Посмотрите, как отличается томограмма ДЗН пациентки С. Обе структуры ДЗН находятся в норме. Это и есть диапазон норматива. Если представить, что эти две картинки — глаза одного пациента, то ни у одного из сидящих в зале не возникнет сомнения, что справа — это глаукома, а слева — норма. При этом всем давно известно, что отношение экскавации к диску может быть 0,6 и даже 0,7 на здоровом, но миопичном глазу, хотя мы привыкли считать, что такое соотношение является на 100% глаукомным. Посмотрите, как выглядит физиологически экскавация (слайд 5), но глубокая, причем ничего удивительного в этом нет: экскавации физиологически могут быть очень глубокими.
Другой пример: (слайд 6) РНФЛ, нисходящая атрофия, миопия высокой степени, далеко зашедшая глаукома. Разве можно их различить? Практически неразличимы.
А если бы у вас были данные по правому и левому глазу, наличие асимметрии немедленно просигналило бы вам: «Здесь не только миопия». Хочу обратить ваше внимание на слайд 7, который в некоторой степени подрывает наши определенные воззрения биомеханического плана на развитие экскавации глаукомы.
Пациент А. имеет на левом глазу далеко зашедшую глаукому — широкая экскавация, на правом — фактически преглаукома: ВГД нормальное, экскавация совсем небольшая. Обратите внимание, площади экскавации существенно отличаются, объемы потрясающие, внешний вид тоже, но глубина экскавации…Почему не прогнулась ламина криброза?..Хотя здесь на самом деле — далеко зашедшая глаукома, не все так просто даже с точки зрения склеральной ткани, с точки зрения решетчатой пластины. А межокулярная асимметрия нам показывается очень явно. Особо необходимо отметить диапазон межокулярной асимметрии диаметра ДЗН. И при глаукоме, и при норме диаметр ДЗН почти не различается на парных глазах: терминальная стадия на правом, начальная стадия на левом, диаметр диска практически один и тот же… Вот почему асимметрию диаметров дисков мы считаем якорным показателем, и все расчеты межокулярной асимметрии деталей ОСТ-показателей будут корректными, только если межокулярная асимметрия диаметров ДЗН не превышает 6%. В норме диапазон ОСТ-показателей в популяции довольно серьезный, а межокулярная асимметрия — в 10 раз меньше. Чем уже диапазон физиологической асимметрии, тем точнее мы заметим его изменение; чем больше диапазон норматива, тем больше мы будем знать и не знать — норма это или патология. RNFL и объем макулы показывают то же самое. Наличие многих показателей, которые измеряются в разных единицах измерения (мкм, мм рт.ст, миллисекунды), предполагает целесообразность расчета универсального показателя асимметрии. Мы предлагаем воспользоваться простейшей формулой (слайд 8): любой показатель правого глаза минус показатель левого глаза разделить на сумму правого и левого и разделить на 100, и вы получите в процентах асимметрию.
Пример RNFL: правый глаз — 111, левый — 108, получаем 2,7%, что укладывается в норму. Разница ДЗН парных глаз в норме и при глаукоме почти не отличаются. Хочу еще раз сказать, что оценивать асимметрию и привлекать эти знания для мониторинга глаукомы, для постановки раннего диагноза глаукомы можно только в одном случае (я имею в виду показатели ОСТ), если диаметры или площади ДЗН различаются не более чем на 6%. Посмотрите, как различаются показатели ОСТ при глаукоме (красный) и при норме (зеленый) (слайд 9).
Диапазон межокулярной асимметрии показателей RNFL на ОCТ сетчатки 5% — очень мал… Обращаю внимание, мы случайно нашли одну работу в США, дважды повторенную в 2008 и 2011 годах, в которой предлагается расценивать асимметрию слоя нервных волокон в парных глазах выше 9 мкм как признак патологической нейрооптикопатии! Гемодинамический статус действительно важен. У нас практически не существует нормальных методов исследования гемодинамики. В этом смысле я с гордостью сообщаю, что в России есть небольшой прекрасный прибор, который он позволяет одновременно на двух глазах измерять объемный кровоток. Там имеется вакуумная присоска; в самом датчике встроен американский счетчик высокой точности, который отмечает колебания объема глаза при поступлении крови в систолу и оттока ее в диастолу. Хорошо известно, что при глаукоме объемный кровоток значительно снижен, что уверенно регистрируется с помощью этого прибора. Гемодинамика в норме также имеет асимметрию правого и левого глаза. Но эта асимметрия по любому показателю: по систолическому, по пульсовому, по минутному объемному кровотоку — находится на уровне 10%. При глаукоме I и II гемодинамические показатели различаются и превышают 10%; по уровню ВГД — еще больше, что совершенно естественно. Как видно на слайде 10, при одинаковой II стадии, но при колебаниях давления между А и В, В и С и между А и С — тоже довольно существенный уход в межокулярную асимметрию далеко за физиологические 10% — до 30 и 40%.
Заключение: первичная глаукома — двухстороннее заболевание с асимметричным клиническим течением, именно поэтому при диагностике и мониторинге глаукомы факт межокулярной асимметрии можно увидеть и оценить по уровню ВГД, полю зрения, состоянию диска, переднего отрезка глаза. Исследование межокулярной асимметрии в практике офтальмолога должно стать инструментом познания и является безусловной, осознанной необходимостью. Спасибо за внимание!
Материал подготовил Сергей Тумар
Страницы: 1 2