«Эволюция кератопластики при кератоконусе» ‒ тема доклада профессора М.М. Бикбова (Уфа). Среди основных ограничений современной хирургии трансплантации роговицы автор назвал нехватку донорской ткани, отторжение и болезнь трансплантата, различные визуальные и тектонические исходы.
На современном этапе при кератоконусе применяются следующие виды кератопластики: сквозная кератопластика, передняя послойная кератопластика, эпикератопластика, глубокая передняя послойная кератопластика. Разработки, направленные на модификацию хирургии трансплантации роговицы включают усовершенствование передней и задней ламеллярных кератопластик, внедрение искусственной или биоинженерной роговицы, широкое применение фемтосекундного лазера.
В Уфимском НИИ глазных болезней разработана модифицированная передняя послойная кератопластика. Особенности метода: послойный рез стромы d=8,5 мм на глубине 250-300 мкм; удаление центральной зоны роговицы в виде диска d=6 мм; пересадка трансплантата диаметром 8,5 мм с заправлением в периферический карман. Метод позволяет дозированно уплостить роговицу, исключает повреждение ДМ, при наличии центральных помутнений роговицы они удаляются. Способ практически исключает интраоперационные осложнения и позволяет сохранить высокие показатели толщины роговицы для дальнейших вмешательств при коррекции зрения.
Относительно применения фемтолазерной технологии в кератопластике профессор М.М. Бикбов отметил, что офтальмологические фемтолазеры способны производить точные резы в роговице с минимальным повреждением окружающих тканей и используются для точной трепанации роговицы у доноров и реципиентов, что может привести к наилучшим функциональным и тектоническим результатам.
Недавно описана новая методика трансплантации боуменового слоя, при которой боуменовый слой трансплантируется в среднестромальный карман роговицы, рассеченный вручную, у пациентов с запущенным (III, IV стадии) кератоконусом. Однако метод предполагает легкое улучшение у пациентов без существенной функциональной/анатомической реабилитации.
Искусственная или биоинженерная роговица способна решить проблему доступности донорской ткани и иммунологической несовместимости. По данным литературы, биоинженерная роговица должна начинаться как бесклеточный стромальный каркас с колонизацией ex vivo эндотелиальными клетками хозяина, кератоцитами и эпителием. Клетки-хозяева будут модифицированы для устранения первоначальных характеристик заболевания, в результате чего будет получена свободная от болезней биоинженерная ткань, которая генетически и, следовательно, иммунологически идентичная хозяину.
В качестве перспективного направления рассматривается применение стволовых клеток в различных вариантах: интрастромальная инъекция только стволовых клеток, интрастромальная имплантация стволовых клеток вместе с биоразлагаемым каркасом, интрастромальная имплантация стволовых клеток с неразлагаемым каркасом, интрастромальная имплантация стволовых клеток с децеллюляризованным стромальным каркасом роговицы.
Об опыте кафедры глазных болезней РУДН в лечении глаукомы рассказал профессор М.А. Фролов. В докладе речь шла о применении дренажной хирургии, ее преимуществах и недостатках, применении экспандера Шлеммова канала, аллодренажей, о разработке техники новых антиглаукомных операций, в частности, циклодиализе ab interno с имплантацией СМИ и циклодиализе ab externo с имплантацией НКД. Докладчик представил методику синустрабекулэктомии в сочетании с глубокой склерэктомией и дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой, метод синустрабекулэктомии с базальной иридэктомией в сочетании с глубокой склерэктомии и активацией увеосклерального пути аутосклерой.
От группы авторов профессор А.Н. Куликов (Санкт-Петербург) выступил с докладом «Современная боевая травма».
Профессор Л.А.Катаргина
Профессор Л.А. Катаргина (Москва) от группы авторов представила доклад «Фундаментальные исследования как основа оптимизации скриннинга и повышения эффективности лечения «современной» ретинопатии недоношенных». Прошло то время, отметила докладчик, когда словосочетание «ретинопатия недоношенных» (РН) ассоциировалось с «пожаром», слепотой, фатальным исходом заболевания. «Благодаря огромным усилиям организаторов здравоохранения, перинатологов и, конечно, офтальмологов, по уровню оказания помощи недоношенным детям и детям с РН, мы вышли на уровень, характерный для развитых стран Европы и мира. Перед нами стоят фактически те же самые проблемы. Ретинопатия остается если не превалирующей, но очень значимой причиной инвалидности по зрению с раннего детства.
Существует ряд аспектов, решение которых требует исследовательской работы и организационных усилий. В частности, речь идет о современной системе скрининга. Высокие результаты в лечении РН достигнуты во многом благодаря тому, что в стране хорошо организована система скрининга значительного по объему контингента детей из так называемой «группы риска».
Профессор Л.А. Катаргина отметила, что при надлежащих условиях выхаживания и при отсутствии тяжелой соматической патологии у большинства детей этой группы ретинопатия вообще не развивается или претерпевает спонтанный регресс I и II стадии заболевания, когда не требуется вмешательства офтальмолога. По данным отечественных и зарубежных авторов, РН, требующая вмешательства офтальмологов, развивается у 5-10% недоношенных детей группы риска. Это свидетельствует о необходимости дифференцировать систему скрининга, делать ее более совершенной, искать новые прогностические критерии.
Существует ряд проблем, требующих решения, и в вопросе лечения РН. Стандартом лечения «классической» пороговой стадии РН является лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки (эффективность достигает 98%). При тяжелых атипичных формах патологии – ЗАРН и РН I зоны – внедряется (возможно, слишком активно) метод анти-VEGF терапии. При достоинствах этого лечения, при том, что анти-VEGF терапия является единственным методом, позволяющим остановить процесс при ретинопатии I зоны, введение антиангиогенных препаратов является предметом дискуссий. У ряда больных могут непредсказуемо возникать выраженные пролиферативные процессы в области заднего полюса глаза, а также отсроченные рецидивы заболевания: в течение 8-10 месяцев после проведенного лечения сохраняется риск рецидива ретинопатии, что требует пересмотра всей системы наблюдения и негативно сказывается на решении о целесообразности широкого применения этого вида лечения.
В основе совершенствования тактики диагностики и лечения заболевания лежат фундаментальные исследования. В течение многих лет на базе ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» ведется клинико-экспериментальное изучение патогенеза РН. В исследовании принимают участие Отдел патологии глаз у детей, Научный-экспериментальный центр, Отдел патофизиологии и биохимии, Отдел иммунологии и вирусологии, Отдел патологической анатомии и гистологии; соисполнителями являются Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН, МГУ им. М.В. Ломоносова.
Целью исследования является совершенствование системы скрининга и поиск новых подходов к лечению и профилактике РН на основании изучения местных и системных факторов патогенеза. Объектом клинической части исследования являются недоношенные дети группы риска развития РН и дети с развившейся РН различного типа, а также новорожденные крысята с экспериментальной РН (ЭРН).
Остановившись на вопросе оптимизации скрининга, профессор Л.А. Катаргина обратила внимание, что на основании тщательного анализа цитокинового профиля сыворотки крови у детей авторы смогли выделит ряд цитокинов, имеющих определенное значение для прогнозирования заболевания и выделили критическую концентрацию, являющуюся признаком вероятного развития РН у детей до момента начала заболевания и о риске тяжелого течения заболевания при начальных признаках ретинопатии.
Внимание исследователей также привлекло изучение роли монаминов в течении вазопролиферативного процесса, не только потому что получено много интересных фактов об участии монаминов в различных патологических процессах, но и потому что монамины играют особую роль в процессе эмбриогенеза. Исследования в клинике позволили получить интересные данные: в сетчатке крысят на сроке индукции патологической неваскуляризации уровень норадреналина был достоверно выше, чем в контрольной группе. Динамика содержания норадреналина в плазме крови у детей с РН в период формирования вазопролиферативной стадии РН был значительно выше, чем на стадии дебюта заболевания. Данные, полученные в отношении норадреналина в эксперименте, дают возможность предполагать, что именно в первые две недели постнатального ангиогенеза, когда его содержание в сетчатке крысят максимально, он играет особую роль в развитии сетчатки и ретинальных сосудов и может иметь важное значение в индукции патологического ангиогенеза при экспериментальной РН. Выявленная в клинике тенденция к повышению концентрации норадреналина в плазме крови детей с РН на фоне развития патологической неоваскуляризации подтверждает его проангиогенные свойства.
Изучалась также роль L-ДОФА, предшественника дофамина, и серотонина в развитии РН в эксперименте. Получены данные, что уровень L-ДОФА в плазме крови крысят был достоверно ниже, чем в контрольной группе на 14-е сутки, на пике патологической вазопролиферации; у детей был ниже уровень серотонина по сравнению с группой здоровых детей.
Таким образом, в эксперименте был показан недостаток системного уровня L-ДОФА на этапе инициации развития патологической вазопролиферации при ЭРН, отражающий его антиангиогенные свойства в данный ключевой период развития патологии и имеющий потенциально важное прогностическое значение, что требует дальнейшего изучения.
В клинике свои антиангиогенные свойства выявил другой моноамин – серотонин, уровень которого был достоверно снижен у детей с РН на момент манифестации по сравнению с детьми без РН. Статистическая обработка результатов позволила заключить, что содержание серотонина ˂ 17,0 пг/мл в сыворотке крови недоношенных детей на сроке 32-35 недель ПКВ может служить лабораторным критерием развития РН.
Большое значение в развитии патологической васкуляризации имеет ренин-ангитензиновая система. Исследования при многих вазопролиферативных заболеваниях в эксперименте и в клинике показали, что нарушения в балансе ренин-ангиотензиновой системе (РАС) могут привести к развитию патологической неоваскуляризации.
Было также проведено исследование роли ангиотензина-II в эксперименте и в клинике. Полученные данные свидетельствуют о том, что на 7-е сутки эксперимента уровень ангиотензина-II в сетчатке крысят опытной группы был достоверно повышен по сравнению с данным показателем в группе контроля. Вызывает интерес тот факт, что и у детей с ретинопатией в сыворотке крови уровень ангиотензина-II был достоверно выше, чем у детей без ретинопатии.
Полученные данные позволяют рассматривать высокий уровень АТ-II в качестве одного из индукторов патологического неоангиогенеза при развитии РН, а также в качестве лабораторного критерия развития и прогрессирования заболевания. Планируется продолжение работы с целью определения пороговых значений системного уровня АТ-II для возможности внедрения в клиническую практику нового лабораторного маркера развития РН.
Мелатонин как новый терапевтический агент. Мелатонин – это эндогенный индоламин, который играет ключевую роль в регуляции циркадных ритмов, а также принимает участие в функционировании репродуктивной, цереброваскулярной, нейроэндокринной, иммунной и зрительной систем.
Известно, что мелатонин является одним из высокоэффективных эндогенных антиоксидантов, а также проявляет противовоспалительные, антиангиогенные и нейропротекторные свойства.
Исследуется терапевтический потенциал мелатонина и мелатонинэргических препаратов при лечении таких заболеваний, как диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, глаукома, увеит.
На первом этапе эксперимента доказано отсутствие ретинотоксического и вазотоксического влияния мелатонина на сетчатку крысят, а также были выявлены его протективные свойства. У крысят опытной группы на фоне интраперитонеальных инъекций мелатонина не развивалась ЭРН.
Для выявления действия мелатонина при экспериментальном течении заболевания были проведены биохимические исследования, демонстрирующие эффект введения мелатонина на течение процесса. Содержание общего белка и уровень антиокислительной активности в стекловидном теле глаз опытных крысят находился на уровне показателей контрольной группы, т.е. введение мелатонина оказывало значимое протективное действие; выявлено повышение антиокислительной активности в стекловидном теле; получены интересные данные по среднему уровню HIF1 и VEGF-А в сетчатке крысят опытной группы, который достоверно превышал данный показатель в контрольной группе.
