Научно-практическая конференция с международным участием
Организаторы: Министерство здравоохранения Российской Федерации
ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России
Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»
ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова»
Президиум пленарного заседания
28-30 сентября 2022 г. в Москве состоялся XV Российский общенациональный офтальмологический форум. В работе конференции приняли участие 1160 человек, 3625 врачей следили за ходом мероприятия в онлайн режиме. Конференция проводилась по следующим основным направлениям: новое в диагностике и лечении социально-значимых заболеваний глаз; достижения в реконструктивной хирургии глазной патологии; актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний сетчатки; фундаментально-прикладные исследования в офтальмологии; диагностика и лечение глаукомы: отечественные тенденции и достижения; воспалительные заболевания глаз: новое в диагностике и лечении.
Секция «Новое в диагностике и лечении социально значимых заболеваний глаз»
Академик РАН С.Э. Аветисов
Академик РАН С.Э. Аветисов (Москва) выступил с докладом «Новое в изучении патогенеза кератоконуса». Результаты проведенного авторами исследования по изучению распределения микроэлементов в роговице и анализ биометрических параметров слезы показали, что при кератоконусе имеет место аномально избыточное накопление меди, цинка и железа в передних слоях сферической зоны роговицы, в связи с чем дальнейшие исследования, по словам автора, должны быть направлены на моделирование на культуре клеток стромы роговицы условий ее обеднения эссенциальными элементами (цинк, медь, железо) и оценку возможного влияния этого процесса на структурную и биомеханическую организацию коллагена роговицы.
Профессор Н.С. Ходжаев (Москва) от группы авторов сделал доклад на тему «Безопасный диапазон лазерного воздействия микроимпульсной ЦФК: клиническое, морфологическое, иммунологическое обоснование». Морфологические исследования показали, что при повышении мощности мЦФК до 2,8 Вт морфологическая картина проявляется признаками термического воздействия без элементов коагуляционного некроза, дегидратации цилиарных отростков с отслойкой эпителия от базальной мембраны, единичными комплексами «склейки» мембраны и эпителия.
Исследования эффективности и контролируемости иммунологического ответа показывают, что после мЦФК с мощностью 2,8 Вт отмечается более выраженный и длительный ответ в тканях ЦТ. При этом мощность 2,0 Вт по показателям иммунного ответа достоверно не отличается от контрольной группы, что может свидетельствовать о низкой эффективности данного диапазона мощности.
По данным клинико-функциональных исследований, режим проведения мЦФК с мощностью 2,8 Вт, экспозицией 160 с и рабочим циклом 31,3% сохраняет свой профиль безопасности по данным УБМ, при этом является сравнительно эффективным в отношении длительности снижения ВГД на глазах с ТГ.
О перспективах применения плюрипотентных стволовых клеток для терапии дегенерации сетчатки доложила член-корреспондент РАН М.А. Лагарькова (Москва).
Академик РАН А.Ф. Бровкина
«Насколько достоверны границы безопасности локального лечения МХ?» ‒ тема доклада академика РАН А.Ф. Бровкиной (Москва). Меланома хориоидеи (МХ) представляет собой чрезвычайно злокачественную опухоль, в исходе которой ‒ гематогенное метастазирование с печальным исходом. Сроки метастазирования зависят от размера и локализации опухоли. Увеличение базального диаметра, проминенции МХ являются косвенными признаками гематогенного метастазирования. Увеличение базального диаметра МХ на 5 мм повышает риск метастазирования в 5,6.
В 1978 г. опубликована статья профессора Циммермана относительно необходимости проведения энуклеации при МХ. Статья побудила восьмилетнюю дискуссию на страницах специальной литературы вокруг вопроса, нужна ли энуклеация при МХ. Вывод, который был поспешно сделан в результате развернувшейся дискуссии, заключался в том, что энуклеация увеличивает частоту метастазирования.
В 2007 г. появилась статья профессора Сингха, в которой автор указывает на неправильную трактовку статьи Циммермана. Профессор Циммерман не исключал энуклеацию как метод лечения, но указал на то, что используемая офтальмологами «грубая» техника в условиях локальной анестезии является причиной «выдавливания» опухолевых клеток в сосудистое русло, и в конце статьи призывал офтальмологов изменить технику хирургического вмешательства.
В конце 1980-х гг. появилась статья голландских исследователей Journee de Korver и Oosterhus, в которой доказывалась возможность применения инфракрасного диодного лазера с длиной волны 810 нм для транспупиллярной термотерапии (ТТТ) МХ; в 1991 г. авторами предложена техника, смысл которой заключался в том, что опухолевое пятно диаметром в 1000 мкм должно нагреваться до 42º в течение 45-60 сек., что приводит к деструкции опухолевой клетки и некрозу МХ при глубине разрушения до 3,5 мм. Методика приобрела широкое применение, однако в 2003 г. профессором Л.Ф. Линником было доказано, что однократное воздействие инфракрасным излучением диодного лазера способно вызвать некроз опухоли на глубину до 2,2 мм.
На сегодняшний день показания для ТТТ ограничены локализацией, пигментацией, проминенцией, максимальным диаметром, наличием субретинальной жидкости, степенью развития опухолевых сосудов. Академик РАН А.Ф. Бровкина обратила внимание на то, что направленный транспупиллярно луч склеру не нагревает.
Основной причиной осложнений ТТТ является появление посткоагуляционных васкулопатий (31,94%). По данным зарубежной литературы, увеличение сроков наблюдения при длительных осложнениях (если не происходит уменьшения облученного узла) увеличивает частоту дальнейших рецидивов в 7 раз; неправильно проведенная ТТТ увеличивает частоту метастазирования в 2-3 раза.
Наилучшие перспективы лечения с применением ТТТ имеют случаи опухоли до 2 мм толщиной при условии, что нет изменений надлежащей сетчатки, что случается довольно редко; важное значение имеет толщина слоя измененной и субретинального пространства: чем больше толщина субретинального пространства над опухолью, тем хуже эффект вмешательства.
Применение брахитерапии (БТ) в клинике получило широкое распространение в 1960-х годах, благодаря профессору Ломачу (ГДР), который первым обосновал, внедрил метод брахитерапии, и при участии которого были внедрены в клиническую практику первые офтальмоаппликаторы.
В СССР стронцеитриевые офтальмоаппликаторы были внедрены в практику в Институте им. Гельмгольца в 1970-е годы. По данным различных авторов, пятилетняя выживаемость после БТ составляет от 72% до 92%, десятилетняя – 62,5-68%; пятилетняя выживаемость с начальными МХ – 92,8%, с большими МХ – 46,6%. Автор обратила внимание на изменение градиента дозы облучения в зависимости от толщины биологической ткани: если на поверхности доза облучения составляет 100%, на расстоянии 8 мм от поверхности аппликатора – 7%.
В 1983 г. впервые гистологически доказано прорастание опухоли в склеру в 70% начальных меланом, что означает выход опухоли за пределы ее тканевой принадлежности. После БТ больших МХ рост опухоли в окружающие ткани или экстрасклерально подтвержден в 60% случаев (вторичная энуклеация). Исследователи указывают на высокую клеточную активность в энуклеированных после БТ глазах. По данным академика РАН А.Ф. Бровкиной (2014), жизнеспособная меланома выявлена в 23 из 27 энуклеированных глаз через 40 мес. после БТ.
