В.В. Страхов
Ярославская государственная медицинская академия
Уважаемые коллеги!
Характерной особенностью современной диагностики и мониторинга глаукомы является то, что мы в настоящее время имеем возможность получать огромное количество информации. Внутриглазное давление —это одна сторона вопроса, который обсуждается на протяжении не одного столетия. То, что мы имеем сейчас — просто цифровая катастрофа. Мы получаем не только сами показатели, а их много, но, исследуя структуру, мы имеем ОСТ формат; исследуя функции, мы получаем еще полтора десятка данных. Трудность заключается и в том, что эти стандарты имеют огромный диапазон нормы. Возникла еще одна проблема, которую мы лишь осторожно касаемся, но в своей работе практически не реализуем. Расплывается представление о норме ВГД. Так, измерив давление по Маклакову, мы получаем 25 мм рт.ст., и нельзя сказать, что это норма, поскольку это может быть глаукома псевдонормального давления или нормального давления.
У японцев, например, средний уровень нормального ВГД — 12,4 мм. Для них 20 мм означает, что пора идти в операционную. Очень важно руководствоваться нормой индивидуального давления, о чем говорил профессор В.Р. Мамиконян. Мы должны уйти от традиционного понимания повышенного ВГД. Под повышенным ВГД мы должны понимать не уход за верхнюю границу нормы, а уход от индивидуальной нормы.
Номинаций ВГД существует много, и все имеют право на жизнь. Но на самом деле у человека есть только одно давление — генетически детерминированное или его индивидуальное давление, которое является физиологической константой. А для того, чтобы оно было константным, существует целый сонм всевозможных реакций: гидродинамических, неврологических, эндокринных, аккомодативных и т.д. При этом механизмы, регулирующие офтальмотонус, мгновенно нормализуют уровень давления, если по каким-то причинам оно повышается, что является чрезвычайно важным фактором.
Слайд 1
Обратите внимание, это работа профессора В.Н. Алексеева (слайд 1) — двугорбая тонометрия; я свой слайд не поставил, но по результатам динамической контурной тонометрии 300 человек — у нас картина аналогичная. Есть «горб», который имеет свою норму и находится ближе к гипотоническому состоянию, другой — к гипертоническому. Эти две популяционные группы могут иметь совершенно различный тонометрический статус. Я бы хотел обратить внимание: в гипотоническом — 21,3% располагаются в гипотензивной норме, это очень много, и не учитывать этого нельзя. По-прежнему очень важным остается вопрос: как узнать, что мы имеем дело с глаукомными больными, у которых офтальмотонометрический статус вышел за пределы индивидуальной нормы, оставаясь в нормативном диапазоне? А как узнать индивидуальную норму? Если бы измерили ВГД в 25 лет, в 35 лет, отметили бы это в карточке, мы бы знали, «ушел поезд» или нет. Но мы не знаем. Все поиски индивидуального давления, которое мы пересчитываем через гемодинамику, через восстановление функций после снижения ВГД — все это действительно важно. Но у меня есть определенные вопросы по поводу пересчета через гемодинамику. Это не прямое измерение, через колебания ВГД, это уже другие тензионные взаимоотношения. Тем не менее метод имеет право на жизнь, поскольку иначе как гемодинамическими, систолическими толчками объема глаза мы колебания ВГД объяснить не можем. Однако выход есть. У человека два глаза, и оба они генетически детерминированы. У них есть похожее, мало отличающееся, ВГД, сопровождающее их всю жизнь. Мы стали изучать явление межокулярной асимметрии, чтобы опираться не на абсолютное значение ВГД, а на некоторую разницу в уровне ВГД, которая отличает правый глаз от левого. Эти изменения, видимо, будут очень тонкими, и находиться они будут в пределах нормативного диапазона. Здесь есть над чем понаблюдать. Посмотрите, что получается по нашим исследованиям: (слайд 2) при тонометрии по Маклакову, обращаю внимание на эту цифру, в 97,3% случаев разница ВГД между правым и левым глазом не превышала 2 мм рт.ст., а разница в 3 и больше — абсолютно точечная асимметрия, которая не может считаться физиологической.
Слайд 2
При динамической контурной тонометрии — 1,5 мм. При самой малопродуктивной, пневмотонометрии, разница — 3 мм рт.ст. Эти значения межокулярной асимметрии в норме мы наблюдали в течение 4 лет, и они отличались довольно выраженной стабильностью и вполне могут быть приняты в качестве физиологических, и на них можно опереться. Могут быть и такие соображения: с возрастом ВГД меняется, но самое большое — на 1-1,5 мм рт.ст. Это не значимо для многолетнего наблюдения. В этом отношении я хочу привести работу R.A. Levine 2006 года: «Увеличение асимметрии ВГД между парными глазами на 1 мм рт.ст. связано с увеличением риска развития глаукомы на 17%». Это очень важно. Можно гадать: давление 25 мм — норма или нет, давайте посмотрим, что будет через 3-5-7 лет… А можно с минимальными затратами, без использования дорогостоящих приборов измерить давление по Маклакову и посмотреть, уходит межокулярная асимметрия ВГД за 2 мм рт.ст., например на 3-4-5-7 мм рт.ст. или нет, и мы сразу поймем, на какое рискованное поле мы попали. Я бы хотел показать, как межокулярная асимметрия ВГД по истинному, нулевому ВГД, и по Паскалю выглядит на переходе от нормы к начальной форме глаукомы (слайд 3).
Слайд 3
Гипертензия глаза — асимметрия не выходит за пределы нормы, преглаукома — близко, давление — на грани, асимметрия начинает проявляться, при этом абсолютные значения ВГД могут находиться в средних пределах и даже в нижних границах норматива, вот что ценно. При ПОУГ I-й степени — примерно тот же уровень давления, но асимметрия ушла за 2 мм, при этом она может уйти довольно высоко. Здесь я хотел бы обратить внимание: величина межокулярной асимметрии глаукомных больных может быть очень значительная — даже в пределах норматива — на 3-5-7 мм. Разве в вашей клинической практике не было таких случаев? На одном глазу давление по Маклакову 25 мм, а на другом — 15 мм. Этот факт говорит о том, что, с одной стороны, имеется нарушение регуляции, с другой стороны, показывает, что на индивидуальный уровень ВГД указывает давление в лучшем глазу: 14-15 мм, скорее всего, и есть его индивидуальное давление. Вот на что надо ориентироваться.
Структурный статус ДЗН. Здесь я хочу заострить внимание на том, как велик диапазон норматива в популяции, как он уводит нас от реальной действительности, как мы можем оказаться в полной растерянности, не имея возможности поставить диагноз, даже обладая серьезными современными данными.
Обратите внимание (слайд 4), оба глаза пациента П. довольно правильны, симметричны, оба здоровые.
Слайд 4
Страницы: 1 2
