Новый способ хирургического лечения кератоконуса

В течение периода наблюдения нами не было выявлено также осложнений, связанных со швами (разадаптация раны, провисание, неоваскуляризация и др.). Снятие роговичных швов планируется по истечении 10-12 месяцев после ФРАК.

Изучить плотность эндотелиальных клеток до операции не представлялось возможным в 15 из 17 случаев по причине выраженной конической деформации роговицы. Через 1 месяц после ФРАК она составила 2592±120,2 кл./мм² в оптической зоне роговицы, через 3-6 месяцев существенных изменений мы не наблюдали: 2569±113,8 кл./мм².

Сроки временной нетрудоспособности у пациентов, работа которых не связана с физическим трудом, составили в среднем 18±8,8 дня.

Все наблюдаемые нами пациенты субъективно оценили достигнутый после операции оптический результат как хороший, отметили значительное повышение зрительного комфорта и качества жизни.

Обсуждение и заключение

Лечение пациентов с кератоконусом должно решать сразу несколько задач: во-первых, восстановление нормальной анатомии и сферичности роговицы; во-вторых, повышение зрительных функций с учетом высоких требований и ожиданий пациентов молодого возраста; и в-третьих, стабильность и долгосрочность достигнутого результата.

Принимая во внимание генетическую детерминированность данного заболевания, склонность к различному по скорости прогрессированию в течение жизни и сложность точного прогнозирования характера течения, в настоящее время невозможно говорить о радикальном излечении кератоконуса. Любые современные хирургические способы лечения и коррекции зрения, включая имплантацию роговичных сегментов, лазерные рефракционные операции и пересадку роговицы, следует расценивать как в определенной степени временную меру, призванную улучшить зрительные функции и качество жизни пациента. Таким образом, при выборе способа лечения, безусловно, следует по возможности отдавать предпочтение менее инвазивным и более безопасным, а также расценивать пересадку роговицы как крайнюю меру в лечении данной патологии.

С учетом молодого возраста пациентов приходится также учитывать сроки послеоперационного лечения, зрительной реабилитации и временной нетрудоспособности. Операция ФРАК предполагает относительно короткие сроки нетрудоспособности.

Существуют вопросы, требующие дальнейшие исследования для оценки эффективности лечения и стабильности достигнутого оптического результата. Изучения требует вопрос о тактике ведения швов после ФРАК с учетом их возможного влияния на величину астигматизма. Известен факт значительного увеличения степени астигматизма и, соответственно, снижения остроты зрения после снятия швов после пересадки роговицы. Некоторые авторы придерживаются ступенчатой тактики снятия швов после кератопластики, принимая во внимание остроту зрения и ориентируясь на результаты кератотопографии [22]. Изучение отдаленных результатов применения предложенного нового способа лечения далеко зашедшего кератоконуса позволит установить его эффективность и определить место в лечении данной патологии.

Выполнение операции при помощи фемтосекундного лазера позволяет произвести высокоточную дозированную непроникающую резекцию ткани роговицы в виде кольцевидного лоскута с клиновидным профилем. Важным аспектом является то, что параметры удаляемого лоскута рассчитывают индивидуально, исходя из данных офтальмологических обследований. После наложения швов на роговичную рану достигается уплощение поверхности роговицы, что позволяет повысить остроту зрения за счет уменьшения степени аметропии и астигматизма.

Выводы

Разработанный авторами новый способ хирургического лечения кератоконуса — Фемтолазерная Рефракционная Аутокератопластика (ФРАК) — позволяет использовать оптические возможности собственной роговицы пациента.

• Применение нового метода хирургии дает возможность значительно улучшить зрительные функции пациентам с далеко зашедшим кератоконусом без использования крайне дефицитного донорского материала, что очень актуально во всем мире.
• Непроникающий характер операции позволяет избежать многих осложнений.
• В результате проведения предложенной операции отмечается увеличение как некорригированной остроты зрения, так и корригированной остроты зрения, причем (при необходимости) возможно использование мягких контактных линз.
• Применение фемтолазера обеспечивает высокую точность параметров удаляемого роговичного лоскута, что позволяет дозированно и безопасно моделировать кривизну собственной роговицы пациента.

• Предложенная новая операция позволяет сохранить интактной периферическую зону роговицы, что обеспечивает возможность выполнения при необходимости в последующем передней глубокой послойной пересадки роговицы или сквозной пересадки роговицы как в пределах уже выполненной лазерной насечки, так и с использованием большего диаметра трепана.

Литература

1. Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н. Керато-конус плюс. – Челябинск: ПИРС, 2006.
2. Бикбов М.М., Бикбова Г.М. Эктазии роговицы (патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение). – М.: Офтальмология, 2011.
3. Abu-Amero K., Al-Muammar A.M., Kondkar A.A. Genetics of Keratoconus: Where Do We Stand? Hindawi Publishing Corporation // J. Ophthalmol. – 2014. – Article ID 641708, 11 pp. http://dx.doi.org/10.1155/2014/641708.
4. Слонимский Ю.Б., Герасимов А.С. Рефракционная сквозная пересадка роговицы. – М.: Новелла, 1992.
5. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю. Заболевания роговицы // Руководство по клинической офтальмологии / Под редакцией акад. РАН, проф. Бровкиной А.Ф. и проф. Астахова Ю.С. – М.: Медицинское информационное агентство, 2014. – С. 266-273.
6. Абугова Т.Д. Клиническая классификация первичного кератоконуса // Современная оптометрия. – 2010. – № 5. – С. 17-20.
7. Gore D.M., Shortt A.J., Allan B.D. New clinical pathways for keratoconus // Eye. – 2013. – Vol. 27. – P. 329-339.
8. Золоторевский А.В., Золоторевский К.А., Абдуллаев Э.Э. Опыт лечения больных с кератоконусом и кератэктазиями // Клиническая медицина. – 2013. – Т. 5. – № 1. – С. 40-44.
9. Дементьев Д.Д., Сысоева М.В., Шипунова А.В. Двухлетний опыт применения кросслинкинга роговичного коллагена при лечении кератоконуса // Офтальмология. – 2015. – Т. 12. – № 2. – С. 31-36.

10. Kymionis G.D. Long-term follow-up of corneal collagen cross-linking for keratoconus – the Cretan study // Cornea. – 2014. – Vol. 33 (10). – P. 1071—1079.
11. Ziaei M., Barsam A., Shamie N., Vroman D. et al. Resheping procedures for the surgical management of corneal ectasia. // J. Cataract Refract. Surg. – 2015. – Vol. 41 (4). – P. 842-872.
12. Pron G., Ieraci I., Kaulback K., Medical Advisory Secretariat, Health Quality Ontario. Collagen crosslinking using riboflavin and ultraviolet-A for corneal thinning disorders: an evidence-based analysis. Toronto ON. Medical Advisory Secretariat. Ont. Health Technol. Assess Ser. [Internet]. – 2011. – November; 11 (5): – P. 1-89. Available from: www.hqontario.ca/en/mas/tech/pdfs/2011/rev_CXL_November.pdf.
13. Мороз З.И., Леонтьева Г.Д., Новиков С.В., Гурбанов Р.С. Рефракционные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов на основе гидрогеля у пациентов с кератоконусом // Офтальмохирургия. – 2009. – № 1. – С. 14-17.
14. Vega-Estrada A., Alio J.L., Brenner L.F., Javaloy J. et al. Outcome analysis of intracorneal ring segments for keratoconus based on visual, refractive, and aberrometric impairment // Am. J. Ophthalmol. – 2013. – Vol. 155 (3). – P. 575-584.
15. Костенев С.В., Черных В.В. Фемтосекундная лазерная хирургия: Принципы и применение в офтальмологии. – Новосибирск: Наука, 2012.
16. Малюгин Б.Э., Паштаев А.Н., Елаков Ю.Н., Кустова К.И., Айба Э.Э. Глубокая передняя послойная кератопластика с использованием фемтосекундного лазера IntraLase 60 kHz: первый опыт // Практическая медицина. – 2012. – № 4 (59). – С. 100-103.
17. Rama P., Knutsson K., Razzoli G., Matus-ka S. et al. Deep anterior lamellar keratoplasty using an original manual technique // Br. J. Ophthalmol. – 2013. – Vol. 97. – P. 23-27.
18. Shehadeh-Mashor R., Chan C.C., Bahar I., Lichtinger A. et al. Comparison between femto-second laser mushroom configuration and manual trephine straight-edge configuration deep anterior lamellar keratoplasty // Br. J. Ophthalmol. – 2014. – Vol. 98. – P. 35-39.
19. Kelly T.L., Williams K.A., Coster D.J. Australian Corneal Graft Registry. Corneal transplan-tation for keratoconus: a registry study // Arch. Ophthalmol. – 2011. – Vol. 129 (6). – P. 691-697.
20. Слонимский Ю.Б., Слонимский А.Ю., Корчуганова Е.А. К вопросу о рациональном ведении пациентов с острым кератоконусом // Офтальмология. – 2014 – Т. 11. – № 4. – С. 17–24.
21. Kelly T.L., Coster D.J., Williams K.A. Repeat penetrating corneal transplantation in patients with keratoconus // Ophthalmology. – 2011. – Vol. 118 (8). – P. 1538—1542.
22. Fares U., Mokashi A.A., Elalfy M.S., Dua H.S. Sequential selective same-day suture removal in the management of post-keratoplasty astigmatism // Eye. – 2013. – Vol. 27. – P. 1032—1037.
23. Price N. C., McG. Steele A.D. The Cor-rection of Post-Keratoplasty Astigmatism // Eye. – 1987. – Vol. 1. – P. 562-566.
24. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. – СПб: Издательский дом СПбМАПО, 2002.
25. Дога А.В., Качалина Г.Ф., Кишкин Ю.И., Мушкова И.А., Каримова А.Н. Результаты лазерной коррекции посткератопластической аметропии по данным кератотопографии с помощью компьютерной программы «Кераскан» // Практическая медицина, 2012. – № 1 (59). – С. 32-35.

Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.