVP имеет высокую смачиваемость.
Далее докладчик осветила результаты клинических исследований линзы из материала САМФИЛКОН (Bausch+Lomb ULTRA), проведенных с участием 25 специалистов и 500 пациентов в 17 городах. По мнению специалистов, при подборе КЛ и оценке посадки, центрации, подвижности и удобства манипуляции — более 85% случаев были оценены на «отлично» и «очень хорошо». По оценке пациентов, Bausch+Lomb ULTRA — более комфортны по сравнению с привычными линзами (83%) и обеспечивают более четкое зрение даже после длительной работы с цифровыми устройствами по сравнению с привычными линзами (76%).
С заключительным докладом первого дня конференции «Технология Hydra-PEG — осязаемое увлажнение контактных линз» выступил Мартин Конвэй (Великобритания). Новая технология Hydra-PEG позволяет связать гидрофильный полимер, полиэтиленгликоль (PEG), с поверхностью КЛ. Полимер широко используется в составе увлажняющих капель и в различных лекарственных препаратах во всем мире. Обработка контактных линз Hydra-PEG обеспечивает значительное повышение комфорта при ношении КЛ, особенно пациентам с синдромом «сухого глаза»; существенно снижаются липидные отложения на поверхности линзы.
Второй день конференции был посвящен практическим аспектам диагностики и коррекции рефракционных нарушений. Модераторами первой части выступили профессор А.В. Мягков и профессор Э.И. Сайдашева.
С первым докладом «Прогрессирующая миопия у детей рефракционные и нерефракционные аспекты» выступила профессор Е.Ю. Маркова (Москва). Несмотря на значительные успехи, достигнутые в разработке современных патогенетически обоснованных медикаментозных и хирургических методов лечения миопии, проблема стабилизации зрительных функций и предотвращения осложнений актуальна в связи с многообразием клинических форм миопии; сложностью патогенеза; трудностью лечения; высокой медико-социальной значимостью заболевания. В патогенез миопии входят различные компоненты наследственного фактора и состояния здоровья ребенка, в частности, соединительной ткани; механического фактора, связанного с воздействиями цилиарных и наружных глазодвигательных мышц; физического фактора — роль периферического дефокуса; роль аккомодации и конвергенции в рефрактогенезе. Эти факторы объясняют многообразие подходов и тактик лечения.
Комплексное лечение близорукости включает: тренировку аккомодации, в том числе с использованием современных компьютерных программ; коррекцию; применение антиоксидантов и нейротрофических препаратов; стимуляторы дезаккомодационных мышц; физиотерапию, массаж; хирургическое лечение: склероукрепляющие и рефракционные операции.
Основными функциональными методами лечения нарушений аккомодации являются улучшение аккомодативной способности и включают оптико-рефлекторные тренировки (метод оптического и дистантного микрозатуманивания и дивергентной дезаккомодации, метод «раскачки», метод со сменой минусовых и полюсовых линз возрастающей силы с интервалом в 0,5 дптр), компьютерные методы тренировки «Relax», «Калбис». Физические методы воздействия включают ультразвук; пневмомассаж; лазерное облучение цилиарной мышцы и лазерпунктура; электростимуляция и электропунктура, динамическая электронейростимуляция; магнитотерапия; цветоимпульсная терапия; светотерапия — красный монохроматический (аппараты типа Сапфир, ЦМС), полихроматический (Биоптрон).
Показаниями для «малой» склеропластики являются близорукость, прогрессирующая не более чем на 1,0 дптр в год; возраст старше 8 лет; величина переднезадней оси — не выше 27 мм. «Малую склеропластику проводят сначала на одном глазу, через полгода при наличии эффекта — на другом. Показания для «большой» склеропластики: близорукость, прогрессирующая более чем на 1,0 дптр в год; возраст — старше 10 лет; величина переднезадней оси — свыше 25,5 мм.
Профессор Е.Ю. Маркова обратила внимание, что в период между 7-м и 15-м годом жизни детей отмечается интенсивный рост и взросление ребенка, когда особенно важно сохранить зрение, ведь любой из факторов — неполноценное питание, несоблюдение гигиены зрения, отсутствие врачебного и родительского контроля — способны стать решающими и привести к развитию детского слабовидения и других дефектов, которые впоследствии могут осложниться серьезными заболеваниями глаз.
И.Е. Хаценко (Москва) от группы авторов представил сообщение «Современные методы оценки анатомо-функционального состояния зрительного анализатора при врожденной миопии». Для правильного функционального развития зрительного анализатора необходимо правильное анатомическое формирование как периферического, так и центральных отделов, правильная фокусировка света на сетчатку. При различной патологии со стороны органа зрения это не всегда бывает возможным. Одним из таких состояний является врожденная близорукость — «особая форма миопии, которая формируется в период внутриутробного развития плода» (Э.С. Аветисов, 1988). Врожденная миопия характеризуется высокой рефракцией, увеличением длины ПЗО, изменениями на глазном дне.
Проведенные исследования групп детей с врожденной миопией позволили авторам прийти к выводу о том, что для определения уровня поражения зрительного анализатора у детей с врожденной миопией необходимо использовать функциональные (ПЗВП, ЭРГ) и морфометрические (СОКТ), которые дополняют друг друга. Причиной снижения остроты зрения у детей с врожденной миопией, кроме амблиопии, могут быть изменения на уровне макулярной зоны и зрительного нерва. Необходимо избегать неоправданно длительного плеоптического лечения (возможна провокация невротических реакций, прогрессирование миопии); своевременно подключать медикаментозную нейротрофическую терапию для улучшения обменных процессов в сетчатке и зрительном нерве с последующей стимулирующей терапией (ЧЭС, магнито- и лазерстимуляция). Сопоставление данных ПЗВП, ЭРГ, СОКТ и офтальмоскопии позволят осуществлять прогноз по развитию зрительных функций у детей младшего возраста с врожденной миопией.
И.Г. Кан (Москва) от группы авторов сделала сообщение «Особенности клинической рефракции у глубоко недоношенных детей в современных условиях выхаживания». Исследования основной группы детей, родившихся в перинатальном центре, и контрольной группы детей, родившихся в роддомах и выхаживавшихся в различных многопрофильных ЛПУ, показали, что частота развития миопии была выше среди детей после ЛК и не зависела от условий выхаживания. Среди детей, выхаживавшихся в условиях перинатального центра с применением в раннем неонатальном периоде современных подходов к респираторной терапии, средняя степень астигматизма, а также частота астигматизма более 1,0 D не зависели от исхода РН; частота анизометропии достоверно ниже. Среди детей, которые выхаживались в ЛПУ города с применением более жестких подходов к РТ, частота и средняя степень астигматизма зависела от исхода РН и была выше среди детей, перенесших ЛК; частота анизометропии была выше.
«Нейро-вегетативные механизмы прогрессирующей миопии у детей школьного возраста» — тема сообщения, представленного Д.А. Дубко (Хабаровск). Целью работы явилась комплексная клиническая оценка нейро-вегетативного статуса и его влияние на аккомодационный аппарат глаза у детей с прогрессирующей школьной близорукостью. Результаты исследований позволили авторам прийти к следующим выводам: по данным аккомодограмм подтверждено влияние вегетативного статуса на работоспособность аккомодационного аппарата глаза через его основные показатели, выраженные в КАО, КМФ и КУС. На основе результатов корреляционного анализа установлены достоверные причинно-следственные связи между изменениями вегетативного статуса детей с прогрессирующей школьной близорукостью и аккомодационными коэффициентами, объективно характеризующими функциональное состояние цилиарной мышцы. Показано, что ваготония, асимпатикотоническая ВР и избыточное ВО ассоциируется с тоническим сокращением цилиарной мышцы по типу ПИНА, реже спазма аккомодации. Симпатикотомия, гиперсимпатикотоническая ВР и избыточное ВО тесно связаны со слабостью аккомодационных функций. По данным ГГП миопии установлено влияние вегетативного дисбаланса на темпы прогрессирования школьной близорукости. Максимально высокие показатели ГГП миопии зарегистрированы у детей ваготоников, при асимпатикотонической ВР и избыточном ВО. Результаты клинических исследований подтверждают, что ведущей первопричиной в развитии аккомодационных расстройств у детей с прогрессирующей школьной близорукостью являются вегетативные нарушения.
Современные подходы к стабилизации прогрессирующей миопии в детском возрасте были представлены в докладе профессора Э.И. Сайдашевой (Санкт-Петербург). Особое внимание профессор Э.И. Сайдашева уделила Федеральным клиническим рекомендациям «Диагностика и лечение близорукости у детей».
Рекомендации предлагают врачам конкретные действия при лечении основных заболеваний. Перечислены медикаменты, которые можно назначить пациенту, методы диагностики и лечения. Докладчик напомнила, что эксимерлазерная коррекция в детском возрасте не используется. Эффективным методом стабилизации близорукости является ортокератология: исследования показывают отсутствие значимого роста ПЗО глазного яблока после года ношения ОК-линз. Важным условием профилактики близорукости является правильный образ жизни: активные занятия на свежем воздухе более 1 часа в день, ограничение использования электронных устройств, правильное питание. Для нормализации работоспособности цилиарной мышцы при ПИНА и спазме аккомодации совместно с оптической коррекцией и функциональным лечением применяется медикаментозное лечение: фенилэфрин, ирифрин. Трофическая терапия при осложненной миопии включает эмоксипин, никотиновую кислоту, актовегин, витаминно-минеральные комплексы «Стрикс» и «Витрум Вижн Форте», а также Ретиналамин.
«Контроль миопии: реальные возможности» — тема доклада, с которым выступил профессор А.В. Мягков (Москва). Факторами риска развития миопии являются наследственность: 1 близорукий родитель — риск развития в 3 раза выше, 2 близоруких родителя — риск в 6 раз выше; время, проведенное на свежем воздухе: менее 1,5 часов в день увеличивает риск в 2-3 раза; время, затрачиваемое на работу вблизи: около 3-х часов в день (за исключением времени, проведенном в школе); возраст начала заболевания: младший (6-7 лет) по сравнению со старшим (11 лет) 6,6-кратное возрастание риска прогрессирования миопии до высоких значений; физиологическая рефракция: менее +0,5 D в возрасте 6-7 лет является риском развития близорукости; этническая принадлежность: можно предположить, что представители монглоидной расы более подвержены риску развития близорукости; характеристики бинокулярного зрения: увеличение задержки аккомодационного ответа и более высокое соотношение АК/А могут прогнозировать близорукость; наличие задержки аккомодационного ответа и эзофории предсказывает более быстрое прогрессирование близорукости и в то же время более эффективный ответ на проводимое лечение миопии. Контроль миопии — комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на стабилизацию прогрессирующей миопии и предупреждение осложнений. Цель мероприятий по контролю миопии — профилактика (снижение риска) возникновения осложнений в будущем и сохранения высокого уровня зрительных функций; изучение методов контроля и внедрение их в широкую практику.
