Профессор А.В. Мягков
(Москва)
Среди методов контроля миопии профессор А.В. Мягков назвал стандартные сферические МКЛ и ЖКЛ, малые дозы атропина, очковую коррекцию (PAL, бифокальные линзы, перифокал), мягкие бифокальные и мультифокальные КЛ, ортокератологию.
Докладчик обратил внимание на тот факт, что, несмотря на активное изучение и использование в практике вышеперечисленных методов, большинство практикующих специалистов (67% ± 37%) все еще назначают однофокальные очки и стандартные контактные линзы в качестве основного метода коррекции при прогрессирующей миопии. В то же время большое количество исследований во всем мире и личный опыт специалистов доказали, что недокоррекция и назначение однофокальных очков являются наименее эффективными для борьбы с близорукостью. Одним из объяснений этого — отсутствие подтвержденных методов контроля миопии, временные и материальные затраты, отсутствие предсказуемого результата и др.
Профессор А.В. Мягков подчеркнул, что активные мероприятия должны начинаться при клиническом отсутствии миопии: при наличии у эмметропов одного из следующих факторов риска: один или два близоруких родителя, рефракция ниже возрастной нормы гиперметропии, задержка аккомодационного ответа и наличие эзофории вблизи. При клинически подтвержденной миопии: в зависимости от течения миопии, факторов риска, используемых средств коррекции и др. С одной стороны, миопия у таких детей имеет тенденцию к усилению рефракции, с другой стороны, мероприятия по контролю миопии могут быть более эффективными.
Мероприятия по контролю миопии должны включать следующие моменты: очковая коррекция: с поддержкой аккомодации, прогрессивные очки, бифокальные и периферические дефокусирующие очки (перифокалы); мягкие бифокальные или мультифокальные контактные линзы; ортокератология. Медикаментозное лечение: низкие дозы атропина. Стандартные однофокальные очки или сферические контактные линзы не оказывают какого-либо влияния на процесс прогрессирования миопии, и, следовательно, их назначение с целью контроля миопии не является доказательной практикой. Но это не значит, что их не следует назначать!
На оценку эффективности методов контроля миопии может оказывать влияние их коммерческая привлекательность, поэтому более ценен личный опыт применения тех или иных методов. Однако, не попробовав их, нельзя судить об их неэффективности.
Используемые методы для контроля не являются специфическими, а только одним из свойств методов оптической коррекции или лечения.
В заключение профессор А.В. Мяг- ков отметил, что ни один из существующих методов контроля миопии не перешагнул порог 85% эффективности для того, чтобы он был официально рекомендован как метод контроля миопии. Отсутствие понимания механизма прогрессирования — основная проблема отсутствия таковых методов. Гигиена зрения была, есть и будет основным методом профилактики прогрессирования миопии. Увеличение времени, проведенного на открытом воздухе, с одновременным ограничением зрительной нагрузки вблизи, назначение бифокальных или ортокератологических линз в сочетании с аппаратным лечением являются наиболее эффективными методами.
Н.В. Хватова (Москва) рассказала об участии аккомодации в динамике прогрессирования миопии у детей. ПИНА — состояние аккомодации, при котором существует избыточный ответ на предъявляемый стимул, наименьший Acc lag. Перенос всей аккомодации в состояние, близкое к псевдомиопии в центре, может создавать некий зрительный комфорт вблизи, но при этом на периферии возможно уменьшение гиперметропического дефокуса и даже появления слабомиопического. Этот факт может объяснять наименьшую скорость прогрессирования миопии среди других клинических форм нарушений аккомодации. Докладчик считает, что разные качественные состояния аккомодации имеют разное влияние на скорость прогрессирования миопии опосредованно, через дофаминовый механизм ретинального дефокуса. Наибольшая скорость прогрессирования миопии и удлинения ПЗО глаза отмечается у детей с аккомодационными нарушениями, характеризующимися высокими показателями задержки аккомодационного ответа (Acc lag). При выборе оптимальной коррекции детям с миопией необходим индивидуальный подход с учетом величины снижения аккомодационного ответа. Влияние аккомодационных нарушений на скорость прогрессирования миопии у детей можно уменьшить путем использования средств коррекции, влияющих на периферическую рефракцию (ортокератология, дефокусные МКЛ и пр.).
Г.В. Андриенко (Москва) познакомила с результатами своих исследований контроля прогрессирования миопии с использованием метода индивидуальной ортокератологии: у 100% пациентов была достигнута функциональная острота зрения выше 0,8/0,8, у 83% пациентов достигнута острота зрения 1,0/1,0 и выше. Для оптимального рефракционного эффекта необходима идеальная центрация воздействия. Недостаточная центрация зоны воздействия приводила к зрительным жалобам (гало, двоение, лучи). После оптимизации параметров линз и исправления центрации — жалобы полностью исчезали. Далее в процессе ношения ОКЛ КМ у пациентов не возникало субъективных зрительных жалоб (гало, блики, лучи вокруг источников света). Оценка проводилась вербально в сроки — 1/3/6/9 мес. Прогрессирование близорукости в исследуемой группе было ниже на 38% по сравнению с группой детей, использующих ОКЛ стандартных дизайнов. Наблюдения докладчика согласуются с опубликованными в литературе данными и подтверждают, что ортокератологические линзы замедляют прогрессирование миопии. Разброс данных по эффективности торможения прогрессирования близорукости в разных исследованиях может быть связан с неоднородностью групп в разных исследованиях (возраст, степень миопии, диаметр зрачка). У пациентов с высокой степенью миопии большая глубина возвратной зоны создает более выраженный миопический дефокус на периферии сетчатки, обеспечивая более эффективный контроль миопии. Применение ОКЛ с уменьшенной оптической зоной и асферической задней поверхностью вероятно может усилить эффективность ОКЛ для контроля прогрессирования миопии. Данная гипотеза требует более серьезных исследований для того, чтобы назначение линз такого дизайна у детей для контроля прогрессирования миопии было полностью клинически обосновано и соответствовало критериям медицины, основанной на доказательствах.
С предварительным сообщением «Нормализующее влияние дефокусных линз на аккомодационные функции глаза» выступила М.В. Махова (Ярославль). Влияние аккомодации на рефрактогенез продолжает оставаться одной из самых актуальных проблем в офтальмологии. Аккомодационная сущность миопического рефрактогенеза лежала в основе трехфакторной теории происхождения миопии (Э.С. Аветисова). Однако в основе современной теории периферического ретинального дефокуса (Earl Smith III с соавт.) сама сетчатка участвует в регуляции роста глаза. Вместе с тем аккомодация по-прежнему занимает определенное место в рефрактогенезе, но не как ее инструмент, а как гарант реализации индивидуальной генетической программы роста глазного яблока, при условии аккомодационного обеспечения четкого зрения на всем зрительном пространстве.
А это значит, что при нарушениях аккомодации возможны и нарушения роста глазного яблока. Основываясь на результатах исследования, докладчик полагает, что дефокусные мягкие контактные линзы создают изменения волнового фронта в виде отрицательной сферической аберрации. Формирование отрицательной сферической аберрации в дефокусных мягких контактных линзах оказывает нормализующее влияние на аккомодационную функцию глаза за счет повышения амплитуды аккомодации.
Профессор В.В. Бржеский (Санкт-Петербург) рассказал о синдроме «сухого глаза» в практике контактолога. Проявление синдрома «сухого глаза» у носителей контактных линз является одной из наиболее актуальных проблем контактной коррекции. «Сухой глаз» представляет собой многофакторное заболевание глазной поверхности, характеризующееся снижением гомеостаза слезной пленки и сопровождающееся глазными симптомами, этиологическую роль в развитии которых играют нестабильность слезной пленки, гиперосмолярность, воспаление и повреждение глазной поверхности и нейросенсорные нарушения. В практике контактолога встречаются пациенты с индуцированными аметропиями и проявлениями ССГ. Важно правильно подобрать КЛ и средства ухода. Лечение ССГ производится на основании определения патогенетического типа, степени тяжести и сопутствующих изменений глазной поверхности, а также с учетом индивидуальной переносимости препарата. В настоящее время ведутся разработки новых усовершенствованных материалов и средства ухода за контактными линзами, а также предполагается слезозаменительная терапия.
С.В. Янченко (Краснодар) в докладе «Взгляд рефракционного хирурга на контактную коррекцию» представил клинические примеры применения контактной коррекции и медико-социальное значение для рефракционного хирурга. Контактные линзы являются фактором риска развития ССГ, однако рефракционный хирург изначально имеет дело с пациентами в силу разных причин неудовлетворенными КЛ, т.е. не видит пациентов, которых КЛ устраивают и у которых нет симптомов ССГ. Медикаментозная терапия в большинстве случаев позволяет компенсировать клинические проявления ССГ у носителей КЛ и либо перейти к безопасной и прогнозируемой рефракционной хирургии, либо адаптировать пациента к дальнейшему ношению КЛ. Другим способом коррекции начальных клинических проявлений ССГ может быть переход на КЛ, содержащие увлажняющие компоненты, что вполне устроит как пациента, так и рефракционного хирурга, в том случае если он сам является носителем КЛ.
М. Конвэй (Великобритания) представил эволюцию силикон-гидрогелевых материалов. В своей презентации докладчик рассказал о трудностях, возникших при объединении двух типов мономеров (одного гидрофильного и одного гидрофобного) с комфортными прозрачными полимерами и разницей в технологиях, используемых в современных линзах.
В последний день конференции прошло заседание, посвященное практическим аспектам диагностики и коррекции рефракционных нарушений и кейс-брифинг «Личный опыт применения склеральных линз для коррекции рефракционных нарушений».
Профессор Г.Б. Егорова (Москва) выступила с докладом «Кератоконус: диагностика и тактика ведения пациентов». Кератоконус — прогрессирующая конусовидная деформация роговицы, результатом которой является изменение топографии роговицы, возникновение высокой миопической рефракции глаза и неправильного роговичного астигматизма. Диагностика кератоконуса наиболее трудна в субклинической стадии заболевания. Необходимо учитывать данные анамнеза и специальных методов (компьютерной кератотопографии, пахиметрии, а также конфокальной микроскопии). Оптимальным способом оптической коррекции кератоконуса являются жесткие газопроницаемые КЛ. Тактика ведения больного индивидуальна, зависит от состояния роговицы.
Г.В. Андриенко (Москва) продолжила тему и выступила с докладом «Контактная коррекция в оптической реабилитации пациентов с кератоконусом».
Д.м.н. О.Г. Оганесян (Москва) представил современный подход к кератопластике при кератоконусе. Несмотря на то что остается много неизученных вопросов, корнеосохранное лечение КК при высокой остроте зрения в контактных линзах как никогда является актуальным, страдают пациенты молодого и трудоспособного возраста, и если в расчете брать среднюю биологическую выживаемость сквозного трансплантата 30 лет, то большая часть пациентов вернутся к нам с эндотелиальной несостоятельностью сквозного трансплантата в 50-60 лет.
В кейс-брифинге «Личный опыт применения склеральных линз для коррекции рефракционных нарушений» приняли участие докладчики: Н.В. Игнатова (Москва), Т.С. Митичкина (Москва), Р.А. Морозов (Санкт-Петербург), В.Р. Гробовецкий (Санкт-Петербург), Е.В. Плотников (Екатеринбург).
IX Ежегодный симпозиум с международным участием «Осенние рефракционные чтения – 2018» по теме «Рефракционные нарушения: симптомы дезадаптации и сопутствующие заболевания» пройдет в Москве 16-18 ноября 2018 года.
Репортаж подготовили Лариса Тумар, Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
