Подходы к лечению содружественного косоглазия у детей
Модератор профессор М.Г. Катаев (Москва)
В секции рассмотрены различные подходы к коррекции содружественного косоглазия у детей: введение ботулотоксина в глазодвигательные мышцы для лечения косоглазия, хирургическое лечение, выбор различных методов операций на мышцах в зависимости от типа косоглазия.
К.м.н. Г.С. Школьник (Чебоксары) «Хирургическое лечение». После выставления ребенку диагноза «Косоглазие» возникает вопрос: «Лечить или подождать?» Ответ зависит от многих факторов, но в большинстве случаев ответ очевиден и заключается в том, что надо лечить. Косоглазие представляет собой не только косметическую проблему. Причины развития косоглазия: наследственная предрасположенность, врожденные аномалии развития, поражение ЦНС, нарушения зрения, перенесенные инфекционные заболевания и др. Это заболевание, вызывающее такие осложнения, как функциональная скотома, дисбинокулярная амблиопия, аномальная корреспонденция сетчатки.
Выбор метода лечения зависит от угла косоглазия, его направления, от влияния оптической коррекции, наличия осложнений. Нередки случаи, когда хирургическое лечение, часто являющееся единственно эффективным методом, необоснованно откладывается на неопределенный срок и приводит к развитию необратимых изменений, в том числе к отсутствию развития бинокулярного зрения.
Несмотря на отрицательные факторы в виде необходимости общей анестезии, малой обратимости результата, риска интраоперационных осложнений, очевидны преимущества хирургического лечения, заключающиеся в стойком эффекте, предсказуемом и быстром результате, в создании условий для лечения амблиопии и развития бинокулярного зрения, в отсутствии необходимости в регулярном повторении лечения.
Первое хирургическое вмешательство по поводу косоглазия приписывают печально известному Джону Тейлору, шарлатану в офтальмологии. Его экипаж с девизом «Кто дает зрение, тот дает жизнь» путешествовал по Европе. Тейлор удалял полоску конъюнктивы, перевязывал здоровый глаз, косящий глаз фиксировался. Тейлор заявлял об излечении пациента и уезжал. Повязку снимали, косоглазие возвращалось, но Тейлор был уже далеко.
Первую, близкую к современным операциям по поводу косоглазия (миотомию) выполнил на трупе в 1836 году немецкий хирург Георг Фридрих Луи Штормейер. Операция не дала ни малейшего эффекта, т.к. выполнялась на трупе. В 1839 году Иоганн Фридрих Диффенбах выполнил миотомию на живом человеке, которая имела успех. Воодушевленный успехом Диффенбах провел около 3 тысяч операций, однако за счет большого числа гиперэффектов, малой предсказуемости, операция потеряла доверие среди хирургов и пациентов.
В 1875 году Риз, Бласкович предложили методики резекции, миоэктомии и тенэктомии. Близкие к современным, операция рецессии была впервые проведена в 1922 году Джеймсоном, в 1970 году Капперс провел ретроэкваториальную миопексию.
Большой вклад в хирургию косоглазия внесли советские офтальмологи Л.И. Сергиевский (1952), А.Н. Добромыслов (1956), Е.М. Фишер (1958), Е.М. Белостоцкий (1960), Н.И. Пильман (1964), Э.С. Аветисов (1977), К.Г. Пузыревский (2007), И.Л. Плисов (2018).
По механизму действия операции по поводу косоглазия делятся на ослабляющие и усиливающие. Ослабляющие: рецессия (смещения места прикрепления мышцы кзади), тенотомия (пересечение сухожилия мышцы), частичная миотомия (нанесение краевых насечек), удлинение мышцы путем пластических манипуляций, теносклеропластика, наложение задних фиксирующих швов. Усиливающие: резекция участка мышцы, теннорафия (образование складки), дубликатура мышцы (создание складки с укорочением мышцы), антепозиция (перемещение кпереди места прикрепления).
В некоторых случаях (А- и V-образные девиации, вертикальные формы косоглазия) хирургическое лечение косоглазия является безальтернативным. В этих случаях показаны транспозиция глазных мышц и операции на косых мышцах.
Основные принципы выполнения хирургического вмешательства: отказ от форсированных вмешательств, соблюдение принципов дозирования в соответствии с расчетными схемами, поэтапное выполнение операции, равномерное распределение эффекта на несколько мышц, обязательное сохранение связи мышцы с глазным яблоком, сохранение направления плоскости мышцы.
В Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с 2019 по 2021 год выполнено 3300 операций по поводу косоглазия. По поводу сходящегося – 2123, расходящегося – 993, операции на косых мышцах – 182. По результатам статистического анализа, эффективность операций по поводу эзотропии составила 76,4%, экзотропии – 75,2%, операций на косых мышцах – 63,2%. В других случаях потребовались повторные вмешательства.
Высокая эффективность хирургического лечения косоглазия, его быстрый и стойкий эффект являются определяющими в методе лечения содружественного косоглазия у детей.
Д.м.н. И.Л. Плисов (Новосибирск) «Хемоденервация в страбизмологии: когда нет оптимальной альтернативы при лечении содружественного косоглазия». Хемоденервация в страбизмологии применяется при отсутствии оптимальной альтернативы. В современной классификации представлено 149 нозологических форм косоглазия. Комбинированный подход требует оптимальной стратегии и тактики лечения
Автор выделил три наиболее частые нозологические формы косоглазия, при которых применение хемоденервации является безальтернативным методом.
Эссенциальная младенческая эзотропия. Клинические признаки проявляются в первые 6 месяцев жизни; эзотропия более 20º; отсутствие неврологической этиологии, отсутствие рефракционно-аккомодационной этиологии (гиперметропия слабой степени); ведущая этиопатогенетическая гипотеза – несформированное бинокулярное зрение. Первичные клинические рекомендации: ортоптическая окклюзия с целью профилактики увеличения эзотропии, ограничения отведения, профилактика дисбинокулярной амблиопии.
Реальная динамика патологии: возникновение синдрома перекрестной фиксации (ребенок смотрит приведенным глазом); увеличение эзотропии; ограничение объема отведения; возникновение первичной гиперфункции нижних косых мышц; возникновение алфавитного V-синдрома; гетеротропия приобретает симптомы несодружественности; хирургия требует многоэтапности; снижается вероятность функционального выздоровления. Единственным безальтернативным методом профилактики таких осложнений является ультраранняя хемоденервация, которая приводит к устранению этиопатогенетического звена формирования несодружественности, к устранению вероятности регресса к симптомам, к ревитализации ребенка в период развития стереопсиса; функциональное выздоровление происходит в более 30% случаев.
Островозникшая эзотропия. Страбизмологический портрет: отсутствие признаков неврологической этиологии; отсутствие значимого несоответствия оптической коррекции выявленной аметропии; избыточная аккомодационная зрительная нагрузка; выявление низкого объема аккомодации (абсолютной и относительной). Первичные рекомендации: минимизация зрительной нагрузки; оптимизация оптической коррекции; призматическая коррекция – паллиативная помощь; хирургия противопоказана; динамическое наблюдение. Реальная динамика патологии: потеря бинокулярного контроля над дисфункцией глазодвигательной системы; возникновение вторичных изменений в ЭОМ в течение первого месяца возникшей эзотропии. Своевременно проведенная хемоденервация обеспечивает профилактику возникновения необратимых морфофункциональных изменений в ЭОМ, дает шанс сохранения бинокулярного контроля над индуцированной ортотропией.
Первичная гиперфункция нижней косой мышцы. Гипертропия в приведении более 8º; V-синдром (величина эзодевиации в диагностической позиции взора превышает значение при переводе взгляда вверх более чем на 8º. Первичные рекомендации. Хирургическое лечение: рецессия, краевая частичная миотомия, антериоризация, однако абсолютное большинство хирургов не воспринимают гипертропию в приведении как первичную гиперфункцию нижней косой мышцы – ставится диагноз «парез блоковидного нерва». Реальная динамика заболевания: неустранение этиопатогенетических звеньев первичной гиперфункции нижней косой мышцы приводит к рецидиву; рецидивирующая и/или персистирующая симптоматика первичной гиперфункции нижней косой мышцы после выполнения любой ослабляющей операции является довольно распространенной проблемой; возможности выбора реопераций после проведения классических методик в качестве первого этапа весьма ограничены и не являются физиологичными. Основное преимущество инъекций Ботокса в нижние косые мышцы заключается в возможности их применения неограниченное число раз до устранения этиопатогенетических причин их гиперфункции, в том числе при рецидивах.