Ю.Б. Слонимский1, Г.В. Ситник2, А.Ю. Слонимский3
1Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России;
2Кафедра офтальмологии БелМАПО, г. Минск;
3Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ
Актуальность
В последние 20 лет интерес к кератоконусу во всем мире непрерывно растет. Уже давно кератоконус не считается редким заболеванием. Частота возникновения кератоконуса широко варьирует в разных этнических группах: 57 больных на 100 000 населения среди европеоидной расы, 229:100 000 населения в Азии [1-3]. По другим данным, более достоверным представляется разброс частоты от 1 на 500 до 1 на 2000 [4, 5].
Кератоконус является двусторонним (97%), генетически детерминированным заболеванием с полигенным типом наследования, которое клинически проявляется возникновением кератэктазии и истончением роговицы. В результате отмечается прогрессирующее снижение остроты зрения вследствие развития неправильного астигматизма и роговичной миопии.
Патогенез кератоконуса до конца не изучен. Доказано, что на скорость прогрессирования заболевания влияют как генетические факторы, так и патология эндокринной системы. Если заболевание диагностируется в подростковом периоде, то его более быстрое прогрессирование отмечается до третьей декады жизни, затем, как правило, наступает стабилизация [1, 3-5].
В настоящее время в клинической практике используют классификации кератоконуса, основанные на оценке различных параметров: остроты зрения, кератометрии, кератотопографии, клинических симптомов, аберрометрии, а также хирургическую классификацию [1, 3-6].
Лечение кератоконуса остается актуальной проблемой. На ранних стадиях заболевания традиционно применяют очковую и контактную коррекцию зрения, в том числе используют жесткие контактные линзы.
В настоящее время доказана эффективность кросслинкинга роговицы в I и II стадиях как в отношении стабилизации заболевания, так и в отношении некоторого повышения остроты зрения. Однако, что касается кросслинкинга в развитой III стадии кератоконуса, большинство долгосрочных исследований показывают низкую эффективность этой методики, а также низкую прогнозируемость результатов [2, 8-10].
Для повышения остроты зрения у больных с кератоконусом и эктазиями другого происхождения широко применяется имплантация интрастромальных роговичных сегментов. Доказано, что лучшие функциональные результаты в виде остановки прогрессирования с достоверным увеличением корригированной остроты зрения данный способ лечения дает при II–III стадиях болезни [8, 9, 11-14].
Традиционно для лечения IV ста-дии кератоконуса показана передняя глубокая пересадка роговицы либо сквозная пересадка роговицы (при наличии грубых рубцов и разрывов десцеметовой мембраны) [2, 3, 15-19]. Большинству пациентов после перенесенного острого кератоконуса требуется проведение сквозной субтотальной кератопластики [20].
Несмотря на развитие банков донорских тканей и максимальное благоприятствование со стороны законодательной базы во многих странах, в целом в мире в настоящее время сохраняется дефицит донорских тканей, в частности роговицы. Доказано, что 5-летняя выживаемость сквозного роговичного трансплантата при кератоконусе максимальна и составляет более 95%. По данным Австралийского регистра трансплантаций, 10-летняя выживаемость роговичного трансплантата при кератоконусе составляет 89%, 20-летняя выживаемость — 17%. Естественно, что при использовании для кератопластики свежей неконсервированной донорской роговицы прогноз в отношении долгосрочного прозрачного приживления трансплантата выше. Однако в 25-30% случаев острота зрения после пересадки роговицы не удовлетворяет пациента и остается крайне низкой по причине послеоперационного астигматизма высокой степени [18, 21, 22].
В то же время большинство пациентов с развитым кератоконусом — это молодые люди, нуждающиеся в эффективной реабилитации и повышении остроты зрения.
Ранее для хирургического лечения астигматизма высокой степени, в том числе послеоперационного, были предложены различные способы, основанные на выполнении послабляющих насечек и дугообразных разрезов по сильному меридиану, наложение компрессионных швов, проведение лазерных рефракционных операций [15, 21-25].
Применение фемтолазерных технологий в офтальмологии в последнее десятилетие, безусловно, открывает новые возможности в лечении пациентов с патологией роговицы, а также способствует улучшению функциональных результатов пересадки роговицы [14, 15, 17].
С учетом двустороннего характера кератоконуса поиск новых способов его лечения, в особенности основанных на сохранении собственной роговицы, остается актуальным.
Целью данного исследования была разработка нового способа хирургического лечения далеко зашедшего кератоконуса посредством аутокератопластики с использованием фемтосекундного лазера.
Материалы и методы
Под нашим наблюдением находились 17 пациентов (15 мужчин, 2 женщины), средний возраст составил 33±8,4 года. Все пациенты были прооперированы в ГКБ № 10 г. Минска. Исследования и лечение были выполнены с информированного согласия пациентов и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации.
Период наблюдения после операции составил от 2 до 8 месяцев. Срок от момента установления кератоконуса до операции составил в среднем 7 лет (от 4 до 14 лет).
У всех наших пациентов заболевание было выявлено уже в развитой стадии: у 3 пациентов была диагностирована III, у 14 — IV стадия кератоконуса. Одинаковая стадия кератоконуса на обоих глазах выявлена у 9 пациентов. Двое больных ранее перенесли сквозную кератопластику на парном глазу, причем в обоих случаях был диагностирован посткератопластический астигматизм высокой степени (9,5 и 12 дптр).
Кросслинкинг был выполнен ранее 4 пациентам, в остальных случаях от него были вынуждены отказаться по причине далеко зашедшей стадии заболевания. Срок после кросслинкинга составил от 1,5 до 4 лет. Однако повышения остроты зрения, в том числе с коррекцией, достичь не удалось.
У всех пациентов зафиксировано отсутствие прогрессирования заболевания на протяжении как минимум 1,5 лет.
Жесткие контактные линзы использовали для коррекции зрения 4 наших пациентов. Однако лишь один из них мог носить их в течение 6-8 часов в день. Трое других пациентов отмечали плохую переносимость, невозможность использования более 2-4 часов в день, частое выпадение линзы. Остальные 13 пациентов не смогли адаптироваться к жестким линзам. У двух пациентов выявлено парацентрально расположенное локальное стромальное помутнение роговицы.
Для оценки результатов лечения всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое и специальное обследование до операции и в течение всего периода наблюдения. Остроту зрения без коррекции (НКОЗ) и с максимально возможной коррекцией (КОЗ) измеряли при помощи набора пробных очковых линз по стандартной методике по визометрической таблице Головина-Сивцева или на фороптере (Topcon, Япония). Выполняли офтальмометрию, рефрактометрию, пневмотонометрию и биомикроскопию на авторефкератометре, пневмотонометре и щелевой лампе соответственно (Topcon, Япония), кератопахимет-рию (TMS-5, Tomey, Япония), оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec), эндотелиальную микроскопию с подсчетом плотности эндотелиальных клеток (Topcon SP-3000P, Япония).
