Профессор Т.Н. Юрьева (Иркутск) «Консервативное лечение глаукомы». Добиться стабилизации глаукомного процесса можно только хирургическим путем. Однако в пошаговом алгоритме, принятом на сегодняшний день в России и за рубежом, именно фармакологическое снижение ВГД является первым шагом, за которым следуют лазерная и фистулизирующая хирургия глаукомы. Изменить эту парадигму в обозримом будущем представляется невозможным, что объясняется развитием фармакологической индустрии и модификацией гипотензивных препаратов.
Основная задача хирургии и медикаментозной терапии заключается в снижении ВГД, являющегося единственной мишенью лечения и важным элементом мониторинга глаукомы.
В настоящее время не существует априорного способа определить давление, ниже которого повреждение зрительного нерва будет предотвращено у любого пациента. Первоначальное целевое давление представляет собой оценку и средство достижения конечной цели – защиты зрительного нерва. Многочисленные мультицентровые исследования, направленные на определение взаимосвязи между контролем ВГД и ухудшением поля зрения, показали, что только у пациентов с постоянным давлением (по Маклакову) ниже 18 мм рт.ст. в сочетании со средним ВГД 12 мм рт.ст. практически не было прогрессирования глаукомы в течение 14-летнего периода.
Докладчик обратила снимание, что при гипотензивной монотерапии среднее суточной ВГД ˂18 мм рт.ст. наблюдалось лишь у 50% пациентов. При далекозашедшей стадии монотерапия неэффективна в 100% случаев; комбинация АПГ и ББ эффективна только в 58,7% случаев, фиксированная комбинация этих препаратов – в 45,8% случаев. Только активная стартовая терапия уже в начальной стадии глаукомы, выбор комбинированной терапии или подключение фиксированных комбинаций позволяют обеспечить рекомендуемый уровень офтальмотонуса. Ни в коем случае нельзя применять пошаговый режим: 3 года – тимолол, затем – ингибиторы карбоангидразы, «и только когда пациент слепнет, мы начинаем думать о применении других препаратов».
В распоряжении глаукоматологов 8 фармакологических групп гипотензивных препаратов, от пилокарпина до простамидов, которые возможно комбинировать. «Одного только тимолола на российском рынке, как минимум, 24 препарата», кроме того, есть фиксированные комбинации, в основном с бета-блокаторами, но появилась еще одна комбинация ингибиторов карбоангидразы и агониста альфа-адренорецепторов, что дает возможность применения максимально переносимой медикаментозной терапии (ММТ). Концепция ММТ определена как достижение максимально возможного снижения ВГД при наибольшем количестве лекарств, которые пациент может переносить и желает соблюдать регулярность применения. С этой целью комбинации с фиксированными дозами особенно полезны тем, что уменьшают количество продуктов и дозировку и вызывают меньшее негативное воздействие на глазную поверхность и меньшее вмешательство в повседневную деятельность пациента.
Медикаментозная терапия проводится в случае коморбидности, например, у пациентов с отечной формой ВМД, с друзеноидной отслойкой пигментного эпителия, при которой антиглаукомная хирургия, резкий перепад ВГД могут спровоцировать атрофию сетчатки и значительное снижение остроты зрения.
Таким образом, «достижение целевого ВГД может потребовать агрессивного лечения и частой смены терапии, т.к. целевой диапазон ВГД является динамической концепцией, и его следует индивидуализировать и постоянно переоценивать с учетом стадии заболевания, факторов риска для пациента, ожидаемой продолжительности жизни и социальных обстоятельств».
Современные тенденции в оценке эффективности гипотензивной терапии глаукомы: ежеквартальное обследование пациентов с условно компенсированным уровнем ВГД с использованием статической периметрии и ОКТ в первые 2 года после установки диагноза ОУГ позволяет скорректировать медикаментозную терапию или своевременно назначить лазерное или хирургическое лечение.
На сегодняшний день компьютерная томография позволяет выстроить тренд (рис. 1) оценки прогрессирования глаукомы. На правом слайде можно видеть значительную отрицательную динамику, на левой части – пациент стабилизирован.
Множественные крупномасштабные рандомизированные исследования доказали, что местное лечение – медикаментозное или хирургическое – снижает ВГД и предупреждает прогрессирование ПОУГ и глазной гипертензии. Кроме того, нельзя однозначно утверждать, какие гипотензивные препараты и хирургические процедуры являются лечением первого выбора, в каких случаях пациент может получать исключительно медикаментозную терапию и что является однозначным показанием к хирургическому вмешательству.
Несмотря на то, что лазерное и хирургическое лечение могут эффективно уменьшить ВГД, лечение с помощью гипотензивных капель остается во всем мире предпочтительным стартовым лечением из-за его благоприятного профиля риска и пользы. При выборе гипотензивного препарата необходимо учитывать его эффективность, возможные побочные эффекты, схему дозирования, необходимый процент снижения ВГД от исходного уровня, потенциальную стоимость, доступность.