Использование ОКТ-А представляется актуальным для пациентов с отягощенным в отношении флуоресцеина аллергическим анамнезом.
Профессор В.В. Страхов (Ярославль)
Отмечено лучшее отграничение и визуализация фовеальной аваскулярной зоны при использовании ОКТ-А по сравнению с ФАГ. Согласно данным Miere и соавт., для ОКТ-А отмечена значимо бльшая частота выявления ХНВ, чем для ФАГ. ОКТ-А позволяет более эффективно визуализировать сосудистые сплетения под фиброзной тканью. Вместе с тем в отличие от ФАГ применение ОКТ-А не позволяет выявлять депонирование или экстремальный выход красителя. Структуры с резко замедленным кровотоком по данным ОКТ-А отображаются недостаточно четко. Показано, что изменение толщины сетчатки приводит к визуальному смещению сосудов. Частота выявления микроаневризм сосудов при применении ФАГ значительно выше. При применении ФАГ возможно визуализировать как макулу, так и ДЗН. ОКТ-А обеспечивает получение изображения размеров 6×6 мм, что приводит к невозможности одновременной визуализации обеих анатомических структур. Далее докладчик поделилась клиническим опытом по изучению различных форм миопической макулопатии.
Профессор Е.П. Тарутта (Москва) выступила с докладом «Аберрометрия в оценке состояния аккомодационного аппарата глаза». Аберрации волнового фронта глаза и аккомодации находятся в тесной взаимосвязи. Различные аберрации могут стимулировать или снижать аккомодационный ответ и, наоборот, напряжение аккомодации изменяет структуру волнового фронта. Итогом является изменение качества ретинального изображения и точности фокусировки для близи. Докладчик представила новые данные об исследовании аберраций, аккомодаций и псевдоаккомодаций. В естественных условиях при миопии выявлено достоверное повышение аберраций, свидетельствующих о децентрации и дислокации элементов оптической системы (tilt, coma, trefoil). После циклоплегии coma и trefoil при гиперметропии изменяются на 200%, а при миопии не изменяются. По данным аберрометрии в исходном состоянии хрусталик при миопии фиксирован менее устойчиво, чем при гиперметропии, а его экскурсия под действием циклоплегиков достоверно менее выражена; это свидетельствует о слабом натяжении цинновых связок. Сферическая аберрация в МКЛ и при миопии, и при гиперметропии переходит из положительной в отрицательную. Индуцированная контактными линзами отрицательная сферическая аберрация способствует повышению аккомодационного ответа. После ОК-коррекции изменяется сферическая аберрация: от 3 до 6 мм зрачковой зоны положительная СА увеличивается на 50-132%, в 6,3 мм зоне резко падает и далее становится отрицательной, нарастая к периферии зрачковой зоны.
После первого блока вопросов состоялась дискуссия.
Второй блок вопросов был посвящен функциональным аспектам рефракционных нарушений.
Об отдаленных проблемах радиальной кератотомии, которые связаны с повышенной чувствительностью роговицы к контузионным травмам, погрешностями расчета оптической силы ИОЛ и тонометрии, а также прогрессирующим ослаблением рефракции в отдаленные сроки после операции, рассказал академик РАН, профессор С.Э. Аветисов.
А.А. Антонов (Москва) познакомил с возможностями тонометрии после кераторефракционных операций. Пациенты после кераторефракционных операций в большинстве случаев не соответствуют модели тонометрического измерения, что ведет к существенным погрешностям. Ключевым фактором выбора способа измерения ВГД после рефракционной хирургии является сохранение/нарушение симметрии роговицы. Роговично-компенсированное ВГД — наиболее достоверный тонометрический показатель после современных кераторефракционных операций. Доступным подходом оценки офтальмотонуса после рефракционной хирургии может быть дифференциальная тонометрия (эластотонометрия). Точечная контактная тонометрия на средней периферии роговицы — наиболее достоверный способ измерения ВГД после радиальной кератотомии. Контроль кератотопографии и рефракции у пациентов, перенесших рефракционные операции, позволяет косвенно судить об изменении офтальмотонуса. Данные прямого манометрического измерения давления в передней камере глаза достоверно превышают показатели тонометрии, полученные различными методами, что поднимает вопрос о калибровке современных офтальмотонометров.
З.В. Сурнина (Москва) от группы авторов выступила с докладом «Состояние нервных волокон роговицы после эксимерлазерной коррекции миопии». Повреждение нервных волокон роговицы в ходе эксимерлазерной коррекции миопии происходит как на этапе формирования роговичного лоскута, так и в процессе абляции стромы роговицы. Предполагается, что имеется прямая зависимость между глубиной абляции и степенью повреждения нервных волокон роговицы. Для объективной оценки состояния нервных волокон роговицы после эксимерлазерной коррекции миопии был применен авторский алгоритм. Докладчик представила предварительные результаты исследования: независимо от методики формирования роговичного лоскута (LASIK или FS-LASIK) и глубины абляции через 1 месяц после эксимерлазерной коррекции миопии НВР обнаружены на периферии роговицы, а центральной зоне выявлено их отсутствие; через 1 месяц после эксимерлазерной коррекции гиперметропии (LASIK) НВР были обнаружены как в центральной зоне, так и на периферии роговицы; состояние НВР в зоне ножки роговичного лоскута зависит от технологии: после применения фемтолазерной методики через 1 месяц после коррекции отмечено наличие нервных волокон, в то время как после использования микрокератома — их отсутствие.
Доклад на тему «Изменения придаточного аппарата глаза при гиперметропии» представила профессор Е.Э. Луцевич (Москва). Некорригированная гиперметропия, сопровождающаяся постоянной перегрузкой аккомодации, проявляется признаками аккомодационной астенопии и покраснением глаз, что приводит к грубой дисфункции мейбомиевых желез. Следствием этого являются: мейбомиевый блефароконъюнктивит, множественные халазионы, мейбомииты, разрушение заднего ребра века и в итоге — атарзия и заворот нижнего века. Лечение осложнений — комплексное, включающее адекватную коррекцию гиперметропии и пресбиопии; гигиена век; профилактика воспалительных заболеваний век; рациональное питание.
Профессор Е.П. Тарутта
(Москва)
Е.П. Саловарова (Москва) выступила с докладом «Рефракционные изменения после различных модификаций эндотелиальной кератопластики». Операции задней послойной автоматизированной кератопластики (DSAEK) сопровождаются увеличением кривизны задней поверхности роговицы и гиперметропическим сдвигом рефракции, обусловленными наличием слоя стромы в составе трансплантата, а также увеличением аберраций высшего порядка вследствие неравномерной толщины трансплантата и различия в кривизне между слоями роговицы донора и реципиента. Эти изменения необходимо учитывать. При оценке средней величины сферического эквивалента рефракции в первый месяц после DSAEK выявлен гиперметропический сдвиг (1,7 D), который снизился в последующие 90-180 дней после операции. Существенного клинического гиперметропического сдвига через 1 год (0,3 D при DSAEK и 0,09 D при DMEK) в нашем исследовании не выявлено. Увеличение кривизны задней поверхности роговицы и гиперметропический сдвиг рефракции в раннем послеоперационном периоде в группе пациентов после DSAEK обусловлены отеком слоя стромы периферической части трансплантата. Толщина эндотелиального трансплантата при выполнении DSAEK не оказывает статистически достоверного влияния на величину сферического эквивалента рефракции. Среднее значение индуцированного астигматизма после операции DSAEK составило 0,4 D, при DMEK не превышало 0,1 D. Увеличение аберраций высшего порядка передней поверхности роговицы после DSAEK и DMEK и задней поверхности после DSAEK не оказывали существенного влияния на клиническую рефракцию и остроту зрения. Проведенное исследование не выявило клинически значимых различий в рефракционных изменениях после DSAEK и DMEK в отдаленный период после вмешательства и их зависимости от толщины трансплантата. Субоптимальная острота зрения после DSAEK может быть обусловлена большей интенсивностью светорассеяния как в зоне интерфейса, так и в дополнительных слоях стромы эндотелиального лоскута.
Третий блок был посвящен новым аспектам в коррекции и лечении рефракционных нарушений. Модераторами выступили профессор Е.П. Тарутта, академик РАН С.Э. Аветисов, профессор В.В. Страхов.
С докладом «Эксимерлазерная коррекция рефракционных нарушений, индуцированных постинфекционными изменениями роговицы» выступила Н.В. Майчук (Москва).
Эксимерлазерная хирургия роговицы подразделяется на «эстетическую», предопределяющую коррекцию первичных рефракционных нарушений, и «терапевтическую» виды хирургии. Задачи «терапевтической» хирургии — коррекция индуцированных рефракционных нарушений, операции на патологически измененной глазной поверхности, которые могут быть связаны с трудностями в оценке зрительных функций и состояния глаза; отсутствием общепринятой тактики коррекции; более высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений; низкой предсказуемостью рефракционного результата. Цель исследования заключалась в проведении комплексной оценки состояния глазной поверхности и изучении возможности современной эксимерлазерной хирургии роговицы у пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы. Комплексная оценка пациентов с помутнениями роговицы показала, что наиболее часто помутнения локализуются парацентрально или с вовлечением центральной оптической зоны. Все помутнения сопровождались неравномерной толщиной эпителия. Помутнения, сопровождающиеся существенным изменением внутреннего контура роговицы, требуют особого внимания. Анализ кератотопограмм пациентов с центральными и парацентральными помутнениями роговицы показал, что во всех случаях они сопровождались иррегулярностью роговицы высокой степени. Выбор тактики лечения помутнений зависит от их глубины. Возможности фоторефракционной кератэктомии (ФРК): устранение иррегулярности роговицы; коррекция рефракционных нарушений, сопутствующих формированию помутнений; лечебное воздействие при рецидивирующих эрозиях роговицы и дистрофии боуменовой мембраны с нарушением адгезии базального эпителия; повышение прозрачности роговицы за счет абляции поверхностных слоев роговицы. По данным литературы, даже частичное удаление помутнений может приводить к существенному улучшению качества зрения, что привело авторов к идее о том, что топографически ориентированная ФРК может использоваться не только в лечении поверхностных помутнений, но и более глубоких. Авторами была предложена инвертированная трансэпителиальная топографически ориентированная ФРК. Первый этап — топографически ориентированная абляция; второй этап — абляция «плоским» фронтом с целью уменьшения глубины помутнения до сохранения безопасной толщины остаточной стромы в 300 мкм. При этом в зависимости от степени иррегулярности роговицы возможности или невозможности корректировки остроты зрения с помощью стандартной сферо-цилиндрической коррекции используется два стандартных алгоритма расчетов. В случае относительно регулярной роговицы с возможностью частичной или полной сферо-цилиндрической коррекции целевой поверхностью является торический эллипсоид вращения, при этом в расчет параметров операции включаются сфера, цилиндр, оптическая зона, переходная зона. В случае роговицы с выраженной иррегулярной поверхностью с некоррегируемой остротой зрения целевой поверхностью является либо опорное кольцо, либо целевая кератометрия; вводимые параметры: данные офтальмометрии; оптическая зона; выбор «сохранного» кольца кератометрии, относительно которого будет строиться целевая поверхность роговицы. В зависимости от вида рефракционных нарушений авторами был разработан алгоритм лечения стромальных помутнений роговицы: при миопической рефракции выполняется Топо-ФРК с коррекцией рефракционных нарушений; при гиперметропической рефракции — 1. Удаление прозрачного хрусталика + ИОЛ с расчетом на миопию, 2. Топо-ФРК с коррекцией рефракционных нарушений; в случае неанализированной рефракции — 1. Топо-ФРК с целью регуляризации глазной поверхности, 2. При необходимости Топо-ФРК с коррекцией остаточных рефракционных нарушений. Проведенные исследования на 200 глазах с максимальным сроком наблюдения 10 лет показали, что применение разработанного алгоритма зрительно-функциональной реабилитации пациентов с постинфекционными помутнениями роговицы позволяет обеспечить высокие клинико-функциональные результаты и низкий процент осложнений.
Профессор Е.Э. Луцевич
(Москва)
С сообщением «Коррекция индуцированных аметропий склеральными контактными линзами» выступила Т.С. Митичкина (Москва). Изменение рефракции роговицы может возникать в результате нарушения ее нормальной топографии различного генеза (дистрофического, травматического, воспалительного). Например, при кератоконусе (КК) отмечается существенное усиление рефракции роговицы и нарушение ее сферичности. Клинически эти изменения проявляются в значительной «миопизации» и формировании неправильного астигматизма. Неправильный астигматизм может формироваться и в результате травматических повреждений роговицы. Что касается влияния такого астигматизма на зрительные функции, то основное значение имеют локализация, глубина и протяженность рубцов роговицы.
С целью остановки прогрессирования кератоконуса и улучшения остроты зрения проводят имплантацию интрастромальных сегментов, однако существуют постоперационные риски, выражающиеся в прогрессировании кератоэктазии и/или протрузии сегмента через строму на поверхность роговицы.
В ФГБНУ «НИИГБ» была разработана новая методика остановки прогрессирования КК — бандажная лечебная оптическая кератопластика (БЛОК), главным преимуществом которой является малоинвазивность и относительная безопасность. БЛОК предотвращает необходимость проведения радикальной кератопластики.
Далее докладчик подробно остановилась на возможностях склеральных контактных линз OKVision Onefit, которые рекомендуются для широкого применения при стандартных роговицах, астигматизме, после кератопластики, при различных видах нерегулярной роговицы (КК, пеллюцидная краевая дегенерация, индуцированные аметропии).
Академик РАН С.Э. Аветисов от группы авторов выступил с докладом, посвященном коррекции прогрессирующей гиперметропии (Нм) после радиальной кератотомии (РК). В ходе доклада были рассмотрены следующие вопросы: анатомо-функциональные изменения роговицы на фоне прогрессирующей Нм после РК; клинические особенности прогрессирующей Нм и основные критерии выбора метода оптической коррекции; методы выбора оптической коррекции прогрессирующей Нм.
Морфологическим субстратом изменений роговицы после РК являются особенности заживления (а точнее, его отсутствие в общепринятом понимании этого процесса) в зоне нанесения надрезов. Среди анатомо-функциональных особенностей роговицы на фоне прогрессирующей Нм докладчик назвал снижение «жесткости» роговицы, основным факторами которого являются непосредственно надрезы, исходно индивидуально сниженная «жесткость» роговицы, возрастные изменения; изменения кривизны и рефракции роговицы: увеличение радиуса кривизны («уплощение») в центральной зоне и уменьшение радиуса кривизны («укручение») — в периферических участках; выраженная в различной степени иррегулярность рефракции роговицы. К анатомо-функциональным особенностям роговицы на фоне Нм относится также нестабильность рефракции роговицы с тенденцией к усилению уплощения центральной зоны (и, как следствие, увеличению Нм) вследствие возрастных изменений «жесткости» роговицы и повышения ВГД.
Основными симптомами прогрессирующей Нм являются: формирование на фоне пресбиопии; потенциально нестабильный характер с тенденцией к увеличению; возможное сочетание с астигматизмом; иррегулярный характер рефракции роговицы; возможность наличия анизометропического компонента.
