Л.Н. Зубарева
ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ
Издательство «Апрель» представляет вниманию читателей «Поле зрения» главы из монографии профессора Л.Н. Зубаревой, посвященной хирургическому лечению врожденной патологии хрусталика у детей.
В монографии дана клиническая характеристика различных видов врожденной патологии хрусталика. Представлена техника удаления врожденной катаракты и ее особенности в детском возрасте. Приведены современные показания к хирургическому лечению врожденной патологии хрусталика и интраокулярной коррекции афакии. Доказана важность своевременного хирургического лечения детей с патологией хрусталика и преимущество интраокулярной коррекции афакии и т.д. В настоящее время книга готовится к печати.
Лечение врожденных катаракт
Для получения хорошего функционального результата у ребенка необходима ранняя диагностика катаракты, своевременное и качественное хирургическое лечение. Однако не все катаракты требуют обязательной ранней хирургии. Пациенты с очень маленьким помутнением, а также частичные катаракты, где удается ретиноскопия, могут находиться под регулярным наблюдением офтальмолога (Pagic B., Muller J., 2007). Частичные катаракты иногда начинают лечить консервативными мероприятиями. Показанием к окклюзии может быть острота зрения, не соответствующая размеру и плотности хрусталика. В таких случаях назначают мидриатики. Однако это временная мера (Wilson M.E., 2003). По мнению L. Nelson (1990), циклоплегические препараты могут усилить светобоязнь, вызывают паралич аккомодации, что требует назначения коррекции для близи. В детской практике на длительное время мидриатики не назначают. В прошлые годы выполняли оптическую секторальную иридэктомию как временное мероприятие, до того периода, когда удавалось проверить остроту зрения.
Однако иридэктомия не оказывала существенного эффекта на остроту зрения и от нее отказались (Merin S., Crawford J., 1972).
Длительное наблюдение может привеcти к амблиопии, развитию косоглазия, нарушению рефрактогенеза, вызванными зрительной депривацией. С другой стороны, удаление катаракты лишает глаз аккомодации, вызывает анизейконию, способствует развитию косоглазия, ненормальному росту глаза. Решение об операции должно быть продуманным.
И тем не менее, по мнению M.E. Wilson (2003), детские катаракты редко оперируют слишком рано, но часто слишком поздно. Необходимо своевременно определить показания к операции. У детей старше 3 лет это не представляет сложности. Основным критерием является острота зрения. По мнению большинства офтальмологов, показанием к операции при частичной катаракте является острота зрения 0,2-0,3 (Хватова А.В., 1982; Nelson L.B., 1990; Wilson M.E., 2003; Pagic B., Muller J., 2007). А.В. Хватова (1982) рекомендует удалять катаракту при остроте зрения 0,2 и менее, причем чем ниже острота зрения, тем раньше прибегать к операции. Остроту зрения 0,2 автор считает относительным показанием и при возможности сохранения аккомодации, выполнения зрительной работы на близком расстоянии, обучения в обычной школе рекомендует оперировать в более старшем возрасте, когда появляются затруднения при работе вблизи. По мнению L. Nelson (1990), острота зрения 0,3 не достаточна для взрослого человека. В то же время ребенок не встречает затруднений в своей повседневной жизни. Трудности возникают при поступлении в школу и возрастании требований к зрительным функциям. Сохранение аккомодации в первые годы жизни ребенка важно для формирования зрительных функций. Некоторые хирурги рекомендуют оперировать и при более высокой остроте зрения – 0,32 (Pagic B., Muller J., 2007). Учитывая возможность прогрессирования помутнения хрусталика, дети с отложенным сроком операции подлежат регулярному наблюдению для свое-временной диагностики снижения зрения и ускорения сроков операции.
Гораздо сложнее определить показания к хирургии у маленьких детей. Приходится ориентироваться на поведение ребенка, состояние хрусталика. Маленький ребенок не может пожаловаться на низкое зрение, особенно при односторонней катаракте. В то же время отсрочка в хирургии приводит к необратимым последствиям. Настораживающими симптомами для родителей являются изменение реакции ребенка на окружающую обстановку, побеление зрачка. Иногда вследствие рассеивания света при помутнении хрусталика может появиться светобоязнь. Это характерно для зонулярных катаракт (Nelson L.B., 1990). В последние годы с пониманием важности критического периода в развитии зрительного анализатора, совершенствованием техники операции значительно расширились показания к ранней хирургии.
Плотные катаракты, закрывающие оптическую ось (к таковым относятся полные, ядерные с диаметром помутнения 2,5 мм, полурассосавшиеся, пленчатые), требуют раннего удаления. М.Т. Азнабаев с соавт. (1987) рекомендуют оперировать начиная с возраста 1-2 месяцев. При двусторонних полных катарактах операция должна быть выполнена до появления нистагма (3 месяца), свидетельствующего о серьезных нарушениях в развитии зрительной системы (Nelson L.B., 1990; Ravindra M.S., 2007). Н.Ф. Боброва с соавт. (2011), ретроспективно обследовав детей с двусторонней катарактой, более высокие результаты (максимальная острота зрения – 0,4) получили у оперированных в первые 6 месяцев. H. Ye et al. (2007) лучшие результаты отметили после удаления катаракты до 3 месяцев. Однако и при такой ранней хирургии нистагм наблюдался у всех детей, косоглазие – у 35 из 38 детей, стереозрение отсутствовало у всех обследованных. A. Lundval и U. Kugelberg (2002) сообщают об операции у 22 детей. Средняя острота зрения первого глаза была 0,4, второго – 0,15. Наиболее высокое зрение (0,4-0,8) получено у детей, оперированных до 1 месяца жизни. Стереозрение появилось у 4 из 9.
Однако в этой группе очень ранней хирургии была высокая частота послеоперационных осложнений, в том числе афакичной глаукомы (у 5 из 9 детей), причем глаукома развивалась преимущественно у пациентов, оперированных в первую неделю жизни. Авторы считают оптимальным сроком операции 6-8 недель. B. Pagic и J. Muller (2007) также не рекомендуют оперировать детей ранее 2-3 не-дель для оценки состояния ребенка и безопасности общей анестезии.
Особый интерес представляет лечение детей с двусторонней катарактой и микрокорнеа. S. Nishina et al. (2007) сообщают о ретроспективном обследовании 11 детей, оперированных до 3 месяцев жизни. Несмотря на значительное число послеоперационных осложнений, наиболее частым из которых была афакичная глаукома (40,9%), острота зрения у 6 детей повысилась до 0,5-1,0.
В случае наличия признаков перенесенного воспаления, что нередко бывает при пленчатых катарактах, А.В. Хватова (1982) рекомендует отложить операцию до 1,5 лет, провести обследование и при необходимости лечение. Правда, в этом случае оптимальные для получения хорошего функционального результата операции сроки будут упущены.
Первое сообщение успешной реабилитации детей с катарактой и первичным персистирующим гиперпластическим стекловидным телом (ППГСТ) сделали D. Kars и W. Scott (1986). У 8 из 10 детей острота зрения повысилась до 0,1 и выше после окклюзионной терапии.
При односторонних катарактах, сочетающихся с ППГСТ, рекомендуют более поздние сроки хирургии (Хватова А.В., Судовская Т.В., 2002).
