Таким образом, доказана способность мелатонина стабилизировать ГРБ, а также выявлены выраженные антиангиогенные и антиоксидантные свойства, что позволяет рассматривать его в качестве потенциального медикаментозного средства для профилактики и лечения РН в клинике. Превентивные свойства мелатонина открыли перспективы для проведения дальнейших исследований, в том числе посвященных изучению эффективности его аналогов, поскольку потенциальное применение в клинической практике нативного мелатонина ограничено его полифункциональностью и связанным с этим высоким риском побочных эффектов. Наиболее перспективным в плане проведения дальнейших исследований представляется аналог мелатонина с рабочим названием AL-3, проявивший антиангиогенные свойства, не только схожие с нативным мелатонином, но и превышающие его.
Были также исследованы возможности эналаприлата как средства профилактики развития ЭРН. Применение эналаприлата, начиная с доклинического срока развития ЭРН, приводило к снижению активности РАС у крысят с ЭРН на критическом сроке развития ретинопатии, что открывает широкие перспективы для рассмотрения его в качестве средства профилактики развития данной патологии.
В заключение профессор Л.А. Катаргина подчеркнула, что результаты проведенной комплексно-экспериментальной работы по изучению патогенеза РН позволили построить патогенетически обоснованный базис для разработки новых медикаментозных способов лечения и профилактики РН, а также наметить пути совершенствования системы скрининга РН в виде расширения спектра лабораторных критериев развития РН.
Профессор Е.П. Тарутта
С докладом «Новые технологии мультимодальной визуализации в диагностике, мониторинге и определении показаний к лечению ПВХРД при миопии у детей» от группы авторов выступила профессор Е.П. Тарутта (Москва). Частота периферических витреохориоретинальных дистрофий (ПВХРД) при миопии превышает таковую при других видах рефракции, при этом частота миопической рефракции в глазах с ПВХРД достигает 60-90%, т.е. значительно превышает популяционную частоту. Частота ПВХРД и, особенно, решетчатой дистрофии у молодых пациентов при миопии средней и высокой степени одинакова.
Исследования выявили, что пик накопления ПВХРД при прогрессирующей миопии у детей и подростков приходится на первую половину второй декады жизни.
По данным отечественных и зарубежных авторов, нормальный постнатальный рост глазного яблока осуществляется преимущественно за счет ора-экваториальных отделов склеры; в норме, особенно, при миопии склера в зоне экватора тоньше и по своим биомеханическим свойствам более уязвима, чем в заднем полюсе. У детей с миопией поперечный диаметр глазного яблока увеличен; ПД в глазах с высокой и средней миопией одинаков. Таким образом, делает вывод профессор Е.П. Тарутта, ведущим звеном в патогенезе ПВХРД является растяжение экваториальных отделов склеры.
Функциональное нарушение гематоретинального барьера выявляется уже при миопии слабой степени, ведет к ликвификации стекловидного тела (СТ) и нарастает по мере увеличения миопии.
Следовательно, по мнению авторов, основными звеньями патогенеза ПВХРД являются: ослабление опорных свойств склеральной капсулы вследствие ее структурных и метаболических нарушений – растяжение склеры и внутренних оболочек глаза, повреждение витреоретинального интерфейса – ишемия и истончение оболочек, повреждение их сосудистых и нервных элементов, развитие дистрофических изменений и разрывов; одновременно ликвификация СТ вследствие нарушения гематоретинального барьера – изменение метаболизма СТ – деструкция СТ, синерезис, формирование витреоретинальных сращений, развитие задней отслойки СТ – витреоретинальная тракция – ПВХРД.
К развитию регматогенной отслойки сетчатки приводят решетчатая дистрофия (13,9-35%), разрывы сетчатки (1,5-52%), ретиношизис (2,5-13,1%); профилактическая лазеркоагуляция (ППЛК) сетчатки при ПВХРД снижает риск развития РОС в 5-10 раз.
Показаниями к ППЛК при прогрессирующей миопии у детей и подростков, по результатам исследований, проведенных в НМИЦ ГБ им. Гельмгольца, являются все разрывы, решетчатая дистрофия с разрывами, решетчатая дистрофия с истончениями в верхней половине глазного дна.
Современное диагностическое оборудование, в частности диагностическая система Mirante позволяет комбинировать различные методы визуализации, в частности cSLO + OCT с использованием различных модулей, позволяющих получать ультраширокое поле зрения с высочайшим качеством изображения, цветное изображение глазного дна, монохромное изображение глазного дна С/З/К, ретро-режим, FAF с синим и зеленым лазером, ИК изображение глазного дна, FA, ОКТ-ангиография, ОКТ переднего и заднего отрезка, ICG.
Исследования, проведенные в 70-90-е годы показали, что гистологическими признаками решетчатой дистрофии являются истончение сетчатки, разжижение СТ, адгезия СТ по краям решетки, сосудистые изменения, аномалии пигментации сетчатки и скопления плотного аморфного материала. ОКТ позволяет прижизненно увидеть указанные признаки.
Использование лазеров с разной длиной волны позволяет визуализировать различные структуры: синий лазер – внутреннюю сетчатку и витреоретинальный интерфейс, зеленый – интраретинальные структуры, красный, инфракрасный – наружную сетчатку и сосудистую оболочку.
Ретро-режим (инфракрасный лазер 790 нм и эксцентричная апертура) позволяет визуализировать на 55% больше локальных бессимптомных отслоек, на 31,5% больше разрывов сетчатки по сравнению с непрямой офтальмоскопией.
Профессор Е.П Тарутта привела примеры использования прибора Mirante в клинической практике, которые продемонстрировали возможности установки. Мультимодальная визуализация позволяет уточнить клиническую картину ПВХРД, провести дифференциальную диагностику сквозных и несквозных дефектов сетчатки, выявить субклиническую отслойку сетчатки в сложных случаях, проводить динамическое наблюдение с фоторегистрацией в высоком разрешении, уточнять показания к ППЛК.
профессор М.М. Шишкин
Профессор М.М. Шишкин (Москва) от группы авторов сделал доклад «Реконструктивная витреоретинальная хирургия «бесперспективных» глаз с последствиями открытой травмы». Под «бесперспективными» понимаются глаза после тяжелых открытых травм глазного яблока, с неуверенным или отсутствующим светоощущением, что является причиной опасной симпатической офтальмии и энуклеации.
Как отмечал известный офтальмотравматолог Ференц Кун, у 57% «безнадежных» глаз с отсутствием светоощущения после реконструктивной ВРХ зрения восстанавливалось в диапазоне от светоощущения до десятых; риск симпатической офтальмии является неприемлемым оправданием для энуклеации или эвисцерации; при развитии симпатической офтальмии удаление глаза не оправдано, а современная терапия позволяет сохранить оба глаза; не каждый согласится, но порой решение на удаление глаза определяется слишком большим затратами на реконструктивную хирургию. «Да, работы много с такими глазами, но это не причина, чтобы сдаваться!» – говорил доктор Кун.
Частота открытой травмы глаза: 2,3 – 5,4 на 100 000 населения; только в одном регионе РФ в 2004 году выполнено 155 первичных хирургических обработок (ПХО) по поводу открытой травмы глаза.
В настоящее время наблюдается тенденция к уменьшению количества энуклеаций. В клинических рекомендациях подчеркивается, что энуклеация или эвисцерация после выполнения ПХО проводятся только при постановке диагноза «разрушение глазного яблока». Причинами удаления глаз, по результатам наблюдений за 2002 – 2016 годы, стали следующие: последствия ОТГ или ЗТГ с гифемой, гемофтальмом, отслойкой сетчатки; посттравматический увеит (угроза СО); посттравматическая субатрофия без увеита, симпатическая офтальмия.
По мнению профессора М.М. Шишкина, в ряде случаев можно было бы не прибегать к удалению глаз и вернуть определенное зрение. Автор привел клинические случаи, демонстрирующие возможности ВРХ, реконструктивной хирургии по спасению глаза.
Коснувшись вопроса о времени проведения ВРХ при ОТГ, докладчик отметил, что ВРХ может проводиться одномоментно с ПХО; ранняя хирургия через 1-4 дня; отсроченная – 4-7 дней; ранняя реконструктивная хирургия – 7-14 дней; очень поздняя – после 14 дней.
Факторы против одномоментной и ранней ВРХ: отек роговицы, неопытность хирурга, ограниченное время на полноценное обследование и планирование, риск кровотечения, экспульсивы.
В заключение профессор М.М. Шишкин напомнил, что энуклеация или эвисцерация глазного яблока на этапе ПХО выполняется только при разрушении глазного яблока. Вопрос о возможности реконструктивной хирургии на глазах с отсутствием зрительных функций после тяжелой открытой травмы должен рассматриваться всегда. Реконструктивная ВРХ должна выполняться в сроки не позже 14 дней после тяжелой ОТГ.
С заключительным докладом секции выступил к.м.н. Т.Р. Гильманшин (Уфа). Тема – «Оптимизация медицинской помощи при социально значимой патологии органа зрения». Социально значимые заболевания способствуют повышению заболеваемости и ухудшению качества жизни населения» способствуют снижению продолжительности жизни и увеличению смертности населения; способствуют повышению количества нетрудоспособного населения и инвалидности; стимулирует демографический кризис, социальную дезадаптацию населения, преступность; повышают затраты государства на профилактику, лечение заболеваний и реабилитацию; всесторонне влияют на состояние общества и экономическую ситуацию в стране.
Основные факторы, провоцирующие распространенность социально значимой патологии: небольшой доход населения, низкий уровень жизни, безработица; низкий уровень медицинского обеспечения и низкая доступность медицинской помощи; неблагоприятные экологические условия; пропаганда преступности и нездорового образа жизни средствами массовой информации; моральный упадок в обществе.
Заболевания глаз встречаются крайне часто. У каждого человека, дожившего до пожилого возраста, встречается хотя бы одна проблема со зрением. Нарушения зрения оказывают серьезное негативное воздействие на качество жизни человека.
Основными причинами нарушения зрения в глобальном масштабе являются: нескорректированные аномалии рефракции; катаракта; возрастная макулодистрофия; глаукома; диабетическая ретинопатия; помутнение роговицы; трахома.
В мире происходит рост случаев слепоты и слабовидения. Причины: стремительное старение населения, рост распространенности сахарного диабета в мире, изменение образа жизни населения – гиподинамия и длительное нахождение в помещении, более частое использование гаджетов, урбанизация населения.
Глобальные проблемы оказания офтальмологической помощи: неравенство в охвате офтальмологической помощи, в обеспечении услуг в соответствии с потребностями населения, неравномерное качество офтальмологической помощи, нехватка кадров, фрагментированность услуг, плохая интегрированность в систему здравоохранения, дефицит данных, особенно связанных с мониторингом тенденций, нехватка исследований, связанных с офтальмологической помощью, недостаточное внедрение результатов исследований.
Приоритетные направления здравоохранения: улучшение здоровья – наличие хорошей системы здравоохранения способствует улучшению состояния здоровья всего населения; отзывчивость – отзывчивость системы здравоохранения к нуждам людей включает уважение достоинства пациентов, соблюдение принципов конфиденциальности и автономии, а также учет специальных потребностей и уязвимости всех групп населения; справедливость – справедливость в вопросах финансирования охраны здоровья требует направления в эту сферу достаточных ресурсов, чтобы обеспечить всеобщий доступ к услугам здравоохранения без риска обнищания семей или отдельных лиц.
(продолжение в следующем номере)
Материал подготовил Сергей Тумар
Фотографии предоставлены оргкомитетом
