Новый уровень оказания офтальмологической помощи потребовал углубленного подхода к организации деятельности, что явилось предпосылкой к расширению перечня заболеваний и офтальмологических операций, учитываемых в федеральной статистике. Внесенные предложения получили поддержку в министерстве, благодаря чему стало возможным использовать в работе статистическую информацию о наиболее значимой офтальмопатологии и методах ее лечения.
Изменения терминологии, углубления знаний о патогенезе заболевания органа зрения повлекли за собой необходимость актуализации национальной версии Международной классификации болезней (МКБ-10). Рабочей группой МНИИ ГБ им. Гельмгольца подготовлено соответствующее предложение в Сотрудничающий центр ВОЗ.
В настоящее время они находятся на стадии обсуждения главными внештатными офтальмологами субъектов Российской Федерации. В то же время идет активное участие в подготовке проекта МКБ-11.
Сегодняшние ресурсы офтальмологической помощи формируются в ходе реализации программы модернизации и оптимизации здравоохранения, предполагающих реорганизацию сети медицинских учреждений с целью создания высокооснащенных медицинских центров II и III уровней, переноса части нагрузки с больниц на поликлиники.
Далее главный специалист-офтальмолог Минздрава РФ осветил основные результаты реализации этих государственных программ в сфере офтальмологии. Гарантом качества и доступности офтальмологической помощи гражданам России является кадровый ресурс, уровень квалификации врачей, оптимальное соотношение кадров амбулаторной и стационарной помощи. На фоне кадровых сокращений в период с 2011 по 2015 год число врачей-офтальмологов сократилось почти на 1000 человек. Эта динамика приходилась на период активной оптимизации, когда проводилась оценка эффективности структуры здравоохранения регионов и каждой медицинской организации.
В 2016 году численность врачей-офтальмологов незначительно, но увеличилась. В настоящее время в медицинских организациях трудятся 13124 офтальмолога, что на 4,6% меньше, чем в 2008 году. В то же время количество врачей на занятых должностях в медицинских организациях по сравнению с 2008 годом возросло на 17,9%. Наиболее значительный рост показателя отмечен в поликлиниках. Обеспеченность врачами на протяжении 10 лет существенно не меняется, с 2014 года составляет 0,9 на 10000 населения. По-прежнему сохраняются значительные территориальные различия, перекосы показателя от 0,4 в Еврейской автономной области, до 1,6 в Санкт-Петербурге. В регионах с низкой обеспеченностью офтальмологами следует обратить внимание на причины дефицита кадров и принять меры по сохранению кадрового потенциала высокого уровня квалификации.
Сохраняются устойчивые тенденции по сокращению коэффициента совместительства среди врачей-офтальмологов. В настоящее время этот показатель стал ниже среднероссийского по всем врачебным специальностям. При снижении коэффициента совместительства на амбулаторном уровне снижается нагрузка на врача. При современных объемах диагностических манипуляций на первичном приеме, в соответствии с «Порядком оказания медицинской помощи», офтальмолог не может принять в отведенные часы то же число больных, что 10 лет назад.
Вызывает озабоченность снижение доли врачей, имеющих высшую и первую квалификационные категории, с 51% в 2008 году до 42,7% в 2016 году. Этот показатель, однако, несколько превышает уровень по всем остальным врачебным специальностям (42%). Выделяется ряд регионов, где на протяжении многих лет менее 1/3 офтальмологов имеют высокий уровень квалификации.
На основании обновленного в 2011—2013 годах законодательства в сфере здравоохранения была реализована программа ее модернизации. В соответствии с новыми стандартами оснащения, прописанных в «Порядках оказания медицинской помощи», было проведено переоснащение почти всех региональных больниц и поликлиник.
Существенные денежные вливания осуществлены в федеральные центры. Итогом реализации этого этапа стал переход на современные технологии в медицине, в том числе в сфере офтальмологии. В результате объединения и технического дооснащения ряда маломощных поликлиник с начала реализации программы оптимизации на 8% уменьшилось число медицинских учреждений, имеющих офтальмологические кабинеты, однако при этом количество офтальмологических кабинетов возросло на 28%, т.е. в крупных поликлинических центрах количество офтальмологических кабинетов увеличилось. Это, безусловно, свидетельствует о повышении ресурсов первичного звена офтальмологической помощи.
Прошедшее десятилетие отмечено выделением приоритетов для построения в России эффективной офтальмологической службы. В аспекте деятельности первичного звена активно развивается профилактическое направление. Доля профилактических посещений врачей-офтальмологов на протяжении 10 лет значительно превышает аналогичный показатель по всем другим врачебным специальностям. В ходе профосмотров в РФ впервые диагностируется 9,3% всех случаев заболеваний органа зрения, что в 2 раза превышает средний показатель по всем болезням. Мероприятия первичной профилактики особенно эффективны при выявлении пациентов с миопией, глазодвигательной патологией, глаукомой и катарактой. В то же время сохраняется высокая доля, около 1/3 случаев, слепоты и слабовидения, впервые зарегистрированных при профосмотрах. Это свидетельствует о необходимости усиления мероприятий, повышающих доступность для населения первичной офтальмологической помощи.
Одним из важнейших направлений развития российской офтальмологии в это десятилетие стало укрепление материально-технической базы стационаров, внедрение новейших хирургических технологий.
В соответствии с «Порядками оказания медицинской помощи», стандартом оснащения учреждений III уровня стали ОКТ, ангиографы, комплексные хирургические системы, эксимерные и фемтосекундные лазеры. По качеству имеющегося оборудования крупные офтальмологические клиники не отстают от лучших зарубежных стандартов. Внедрение новых технологий в нашей стране происходило практически одновременно с ведущими европейскими клиниками. В частности, постоянно совершенствовались технологии визуализации глазного дна; появились возможности биометрии отдельных слоев сетчатки, количественной оценки микроциркуляции без красителя. Профессор В.В. Нероев напомнил, что один из первых томографов с функцией ОКТ-ангиографии появился в Институте им. Гельмгольца. За три года использования метода ОКТ-ангиографии накоплен большой объем знаний о точной локализации и характере нарушений глазного кровотока при многих патологиях, что расширило возможности диагностики и мониторинга заболеваний сетчатки и глаукомы.
Офтальмологические учреждения II и III уровня сегодня оснащены кератотопографами, что позволяет своевременно, порой на доклиническом этапе диагностировать кератоконус и другие патологии роговицы. В отличие от первых кератотопографов, которые были ориентированы на измерение оптической силы роговицы, современные анализаторы оптических систем позволяют провести биометрические измерения всех структур переднего отдела глаза: аберрометрию, денситометрию, рассчитать ИОЛ, определить риск развития послеоперационной кератоэктазии. ОКТ и конфокальная микроскопия обеспечивают прижизненный мониторинг состояния тканей глаза с визуализацией на гистологическом и клеточном уровнях.
На сегодняшний день в большинстве регионов оснащенность специальным оборудованием лазерных кабинетов и операционных приближается к 100%. Однако в части регионов приведение материально-технической базы медицинских организаций всех уровней в соответствие с «Порядками…» еще продолжается.
Перемена в деятельности офтальмологических стационаров в результате программы оптимизации и реорганизации здравоохранения не замедлили отразиться на статистике специализированной помощи.
За счет реорганизации стационарных мощностей произошло сокращение неэффективно работающих офтальмологических коек на 23%. Показатель обеспеченности койками снизился с 1,7 до 1,2 на 10000 населения. При этом произошло улучшение целевых показателей в деятельности офтальмологических стационаров. При сокращении коечного фонда на 5745 коек увеличилось число пролеченных пациентов более чем на 28 тысяч. Сократилась длительность лечения в стационаре, возросла средняя занятость и оборот койки, что в целом свидетельствует о рациональной реструктуризации стационаров и активном использовании новых технологий лечения.
Остановившись на активизации хирургической деятельности стационаров, член-корреспондент РАН В.В. Нероев отметил, что с 2008 года количество проведенных операций на органе зрения увеличилось на 34%, возросла сложность вмешательств, в 70% случаев операции проводятся с применением микрохирургических методик. Благодаря специальной государственной программе финансирования граждане страны имеют сегодня возможность получить дорогостоящую помощь бесплатно.
Объем хирургии в рамках высокотехнологичной медицинской помощи по сравнению с 2008 годом увеличился на 37%.
Отмечается тенденция к росту числа гипотензивных вмешательств при глаукоме; сохраняет приоритетные позиции операция трабекулэктомии, которой в 2018 году исполнится 50 лет. В то же время разрабатываются другие направления хирургии глаукомы с целью увеличения длительности гипотензивного эффекта, достижения стабильного результата, в том числе в самых сложных клинических случаях. За последние годы отмечается рост вмешательств с применением дренажей. Наряду с изделиями иностранного производства, хорошо зарекомендовали себя отечественные дренажи и микрошунты.
Неуклонно растет число операций на хрусталике. 82% операций по поводу катаракты проводится сегодня методом факоэмульсификации. Благодаря внедрению систем планирования изображений, новых формул расчета ИОЛ, популяризации премиальных ИОЛ, фемтосекундным технологиям, за последние 10 лет катарактальная хирургия переросла в рефракционную хирургию хрусталика со стандартизацией этапов операции, автоматизацией наиболее сложных ее этапов, уменьшением инвазивности и высокими требованиями к качеству зрения.
За последние 3 года на 15% увеличилось число операций кератопластики. Как и во всем мире, на смену сквозной кератопластики приходит технология ламеллярной хирургии. Эра эндотелиальной трансплантации в России началась 11 лет назад с первой операцией, выполненной в Институте им. Гельмгольца. С тех пор Институт сохраняет лидирующие позиции: впервые в России была выполнена трансплантация десцеметовой мембраны, разработана уникальная модификация этой операции. В этом году впервые в мире из одной донорской роговицы выполнена трансплантация пяти пациентам. Широкое применение кросслинкинга роговичного коллагена позволило стабилизировать эктатический процесс у тысяч пациентов.
За 5 лет почти на треть увеличилось количество витрэктомий, а возможности витреоретинальной хирургии за десятилетний период шагнули далеко вперед. Эволюция технологии операций на сетчатке идет по пути повышения безопасности вмешательств, минимизации хирургического доступа. Появились и широко используются многофункциональные витреоретинальные системы с частотой резов до 16 тыс. в минуту, широкоугольные источники света на основе ксенона и паров ртути, офтальмологические микроскопы с встроенным оптическим когерентным томографом, менее токсичные витальные красители, современные силиконовые масла ультравысокой степени очистки.
Основные успехи в лечении снижения зрения вследствие сосудистых заболеваний глазного дна, возрастной макулярной дегенерации связаны с внедрением ингибиторов ангиогенеза. Большая часть пациентов получает эти дорогостоящие препараты бесплатно, в рамках квот на высокотехнологичное лечение. Показания для антиангиогенной терапии постоянно расширяются.
В этом году на основании результатов многоцентрового рандомизированного исследования зарегистрировано очередное показание для антиангиогенной терапии: активная ХНВ любой этиологии. С 2012 года применяется имплант дексаметазона для интравитреального введения. На сегодняшний день показания для его введения включают диабетический макулярный отек, отек вследствие тромбоза ретинальных вен, неинфекционный увеит.