С.Н. Тульцева (Санкт-Петербург) подробно доложила о современной терапии окклюзий вен сетчатки и нейроретиноваскулитов. Большой интерес вызвали сообщения д.м.н. Н.Л. Шеремет (Москва) «Митохондриально-направленный антиоксидант в терапии наследственных оптических нейропатий» и Д.С. Мальцева (Санкт-Петербург) «Оптическая когерентная томография-ангиография в диагностике парацентральной острой срединной макулопатии».
Пленарное заседание «Врожденные и наследственные заболевания глаз» всегда привлекает участников широтой и глубиной охвата обсуждаемых проблем.
В этом году оно прошло под председательством профессора Л.А. Катаргиной, д.м.н. Т.Б. Кругловой (Москва), профессора Э.И. Сайдашевой (Санкт-Петербург), д.м.н. Л.В. Коголевой (Москва), профессора В.В. Бржеского (Санкт-Петербург), члена-корреспондента РАН Е.И. Сидоренко (Москва), профессора И.М. Мосина (Москва), д.м.н. Н.Н. Арестовой (Москва) и профессора В.У. Галимовой (Уфа).
Заседание открылось выступлением главного внештатного специалиста детского офтальмолога МЗ РФ, руководителя отдела патологии глаз у детей ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России, профессора Л.А. Катаргиной. Она представила доклад «Успехи и достижения детской офтальмологии за 10 лет» (Стенограмму выступления читайте в газете «Поле зрения» № 5, 2017).
Д.м.н. Т.Б. Круглова (Москва) выступила с докладом «Современные подходы к лечению и коррекции афакии у детей с врожденными катарактами». На основании большого клинического опыта лечения детей с врожденными катарактами в возрасте от 2 месяцев до 15 лет, докладчик проанализировала различные методики проведения отдельных этапов операции с учетом клинического полиморфизма хрусталика и глаза у этих детей. Дифференцированная микрохирургическая тактика позволяет избежать развития операционных и послеоперационных осложнений, создать оптимальный капсульный мешок, необходимый для длительной стабильной фиксации ИОЛ в растущем глазу ребенка. Также были представлены показания и противопоказания к интраокулярной коррекции у детей первых месяцев жизни и особенности расчета ИОЛ, имплантируемой детям грудного возраста.
Д.м.н. И.С. Зайдуллин (Уфа) представил доклад «Расчет оптической силы ИОЛ у грудных детей с врожденными катарактами». По мнению докладчика, для расчета оптической силы ИОЛ у грудных детей с врожденной катарактой в возрасте до 10 недель оптимальным является использование формул Holladay1 и Binkhorst, в возрасте старше 11 недель более точной является формула K-SRT.II.
При расчете оптической силы ИОЛ по формуле SRK-II, Haigis, Hoffer Q величина ошибки рефракции увеличивается с уменьшением длины ПЗО.
Д.м.н. О.В. Хлебникова (Москва) представила результаты секвенирования нового поколения при заболеваниях глаз у детей.
Н.Ш. Кокоева (Москва) в докладе «Диагностика и тактика лечения врожденного микрофтальма и анофтальма у детей» подчеркнула, что эта внутриутробная аномалия развития глазного яблока встречается нередко как сопутствующая патология глаза у детей с врожденными катарактами (28,8%). Были изложены причины развития микрофтальма, клиническая картина истинного и мнимого микрофтальма, функциональные исходы лечения. Докладчик подробно осветила вопросы реабилитации детей с врожденным микрофтальмом и анофтальмом.
Isabel Cardoso, MD, prof. (Бразилия)
Д.м.н. А.В. Плескова (Москва) остановилась на клинических проявлениях и оценила результаты хирургического лечения аномалии Петерса, редкой врожденной патологии роговицы и ПОГ у детей. Тему синдрома Петерса продолжила профессор Изабэл Абейше Кардозо (Бразилия) сообщением «Ультразвуковая биомикроскопия при болезни Петерса».
О новых технологиях в диагностике патологии глазного дна в детском возрасте доложила профессор Э.И. Сайдашева (Санкт-Петербург). Опыт использования «Smartscope PRO» позволяет рекомендовать данную технологию для широкого внедрения в детскую офтальмологическую практику начиная с неонатального возраста с целью повышения качества лечебно-диагностического процесса. Преимущества данной технологии: базовые обследования глазного дна (поле зрения — 40° и 9 точек фиксации для периферии сетчатки); компактность и портативность; возможность обследования детей и взрослых; выявление и динамический контроль заболеваний органа зрения (кератит, иридоциклит, неврит, застой диска зрительного нерва, ВМД, глаукома, ретинит, РН и др.); программные средства управления данными пациентов (сохранение протокола обследования, обработка изображения, дистанционное консультирование).
Д.м.н. Л.В. Коголева (Москва) представила доклад «Семейная экссудативная витреоретинопатия: клинические проявления и тактика лечения». Семейная экссудативная витреоретинопатия (СЭВРП) или болезнь Крисвика-Скепенса — генетически гетерогенное двустороннее заболевание, характеризующееся нарушениями васкуляризации сетчатки, аналогично РН, но без низкой массы тела и недоношенности в анамнезе. Клинические проявления, динамика процесса, зрительные функции при СЭВРП весьма вариабельны и различаются даже у членов одной семьи, что затрудняет диагностику и прогнозирование течения болезни. Учитывая достаточно редкую встречаемость СЭВРП, трудности диагностики и выбора тактики лечения, изучение данной проблемы представляет значительный интерес. Докладчик отметила, что во всех случаях диагноз СЭВРП был диагностирован только при обращении пациентов в МНИИГБ им. Гельмгольца (направляющий диагноз: нейрохориоретинит, исход увеита неясной этиологии, ретинит Коатса, РН, фиброз стекловидного тела, отслойка сетчатки). Первые симптомы: снижение зрения, косоглазие, «свечение» зрачка. СЭВРП может манифестировать в разном возрасте, протекать бессимптомно. Поражения в обоих глазах развиваются со значительной разницей во времени и по степени клинических проявлений. Необходимо проводить тщательное обследование периферии сетчатки при отягощенном семейном анамнезе, а также при наличии выраженных изменений на одном глазу. Для своевременной диагностики СЭВРП следует учитывать данные семейного анамнеза, характерные клинические признаки заболевания, комплекс современных клинико-инструментальных методов диагностики и визуализации, генетические исследования. Выбор дифференцированной тактики лечения позволяет стабилизировать процесс, сохранить зрение и предотвратить развитие осложнений.
О современных подходах и перспективах лечения ювенильного Х-хромосомного ретиношизиса (РШ) доложила к.м.н. Е.В. Денисова (Москва). Современная диагностика и мониторинг ювенильного Х-сцепленного РШ базируется на комплексном применении клинического обследования, спектральной ОКТ, электрофизиологического, УЗ- и ФАГ-исследования (по показаниям). Целесообразно проведение более широкого генетического обследования пациентов с Х-сцепленным РШ. Эффективность медикаментозной терапии, включая использование ингибиторов карбоангидразы, нуждается в дальнейшем изучении. При возникновении клинически выраженного периферического РШ рекомендуется проведение отграничивающей лазеркоагуляции, что позволяет остановить прогрессирование у большинства пациентов. Показанием к хирургическому лечению является рефрактерный к терапии гемофтальм, выраженное мембранообразование в стекловидном теле, периферический ретиношизис (киста сетчатки), прогрессирующий, несмотря на ЛК, наличие витреоретинальной тракции с угрозой или развитием отслойки сетчатки. Необходимы дальнейшие экспериментальные и затем клинические исследования для разработки эффективной заместительной генной терапии данного заболевания.
Доклад «Болезнь Штаргардта: клинико-функциональные и молекулярно-генетические аспекты» представила д.м.н. И.В. Зольникова (Москва). Болезнь Штаргардта (БШ) представляет собой наследственную ювенильную прогрессирующую дистрофию сетчатки, как правило, с ранним дебютом заболевания и снижением центрального зрения. Частота встречаемости БШ может варьировать от 1:8000 до 1:10 000 человек. Проявление заболевания — макулярная дегенерация с характерными желтоватыми пятнами на заднем полюсе глазного дна. Дегенерация со временем прогрессирует, образуются и резорбируются желтые пятна, увеличивается область атрофии и ухудшается центральное зрение. Отличительными признаками БШ, выявленными методом спектрального ОКТ, являются гиперрефлективные очажки, локализующиеся в РПЭ, доходящие до наружного ядерного слоя в сочетании с разрушением линии интерфейса наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, уменьшением тотального макулярного объема и толщины сетчатки. Особенностью аутофлюореценции при БШ является сочетание гипоаутофлюоресценции в зоне фовеа с гипераутофлюоресцирующими пятнами на заднем полюсе. Изменение М-ЭРГ на красный стимул заключается в прогрессирующем снижении амплитуды а-волны и b-волны и коррелируют с показателями, полученными при спектральной ОКТ, что указывает на взаимосвязь снижения функций фоторецепторов со структурным нарушением зоны сочленения наружного и внутреннего сегмента фоторецепторов. Спектр мутаций в гене ABCA4 в популяции пациентов Российской Федерации с болезнью Штаргардта отличается от такового в других популяциях. Выявлены 12 ранее неописанных в мире мутаций, и 19 мутаций описаны впервые в российской популяции.
Д.м.н. Н.Н. Арестова (Москва) на основании 25-летнего опыта ИАГ-лазерной хирургии при заболеваниях глаз у детей в своем докладе «Лазерное устранение врожденных пороков развития переднего отдела глаза у детей» представила расширенные показания к данному виду хирургического лечения для внедрения в широкую практику детской офтальмологии в РФ. Реконструктивный эффект 4422 лазерных операций, выполненных в МНИИ ГБ им. Гельмгольца детям с разной патологией глаз, в сроки до 15 лет после операций составил от 87,7 до 97,3%. Доказана безопасность вмешательств при строгом соблюдении отработанных энергетических параметров лазерных операций, учитывающих особенности глаз у детей. Многолетний опыт и совершенствование лазерных методик позволили начать использовать их в нетрадиционных случаях, раннее считавшихся не подлежащими лазерному лечению, в частности, при врожденных пороках развития глаз.
Также большой интерес вызвали доклады профессора В.В. Бржеского (Санкт-Петербург) — «Синдром «сухого глаза» у детей: современное состояние проблемы»; профессора И.М. Мосина (Москва) — «Болезнь Коатса: клинические проявления, дифференциальная диагностика, результаты лечения»; профессора Е.Ю. Марковой (Москва) — «Современные возможности лечения кератоконуса у детей»; д.м.н. Г.А. Маркосян (Москва) — «Алгоритм диагностики и лечения врожденной миопии у детей»; профессора В.У. Галимовой (Уфа) — «Реконструктивная хирургия симблефарона»; к.м.н. Н.Н. Садовниковой (Санкт-Петербург) — «Результаты лечения глаукомы у детей с синдромом Стерджа-Вебера-Краббе; к.м.н. Н.А. Осиповой (Москва) — «ОСТ-ангиографические характеристики болезни Беста» и Р.А. Тацкова (Москва) — «Транспупиллярная термотерапия ретинобластомы: анализ отдаленных результатов».
Пленарное заседание «Современные аспекты диагностики и ле-чения глаукомы» возглавили члены президиума: профессор Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург), д.м.н. О.А. Киселева (Москва), д.м.н. А.В. Золотарев (Самара), профессор Т.Н. Юрьева (Иркутск) и д.м.н. А.Ж. Фурсова (Новосибирск).
Современная отечественная офтальмология включает широкий круг проблем, связанных с научными исследованиями и практическими подходами к диагностике и лечению глаукомы.
Д.м.н. О.А. Киселевой был представлен аналитический обзор «Вопросы глаукомы на страницах отечественной офтальмологической периодики», отражающий основные фундаментальные и прикладные тенденции изучения и лечения этой офтальмопатологии по материалам, опубликованным на страницах семи российских рецензируемых офтальмологических журналов, включенных в перечень ВАК. Анализ проводился за период с 2015 г. по 1 полугодие 2017 г. по журналам: «Вестник офтальмологии», «Российский офтальмологический журнал», «Офтальмохирургия», «Офтальмологические ведомости», «Клиническая офтальмология», «Офтальмология», «Национальный журнал глаукома».
В докладе подчеркивалось, что профессиональная периодика — это источник выработки и распространения научных знаний, познавательной деятельности, дискуссионная площадка для обмена мнениями; ее многогранные информационные задачи включают выработку средств и возможностей использования новых представлений и достижений офтальмологической науки в широкой клинической практике и обеспечение повсеместной доступности современных высоких технологий диагностики и лечения глазных заболеваний, в том числе глаукомы, даже весьма отдаленным от столицы офтальмологическим учреждениям. «Ни одна проблема в офтальмологии не породила столь разно-образных и подчас противоречивых теорий, как проблема глаукомы. История этого вопроса — история невероятного напряжения и тонких ухищрений научной мысли. Это история огромных и пытливых изысканий путей и подходов к разрешению до сего времени неразрешенной проблемы глаукомы», — М.Я. Фрадкин.
Структурированный этапный подход к скринингу и лечению глаукомы позволил существенно улучшить показатели противоглаукомной работы в Самарской области. Д.м.н. А.В. Золотарев (Самара) познакомил аудиторию с современными вариантами скрининга глаукомы. Необходим дальнейший поиск и оценка значимости факторов риска для формирования наиболее перспективных групп для скрининга. Учет функциональных/оптических параметров глаза (наличие пресбиопии, астигматизма, характер и величина сферической рефракции) может существенно повысить эффективность скрининга заболевания. Возможная вовлеченность оптических параметров глаза в патогенезе глаукомы является дополнительным аргументом для более тесного взаимодействия с оптометристами.
Профессор Н.И. Курышева (Москва) посвятила свое сообщение роли исследования глазного кровотока в диагностике глаукомы. Исследование глазного кровотока пока не входит в стандарты обследования при ПОУГ, но в консенсусе обсуждается проблема оценки системных факторов: перфузионного давления; его связи с артериальной гипертензией/гипотензией; нарушений ауторегуляции глазного кровотока; исследований сосудистой дисрегуляции; оценки вегетативной дисфункции. В заключение профессор Н.И. Курышева отметила, что при обследовании больных рекомендуется учитывать сосудистые факторы риска глаукомы: низкое/высокое АД, наличие сосудистой дисрегуляции и вегетативной дисфункции. Исследования глазного кровотока (особенно микроциркуляторного русла) имеют перспективы в диагностике глаукомы. Интерпретировать показатели глазного кровотока следует с учетом других клинических данных, а также условий исследования и стадий заболеваний.
Доклад «Гемодинамический аспект в усилении антиглаукомного лечения» представил профессор В.В. Страхов (Ярославль). Результаты различных исследований гемодинамики глаза при ПОУГ показывают дефицит объемного кровотока не только из-за затруднения притока крови внутрь глаза или экстравазальной компрессии внутриглазного сосудистого русла вследствие повышенного ВГД, но и как реакцию на структурные разрушения внутриглазной нейрональной цепи, уже не зависящей от уровня ВГД. Становится очевидной необходимость нейропротекции через влияние на гемодинамику глаза любым путем и любыми средствами: медикаментозными, физиотерапевтическими, хирургическими. Вместе с этим установлено, что важными участниками гематоретинального барьера являются клетки макроглии сетчатки: клетки Мюллера, астроциты.
В сообщении к.м.н. Дж.Н. Ловпаче был сделан акцент на необходимости дифференцированной тактики ведения пациентов с разными стадиями первичной открытоугольной глаукомы, а также целесообразности своевременного проведения лазерных и хирургических вмешательств. Именно такой подход пациентоориентированной медицины может способствовать длительной функциональной стабилизации у больных с хронической возраст-ассоциированной патологией.
В своем докладе к.м.н. А.Н. Журавлева подняла вопрос о взаимоотношениях врача и пациента, раскрыла комплекс психологических и морально-этических составляющих, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться в работе с больными глаукомой. Для практического применения предложены рекомендации по акцентуации информации, предоставляемой пациентам в диалоге с офтальмологом, с целью достижения комплаентности пациента как залога более успешного лечения глаукомы.
