«Структурно-функциональные и молекулярно-генетические маркеры доклинической и ранней диагностики глаукомной оптической нейропатии» ‒ тема сообщения от группы авторов к.м.н. А.Н. Журавлевой (Москва). Несмотря на возможности современных измерительных приборов, чувствительность определяющих постановку диагноза критериев высока, когда заболевание находится в своем развитии. Известно, что риск развития глаукомы у родственников I степени родства составляет 9,2% — 22%, риск заболеть глаукомой у лиц с наследственной предрасположенностью в 10 раз выше, чем среднепопуляционный. Генетическая предрасположенность к глаукоме может являться фактором, предопределяющим специфику дистрофических изменений еще в доклинической стадии глаукомы. Специфические изменения соединительной ткани глаза при глаукоме могут быть ассоциированы с мутациями в генах, участвующих в формировании компонентов экстрацеллюлярного матрикса.
Цель исследования – определить маркеры доклинической и ранней диагностики глаукомной оптической нейропатии на основании морфофункциональных и молекуярно-генетических исследований.
В исследовании приняли участие 237 пациентов (191 глаз), разделенных на 3 группы. Группу I составили 103 человека (137 глаз) с подозрением на глаукому (40 человек с отягощенным семейным анамнезом по глаукоме); группа II ‒ 70 человек (137 глаз) с ПОУГ I стадии (40 пациентов с отягощенным семейным анамнезом по глаукоме, 30 человек без отягощенного семейного анамнеза по глаукоме); 64 человека составили группу сравнения.
Результаты ОКТ в макулярной области показали следующее: у пациентов с подозрением на глаукому – истончение слоя ГК сетчатки в височном квадранте перифовеолярной области; у пациентов с глаукомой – статистически значимые отличия были выявлены для всех трех слоев комплекса ГК пара- и перифовеолярно, кроме носовых и центральных областей. Результаты ОКТ в области ДЗН показали, что наиболее информативным морфометрическим маркером доклинической диагностики ГОН является параметр минимальной толщины нейроретинального пояска (НРП) в нижненосовых отделах. Морфофункциональными маркерами пластической стадии ГОН являются: истончение слоя ГК сетчатки в височной квадранте перифовеолярной области, уменьшение минимальной ширины НРП в нижненосовых отделах, снижение амплитуды ФНО на самую яркую вспышку, угнетение волн Р50 и N95 транзиентной ПЭРГ на паттерн 0,3º, снижение амплитуды Р100 ЗВП одновременное с удлинением его пиковой латентности. Молекулярно-генетическими маркерами риска развития ПОУГ являются: генотип GT и аллель Т полиморфного локуса гена TIMP3, аллель G и генотип AG полиморфного варианта ММР12, а также аллеля А и генотипа GA полиморфизма LOXL1.
Сочетание специфических структурных изменений сетчатки и ДЗН с различными аспектами нарушения функциональной активности ГК сетчатки по данным ПЭРГ и ФНО может использоваться в качестве комбинированных маркеров пластической стадии ГОН. У больных ПОУГ с отягощенным семейным анамнезом истончение минимальной ширины НРП ассоциировано с полиморфными вариантами генов TIMP3, LOXL1.
В заключение к.м.н. А.Н. Журавлева представила практические рекомендации, которые заключаются в том, что у пациентов с подозрением на глаукому с отягощенным семейным анамнезом в качестве морфометрических показателей доклинических изменений ГОН рекомендовано использовать специфические изменения ДЗН (истончение минимальной ширины НРП в нижненосовых отделах) и внутренних слоев сетчатки в макуле (истончение слоя ГК сетчатки в височном квадранте перифовеолярной области). Маркерами функциональных изменений ГК сетчатки у пациентов с подозрением на глаукому являются: снижение ФНО на самую яркую вспышку, угнетение волн Р50 и N95 транзиентной ПЭРГ на паттерн 0,3º; снижение амплитуды Р100 ЗВП одновременное с удлинением его пиковой латентности. Сочетание специфических структурных изменений сетчатки и ДЗН со специфическими изменениями ПЭРГ и ФНО рекомендуется использовать в качестве комбинированных маркеров пластической стадии ГОН.
Тема доклада профессора Н.И. Курышевой (Москва) – «Оценка прогрессирования глаукомы на современном этапе». Важное значение в определении тактики лечения глаукомы имеет определение скорости прогрессирования заболевания. Известно, что функциональные изменения отстают от структурных изменений. Фундус-исследования в динамике позволяют определить прогрессирование глаукомы по качественным изменениям (усиление перегиба сосудов, расширение дефекта СНВС), при этом отсутствует количественная информация. Появление в клинической практике оптической когерентной томографии позволило оценить происходящие изменения в количественном отношении, прежде всего, в слое нервных волокон сетчатки, при этом можно увидеть не просто факт истончения структуры, но и определить скорость потери структуры слоя нервных волокон в мкм в год.
Важной областью исследования является макула, в которой существует высокая концентрация ганглиозных клеток, поражаемых при глаукоме. Сканируются внутренние слои макулы, включающие ганглиозные клетки и их дендриты, и слой нервных волокон. Исследования показали, что самые ранние процессы, которые удается визуализировать при использовании ОКТ, локализованы в этой области. Использование широкопольного сканирования (SS-OCT) позволяет прогнозировать последующие дефекты полей зрения с высокой точностью: в 40% случаев препериметрической глаукомы дефекты полей зрения появлялись в течение 2 лет именно в тех зонах, где уже было обнаружено повреждения на картах вероятности поражения СНВС и ганглиозного слоя макулы (Hood Report).
Докладчик обратила внимание на тот факт, что прогрессирование глаукомы лучше выявляется при сочетании ОКТ с периметрией. При ОКТ прогрессирование определено в 39% случаев, при сочетании двух методов – в 56,3%.
В далекозашедшую стадию прогрессирование лучше всего выявляется по макулярной области, чем по СНВС, и хуже всего по ДЗН.
Оценка прогрессирования глаукомы проводится также с учетом кривизны решетчатой мембраны склеры (РМС) и хориоидального кровотока. Чем больше индекс кривизны прогиба РМС, тем быстрее происходит истончение слоя нервных волокон сетчатки (прогрессирование). Второй по значимости фактор риска прогрессирования глаукомы – выпадение хориокапилляров в перипапиллярной хориоидее, что указывает на возможную первопричину прогрессирования.
«Особенности морфофункциональных взаимосвязей у пациентов на продвинутых стадиях первичной открытоугольной глаукомы» — тема доклада, с которым от группы авторов выступил В.И. Котелин (Москва). Цель работы заключалась в изучении корреляционных взаимосвязей в диагностике пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ с использованием данных электроретинографии и ОКТ сетчатки.
Кроме стандартных методов исследования применялись специальные, ЭФИ, включавшие ФНО в фотопической ЭРГ, транзиентной и стационарной ПЭРГ, а также ОКТ макулярной области сетчатки. В ЭФИ были определены клинически значимые функциональные маркеры прогрессирования ГОН у пациентов с продвинутыми стадиями ПОУГ. Эти изменения характеризуют нарушение функциональной активности ГКС, возможно связанные с неадаптивной пластичностью сетчатки или отражающие комбинацию процессор гомеостатической (адаптивной) пластичности и дегенерации ГКС.