Докладчик обратила внимание, что в радиобиологии существует понятие «устойчивость опухолевой клетки к облучению», т.е. выжившая после облучения опухолевая клетка пролиферирует потомство более устойчивое к ионизирующему излучению. В настоящее время нельзя популяризировать и предлагать локальное лечение больших МХ: это чревато осложнениями.
В зарубежной и отечественной литературе авторы часто ставят на первое место вопрос сохранения зрения, при этом нельзя забывать, отмечает А.Ф. Бровкина, что таргетным органом метастазирования МХ является печень, а «лечить метастатическую печень в мире пока не умеют».
Эффективность и безопасность комбинированного лечения МХ. По данным литературы, комбинированное лечение МХ (БТ + ТТТ) не привело к значимому успеху, клиническая эффективность не доказана, показано ухудшение визуальных результатов при проведении ТТТ до или после БТ. Необходимо помнить, что 1 мм увеличения толщины меланомы увеличивает риск метастазирования на 5%.
В заключение академик РАН А.Ф. Бровкина напомнила, что в результате проведенных тщательных исследований доказана эффективность ТТТ для разрушения начальных МХ толщиной до 2 мм при ОКТ доказанном отсутствии изменений в надлежащей сетчатке, а также для разрушения остаточной опухоли после БТ. Не обнаружено доказательств повышения эффективности ТТТ в составе комбинированной терапии, особенно после больших меланом, как до, так и после брахитерапии.
С докладом на тему «Увеальная меланома: стандартизация, особенности и прогностическая значимость патоморфологического исследования» выступил А.А. Жаров (Москва). Доля меланомы окулоорбитальной области в структуре меланом всех локализаций составляет 5%; в структуре меланом окулоорбитальной области меланомы увеального тракта занимают лидирующие позиции (95%) и являются наиболее частым новообразованием глазного яблока.
Увеальная меланома (УМ) обладает высокой склонностью к метастазированию, в первую очередь, гематогенным путем, характеризуется высокой смертностью пациентов, что определяет актуальность морфологического исследования.
Прогноз УМ с прогностическими факторами, которые подразделяются на эссенциальные, дополнительные, перспективные. К эссенциальным факторам относятся величина наибольшего базального диаметра основания опухолевого узла, высокая категория размера опухоли (соотношение толщины и наибольшего базального диаметра опухоли) первичной опухоли по классификации; дополнительные факторы: локализация, экстрасклеральная (экстрабульбарная инвазия), характер роста, гистологический тип опухоли, митотическая активность, паттерны экстраваскулярного матрикса, опухоль инфильтрующие лимфоциты и макрофаги; перспективные: хромосомные аберрации, вторичные драйверные мутации и экспрессия генов.
В клинической практике размеры опухоли могут быть достоверно оценены диагностическими методами, однако в части случаев патоморфологическое исследование позволяет уточнить размеры опухоли вплоть до изменения категории первичной опухоли.
Важным прогностическим фактором является экстраокулярное распространение опухоли. Это плохой прогностический фактор, чаще наблюдается в сочетании с другими неблагоприятными факторами, среди которых большие размеры опухоли, вовлечение цилиарного тела, диффузный характер роста, эпителиоидно-клеточная морфология, высокая митотическая активность, моносомия 3 хромосомы. Пятилетняя летальность: 24% при экстраокулярном распространении ˂ 5 мм, 78% при экстраокулярном распространении > 5 мм.
Большое значение в прогностическом отношении имеет конфигурация опухоли. Значительную долю меланом увеального тракта составляют локализованные образования; в более редких случаях встречаются меланомы диффузной формы, обладающие более высоким метастатическим потенциалом и более высокой склонностью к экстрабульбарному распространению.
Гистологическая классификация опухоли (по Callender) основана на клеточном составе: GX – тип не может быть определен; G1 – веретоноклеточная меланома; G2 – смешанноклеточная меланома; G3 – эпителиоидноклеточная меланома.
Опухоли с высокой митотической активностью характеризуются неблагоприятным прогнозом вне зависимости от размеров опухоли. Митотическая активность клеток оценивается в срезах путем подсчета митотических фигур. Подсчет проводится в 40 полях зрения при большом увеличении.
Важным прогностическим фактором при исследовании увеальных меланом является характер изменения паттернов экстрацеллюлярного матрикса. Концепция связана с образованием клонов высокоинвазивных генетически отрегулированных клеток, которые приобретают способность ремоделировать сосудистую сеть и формировать сложноорганизованные каналы. Выделено 9 типов паттернов, из которых наибольшим прогностическим значением обладают замкнутые сосудистые сети и микроваскулярные сети. Показано, что 10-летняя выживаемость достигает 80% при отсутствии закрытых петель, в 48% ‒ при наличии петель без формирования микроциркуляторных сетей и 40% ‒ при наличии микроциркуляторных сетей.
В тканях внутриглазных опухолей нередко развивается мононуклеарная воспалительная инфильтрация. Пятнадцатилетняя выживаемость при опухоли с низким уровнем лимфоцитарной инфильтрации составляет 70%, при опухоли с высоким уровнем лимфоцитарной инфильтрации – 37%.
Степень пигментации опухоли, как потенциальный прогностический признак, по данным литературы, обладает незначительной ценностью; прогноз в большей степени зависит от клеточного типа.
Академик РАН В.В. Нероев
Важным фактором прогноза является локализация опухоли. Известно, что увеальная меланома в зависимости от локализации обладает различным потенциалом злокачественности. Лучшим прогнозом на 10-летний период по частоте прогрессирования, по словам А.А. Жарова, отличается меланома радужки (7%), меланома хориоидеи – 25%, меланома цилиарного тела – 33%.
Докладчик обратил внимание, что исследователям приходится часто сталкиваться с низким качеством консультативных гистологических материалов; информация в заключениях не всегда релевантна и достаточна для стадирования. В связи с чем особо важной задачей представляется стандартизация требований к порядку и технологии выполнения патологоанатомических исследований биопсийного и операционного материала в офтальмоонкологии.
К.м.н. А.Т. Ханджян (Москва) от группы авторов выступила с докладом «Кератолинк – инновационная отечественная технология ультрафиолетового кросслинкинга роговичного коллагена». Экспериментальными основами УФА кросслинкинга являются существенное и стабильное повышение устойчивости роговицы; повышение протеолитической устойчивости ткани роговицы (в первую очередь, к коллагеназе); формирование больших коллагеновых молекулярных агрегатов с возникновением поперечных сшивок преимущественно между молекулами, находящимися на поверхности фибрилл, а также между протеогликанами в межфибриллярном пространстве; бактерицидный и бактериостатический эффект в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов.
Кросслинкинг роговичного коллагена с рибофлавином является эффективной технологией лечения кератоконуса I и II стадий и ятрогенных кератэктазий.
Известно, что при лечении язвенных поражений роговицы консервативные, хирургические и другие подходы не всегда бывают успешны, что обуславливает поиск и разработку новых методов лечения. Проблемы эффективного лечения заключаются в резистентности к антибиотикотерапии, в полиморфизме этиологических факторов; воспаление при бактериальном язвенном поражении роговицы являются мощным триггером ангиогенеза.
УФА и фотоактивированный рибофлавин обладают бактерицидным и бактериостатическим действием в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов. Авторами был предложена методика кросслинкинга роговичного коллагена в лечении язвенных поражений роговицы, для чего было создано устройство для УФА+рибофлавин кросслинкинга роговицы с оптоволоконным выводом излучения.
Метод лечения применялся в ветеринарной практике при лечении субтотальной ползучей язвы роговицы у кошки с отличным терапевтическим эффектом: купирование воспалительного процесса в роговице, исчезновение язв и эрозий или сокращение их диаметра и сглаживание краев, сокращение гнойно-слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости, восстановление нормальной слезопродукции, эпителизация роговицы. Через 5 дней после первой процедуры наблюдалось значительное уменьшение площади язвенного поражения, через 10 дней после второй процедуры язвенное поражение практически отсутствует.
Характеристика излучения соответствует Дрезденскому протоколу: длина волны – 370 нм, мощность излучения – 3,0 мВт/см².
Экспериментальным животным (кроликам) была создана модель бактериальной язвы роговицы. Методы исследования: биомикроскопия, флюоресцеиновая проба, фоторегистрация переднего отдела глаза, ОКТ переднего отдела глаза, бальная шкала оценки воспалительных изменений переднего отдела глаза, патогистологическое исследование.
Животные были разделены на три группы: 1 группа – кросслинкинг роговицы; 2 группа – антибактериальное лечение + кросслинкинг роговицы; контрольная группа – антибактериальное лечение.
Результаты исследования показали высокую эффективность локального УФА-кросслинкинга в лечении бактериальных язв роговицы. Три процедуры с интервалом в три дня в течение одной недели общей продолжительностью в 17 мин. (5, 5 и 6 мин.) позволили достаточно быстро (на 9 сутки) купировать воспалительный процесс и достичь эпителизации язвенного дефекта роговицы. В исходе воспаления отмечалось только легкое помутнение роговицы, в то время как при антибиотикотерапии в 90% случаев в проекции язвенного дефекта наблюдалось грубое помутнение с васкуляризацией.
Разработанный протокол лечения язв роговицы бактериальной этиологии с помощью локального кросслинкинга стал основой для его клинического применения.
Далее автор привела клинические примеры лечения язв роговицы затяжного течения с помощью ультрафиолетового кросслинкинга роговичного коллагена.
Экспериментальное исследование продемонстрировало, что использование локального УФА-кросслинкинга для лечения бактериальных язв роговицы обеспечивает замещение язвенного дефекта высоко упорядоченной новообразованной фиброзной тканью, что имеет большое значение для обеспечения ее прозрачности.
Первые результаты лечения бактериальных язв роговицы с помощью нового портативного устройства для локального УФА-кросслинкинга «КЕРАТОЛИНК» показали его высокую терапевтическую эффективность и значительную перспективность дальнейшего использования в клинической практике.
Устройство «КЕРАТОЛИНК» с блоком управления различными параметрами может быть с успехом использовано с рефракционной целью – для решейпинга иррегулярной роговицы, для заживления ран роговицы и профилактики рубцевания, для лечения различных кератопатий (буллезной кератопатии, трофических язв роговицы, краевой пеллюцидной дегенерации), для лечения ограниченных кератэктазий, в том числе ятрогенного происхождения – после кераторефракционной эксимерлазерной хирургии.
С докладом на тему «Хирургия и прогноз субретинальных кровоизлияний» выступил профессор Р.Р. Файзрахманов (Москва). Субмакулярное кровоизлияние (СМК) – это острая патология, которая характеризуется выходом крови в макулярной области между пигментным эпителием и нейросенсорной частью сетчатки. В 90% случаев представляет собой возрастную макулярную дистрофию сетчатки. По классификация подразделяются на малые, средние, массивные.
Показания к хирургии – абсолютные, относительные. Абсолютные: субретинальное кровоизлияние в зоне фовеа; высота выше 500 мкм; площадь >5 ДДЗН. Относительные: субретинальное кровоизлияние в зоне фовеа; высота менее 500 мкм (рекомендовано минимальная высота 250-300 мкм); площадь 1-5 ДДЗН.
Срок начала лечения – до 14 суток с момента кровоизлияния.
Субретинальное введение фибринолитика и пневмодислокация сгустка обеспечивает прибавку МКОЗ независимо от размера СМК. Методика лечения основывается на введении фибринолитика в зону кровоизлияния и воздуха для нормализации офтальмотонуса. Профессор Р.Р. Файзрахманов обратил внимание, что при массивных кровоизлияниях такая методика не подходит, используется витрэктомия для удаления крови из витреальной полости.
Анти-VEGF назначается при использовании любой хирургической методики. На первом этапе проводится витреоретинальная хирургия (ВРХ), на втором – (до 14 суток) анти-VEGF в режиме treat and extend после трех загрузочных инъекций при сохранении стекловидного тела.
Исследования показывают, что без анти-VEGF рецидивы СМК наступают в сроки 2-4 недели после ВРХ.
Докладчик отметил, что в 56% СМК развиваются спонтанно на фоне впервые выявленной ВМД при отсутствии лечения; в 28% случаев СМК развивались после 1-2 инъекций анти-VEGF; в 16% — после 3 инъекций.
Наблюдения показали, что результаты остроты зрения у пациентов после ВРХ в 6 раз превышали данные пациентов с монотерапией анти-VEGF. Положительная динамика уменьшения толщины сетчатки в группе после ВРХ превысила в 16 раз показатели группы монотерапии.
При благоприятном лечении СМК (ВРХ + антиVEGF) при длительно существующей ВМД отмечается низкая МКОЗ на фоне рубцово-атрофических изменений; более высокие значения элевации ПЭС в группе длительно существующей ВМД прямо коррелируют с длительным формированием фиброваскулярной ткани.
Наличие кровоизлияния под ПЭС определяется в 79% всех случаев массивных кровоизлияний. Субретинальное введение фибринолитика с газовой тампонадой позволяет дислоцировать значительную часть гема из-под нейросенсорной части сетчатки и ПЭС.
Повышение светочувствительности в 6 раз наблюдается в группе после ВРХ по сравнению с группой монотерапии анти-VEGF; уменьшение количества участков абсолютной скотомы в 4 раза по сравнению с результатами анти-VEGF монотерапии.
Таким образом, послеоперационное введение анти-VEGF препаратов при ВМД минимизирует риски рецидива кровоизлияния и обеспечивает сохранение достигнутых после хирургии морфофункциональных результатов.
