Профессор М.М. Бикбов (Уфа) рассказал о кросслинкинге роговицы и об особенностях морфологических изменений тканей глаза. Оставаясь патогенетически обоснованным методом лечения кератэктазий, ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы может быть включен в терапию заболеваний оптической системы глаза, которые сопровождаются дезорганизацией коллагена. При соблюдении протоколов кросслинкинга метод не вызывает фатальных и опасных патоморфологических изменений в роговице, является безопасным для различных структур глаза. Характерные морфологические и ультраструктурные изменения в тканях глаза (локализация, выраженность демаркационной линии, активность процессов апоптоза кератоцитов, показатель оптической плотности макулярного пигмента и др.) могут служить критериями оценки эффективности и безопасности метода, стать основой его дальнейшего усовершенствования.
Вторая часть заседания продолжилась под председательством академика РАН А.Ф. Бровкиной (Москва), профессора С. Ю. Астахова (Санкт-Петербург), профессора М.М. Шишкина (Москва), профессора Э.Р. Мулдашева (Уфа), профессора В.Р. Мамиконяна (Москва).
О влиянии параметров склеральных контактных линз на восстановление зрительных функций у пациентов с индуцированными аметропиями доложил профессор Ланжис Мишу (Канада).
Академик РАМНТ, профессор Ю.С. Астахов (Санкт-Петербург)
О современных методах хирургической коррекции аниридии сообщил профессор С.Ю. Астахов (Санкт-Петербург). Аниридия — врожденная, наследственная, двусторонняя форма гипоплазии радужки, нередко ассоциированная с другими дефектами развития глаза (кератоконус, катаракта (50-85%), глаукома (30-50%), дислокация хрусталика, макулярная гипоплазия, гипоплазия зрительного нерва, нистагм, косоглазие и др.) Аниридия встречается у 20% больных с опухолью Вильмса (нефробластомой). Травматическая аниридия, как правило, сочетается с рубцовыми помутнениями роговицы, катарактой или афакией, вторичной глаукомой, отслойкой сетчатки и др. Она бывает полной или частичной. Профессор С.Ю. Астахов предложил возможные варианты решения проблемы.
Доклад «Роль лимфатической системы в патогенезе глаукомы» представил профессор Н.С. Ходжаев (Москва). Цель данной работы — выявить и изучить организацию лимфатических структур цилиарного тела и интерстициальных путей циркуляции внутриглазной жидкости (ВГЖ) в тканях переднего сегмента глаза человека. В результате исследований были получены результаты, которые, вероятно, свидетельствуют о том, что в дренажной системе глаза существуют несколько механизмов оттока ВГЖ, направленных на поддержание различных звеньев гомеостаза органа зрения. Первый механизм представлен трабекулярной сетью, шлеммовым каналом и водяными венами, сбрасывающими ВГЖ непосредственно в кровоток. Второй механизм включает звенья лимфатического региона: тканевые щели (прелимфатики), лимфатические капилляры цилиарного тела, хориоидеи, область капиллярной сети на границе хориоидеи и склеры, лимфатические структуры на границе между склерой и зрительным нервом в области решетчатой пластинки, лимфатические структуры в оболочках зрительного нерва и регионарные лимфатические узлы головы и шеи, что позволяет рассматривать данный механизм оттока ВГЖ как отток через протективную (лимфатическую) систему с целью утилизации продуктов метаболизма и клеточной деструкции.
Профессор Э.Р. Мулдашев (Уфа) познакомил слушателей с докладом «Регенеративная хирургия врожденных заболеваний сетчатки и зрительного нерва у детей». «Существует большая группа врожденных заболеваний глаз. Несмотря на то что в общей структуре заболеваемости детей эти болезни сравнительно редки, именно они являются основными причинами слепоты и слабовидения», — с высказывания главного детского офтальмолога Минздрава РФ, профессора Л.А. Катаргиной начал выступление профессор Э.Р. Мулдашев. Врожденная патология глаз делится на курабельную и инкурабельную патологию, при которой отсутствуютметоды лечения. При инкурабельной патологии происходит нарушение эмбриогенеза (неполная реализация потенциала эмбриональных клеток). Аналог эмбриоклеток — стволовые клетки, которые в состоянии запустить дозревание структур глаза даже в постнатальном периоде. Аллоплант — аттрактант собственных стволовых клеток (преимущественно гемопоэтических). Аллоплант стимулирует регенерацию хориоидеи и сетчатки: происходит врастание кровеносных сосудов, регенирируют нейроны сетчатки, нормализуется ультраструктура сетчатки, мюллеровские клетки, восстанавливается трансретинальный транспорт жидкости. Аллоплант за счет привлечения стволовых клеток стимулирует регенерацию тканей глаза и создает условия для коррекции ошибок эмбриогенеза. На сегодняшний день существуют следующие принципы лечения врожденной патологии сетчатки и зрительного нерва по технологии «Аллоплант»: базовые регенеративные операции, малоинвазивные регенеративные операции, акупунктурное введение аллоплантов, психофизиологическая коррекция зрения.
С.В. Труфанов (Москва) познакомил с методом абразивной шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором в лечении синдрома рецидивирующей эрозии роговицы (РЭР). Данный метод в модификации профессора В.Р. Мамиконяна с соавторами является доступным высокоэффективным методом лечения синдрома рецидивирующей эрозии роговицы. Сохранение интактной боуменовой мембраны при выполнении вмешательства позволяет избежать таких осложнений, как хейз и индуцированные нарушения рефракции. Визуализация структур эпителия методом сканирующей электронной микроскопии с лантаноидным контрастированием подтверждает несостоятельность комплексов адгезии эпителиальной базальной мембраны и повышенную активность протеолитических ферментов в патогенезе синдрома рецидивирующей эрозии роговицы. Повышенная активность протеолитических ферментов в патогенезе данного синдрома обуславливает целесо-образность применения стероидов и ингибиторов металлопротеиназ в лечении данного состояния. Однако консервативное лечение синдрома РЭР нередко оказывается безуспешным и требует проведения более радикального лечения, в частности, хирургического. Удаление неполноценного эпителия с последующим проведением абразивной шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором — высокоэффективная доступная и относительно недорогая процедура в лечении синдрома РЭР, имеющая низкие риски возникновения осложнений и рецидивов.
О новых подходах к хирургическому лечению язв роговицы с использованием кросслинкинга рассказала профессор Е.В. Ченцова (Москва). Роговичная слепота по данным ВОЗ составляет 5,1% (Информационный бюллетень № 282, август 2014 г.). Язва роговицы — это тяжелое заболевание, которое характеризуется развитием обширного воспалительного процесса
и гнойного инфильтрата, часто приводящее к перфорации и гибели глаза вследствие развития эндофтальмита. Механизм действия кросслинкинга роговичного коллагена схематично можно представить следующим образом: проникновение рибофлавина в переднюю и среднюю строму, воздействие УФ и его абсорбция, реакция фотополимеризации стромальных волокон и возникновение поперечного «сшивания», изменение биомеханических свойств роговицы. В настоящее время по единичным сообщениям отечественных и зарубежных авторов стало известно о применении УФ-кросслинкинга (КРЛ) в лечении язв роговицы. Докладчиком были представлены варианты и результаты лечения: КРЛ (основной метод, отобрано 20 больных); КРЛ+ТАМ (трансплантация амниотической мембраны — 12 больных); КРЛ после кератопластики — 8 больных. Критериями исключения явились герпетический кератит в анамнезе, толщина роговицы менее 380 мкм (по данным ОКТ). В группе пациентов, у которых кросслинкинг был основным методом лечения, полученные результаты свидетельствуют о купировании корнеального синдрома, очищении краев и дна язвы, сокращении площади и глубины дефекта, снижении воспалительного отека (по данным ОКТ) у больных с собственной роговицей и трансплантатом уже на второй день после КРЛ. Завершение эпителизации язвы роговицы наблюдалась в среднем от 2 недель до 3 месяцев (в среднем — 1 месяц). Острота зрения после лечения (через 6 месяцев) варьировала от 0,03 до 0,6. При использовании КРЛ с ТАМ + БР (временной блефарорафией) (второй вариант лечения) добились заживления и полной эпителизации роговицы у всех пациентов. После купирования роговичного синдрома, очищения дна и краев язвы — в среднем на 7-й день, снижения воспалительного отека (по данным ОКТ) — на 5-й день. В последующем при отсутствии полной эпителизации больным проводилась ТАМ + блефарорафия (временная), с целью ускорения эпителизации и для усиления репаративных функций. Через 14 дней, после снятия швов с век, роговица была полностью эпителизирована у всех пациентов. После лечения (через 6 месяцев) острота зрения варьировала от 0,05 до 0,4. При использовании третьего варианта лечения — КРЛ после кератопластики по поводу язвы с перфорацией роговицы — наблюдали значительное снижение отека трансплантата, его уплотнение и эпителизацию в среднем на 5-й день. Эпителизация трансплантата происходит в среднем на 6-й день. Острота зрения после лечения (6 месяцев) составила от 0,05 до 0,4.
Разработанные авторами варианты лечения язв роговицы в сочетании с кросслинкингом привели к заживлению роговицы в 100% случаев и повышению остроты зрения.
Об особенностях офтальмологической службы мегаполиса доложила академик РАН, профессор Л.К. Мошетова (Москва).
Главный внештатный специалист детский офтальмолог Минздрава России, д.м.н., профессор Л.А. Катаргина
Пленарное заседание «Офтальмологическая помощь в рамках концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины» под председательством профессора Л.А. Катаргиной (Москва), профессора О. Голубничей (Германия), профессора С.В. Саакян (Москва), профессора С.В. Сучкова (США) вызвала особый интерес.
«Сегодня главным направлением наших общих усилий становится персонализированная офтальмологическая помощь, которая должна быть нацелена не только на эффективное преодоление существующих у пациента глазных заболеваний, но и действовать «на опережение», до развития необратимых инвалидизирующих последствий. В этом отношении особую важность приобретают предиктивные технологии, основанные на глубоком изучении фундаментальных основ патогенеза, что позволяет разрабатывать эффективные методы прогноза возникновения и прогрессирования заболевания или проводить диагностику на ранней, доклинической стадии», — член-корреспондент РАН, профессор В.В. Нероев.
Доклад профессора О. Голубничей (Германия) «Новые парадигмы предиктивной, превентивной и персонализированной медицины: глобальные стратегии и преимущества офтальмологической помощи» и доклад «Персонализированная медицина как обновляемая модель охраны здоровья новой генерации», представленный профессором С.В. Сучковым (Москва, Вашингтон), во многом перекликались.
Тенденция развития практического здравоохранения сегодня плотно концентрируется вокруг модели принципиально нового поколения — персонализированной медицины (ПМ). Основная задача ПМ — выявление признаков заболевания на стадии доклинической патологии с последующей реализацией вопросов превенции, профилактики и реабилитации. Большинство задач уже решаются благодаря революционным достижениям в области фундаментальных наук и итогов трансляционных разработок. Геномика и геномные сети, транскриптомика, протеомика и белковые сети составляют фундаментальную основу ПМ с одной стороны, платформу для создания технологий принципиально нового поколения — с другой и базовый каркас учебно-образовательных программ для ведущих мировых ВУЗов — с третьей. Технологии дня зав-трашнего, а именно секвенирование геномов и транскриптомов de novo (поиск геномных дефектов и перестроек); полногеномное расеквенирование (поиск мутаций, ассоциированных с болезнями и картирование генов); целевое (таргетное) ресеквенирование (скрининг мутаций с известной ролью развития болезней и поиск новых мутаций); анализ транскриптома (сравнение уровней экспрессии, поиск новых генов и изоформ); ДНК-белковые и ДНК-ДНК взаимодействия; метагеномика (скрининг микробных и метагеномных ландшафтов); эпигеномика (скрининг модификаций ДНК) — уже находятся в руках практического врача. Генетическое тестирование, в основу которого положены панели геномных биомаркеров, входит в ежедневную практику, формируя в деятельности врача новое направление, клиническую фармакогеномику с задачами оптимизации персонализированных протоколов лечебно-реабилитационных мероприятий. Преимущество персонализированной генодиагностики заключается в том, что она дает возможность выявить склонность к тому или иному заболеванию задолго до его клинических проявлений, вовремя принять превентивно-профилактические меры персонифицированного характера, предотвратить развитие конкретного заболевания у конкретного пациента или лица из группы риска. Соответственно оценка рисков как процедура включает в себя: тестирование в целях диагностики и мониторинга; предиктивно-асимптоматическое тестирование; тестирование лиц-носителей; пренатальное тестирование; предимплантационное тестирование; тестирование новорожденных. Каждая болезнь характеризуется своим «штрих-кодом» — уникальным паттерном уровней транскрипций, набора генов, характерного для данного заболевания, что радикально упрощает работу. Это — биоинформатика, с одной стороны, и понимание современным врачом-клиницистом, с другой. Знания о геномных ландшафтах позволяют конструировать соответствующие алгоритмы и в дальнейшем идентифицировать мишени с созданием на их основе инструментов превентивно-профилактической лечебно-реабилитационной гено- и иммуногенотерапии как арсенала геномного редактирования. Современные технологии протеомного скрининга не только значительно повышают эффективность предранней предиктивно-прогностической диагностики, но и резко увеличивают пропускную способность лабораторно-диагностических и консультативно-диагностических центров при массовых обследованиях и целевых диспансеризациях. Протеомика — продолжение функциональной геномики и одновременно вводная часть к следующему разделу — метаболомике. Метаболомика иллюстрирует функциональное состояние клетки на уровне ее метаболизма, отражая совокупность всех метаболических путей на данный момент времени. Области применения метаболических исследований: создание новых антибиотиков; определение токсичности препаратов; диагностика отклонений обмена веществ; оценка жизнеспособности эмбрионов, предназначенных для искусственного оплодотворения; обнаружение биомаркеров заболеваний. Данные метаболомики и диагностических мероприятий осмысливают 2 уникальные по своему содержанию и возможностям технологические платформы: клинической биоинформатики и искусственного интеллекта, так как анализ формируемого по итогам скрининга и сканирования «гулливеровых» объемов данных становится для человеческого мозга задачей невыполнимой. Именно эти 2 платформы и предлагают способ интеграции, хранения, процессинга и интерпретации «гулливеровых» массивов данных. Биоинформатика связывает между собой фундаментальные исследования и их практическое применение с целью сбора, отображения и анализа биомедицинских данных, хранимых в виртуальных облаках и используемых для решения клинических задач. Разделы клинической биоинформатики охватывают медицинские информационные системы. Как следует из написанного, важнейшим достижением ПМ становится идентификация среди участников патогенеза биомаркеров и фармакотерапевтических мишеней-кандидатов на всех без исключения этапах работы с пациентом или лицом из группы риска. Эволюция заболевания проходит следующие стадии: генетической предрасположенности, доклинической и клинической стадии заболевания. Развитие хронического заболевания на различных стадиях может годами не сказываться на состоянии здоровья и не иметь внешних проявлений. Генетическое тестирование дает возможность получать информацию об индивидуальном риске, что позволяет выявить патологический процесс на ее доклинической стадии.
Увеальная меланома (УМ) относится к наиболее распространенным в практике окулиста опухолям, с частотой встречаемости в США в 4,3 случая на один миллион жителей в год. Среди пациентов с высокими рисками метастазирования (по данным геномного профиля) на момент постановки диагноза у более чем 85% больных в ближайшие 5 лет формируются метастазы, определяя этим сроки выживания, не превышающие с начала прогрессирования первичной опухоли сроков в 9 месяцев. Разработанный группами известных специалистов-офтальмологов ПМ-протоколы в отношении УМ включает в себя: определение генетической предрасположенности и рисков УМ.
В персонализированной практике УМ ключевыми становятся 4 стратегические проблемы, а именно: 1) Ранняя (доклиническая) диагностика по идентификации единичных клеток-предшественников канцерогенеза, циркулирующих в кровотоке (до формирования опухолевого узла); 2) Предиктивная диагностика макулярной формы первичной опухоли (определенные мутации ассоциированы с крайне агрессивным поведением опухоли: утрата хромосомы
3 или мутации в хромосомах 6p и 8q влекут за собой метастазирование первичных узлов; 3) Оптимизация превентивно-профилактических мероприятий (включая антиметастатические); 4) Мониторинг эволюции УМ с прогнозированием стадий и осложнений, включая реакцию пациента на проводимую терапию.
Интенсивное внедрение в практику технологий ПМ позволяет достигать социальной экономии, исчисляемой десятками миллиардов долларов в год на каждом миллионе лиц, находящихся под превентивно-профилактическим наблюдением. Программы по управлению собственным здоровьем находятся в прямой зависимости от потребностей потенциального покупателя, трактующего динамику спроса на соответствующих сегментах рынка. Соответственно работа по созданию центров персонализированной медицины нарастает в развитых странах с огромной скоростью.
И.Н. Завестовская (Инженерно-физический институт биомедицины МИФИ, Москва) выступила с сообщением «Альянс трансляционной медицины» — клиника будущего». Человеческий капитал — основа устойчивого развития любого современного общества, охрана здоровья играет в достижении этого ведущую роль. Здоровый специалист креативного толка после 50 лет имеет возможность получать больший доход от использования своего интеллектуального и творческого капитала по сравнению с работником, имеющим заболевание, приводящее к временной или стойкой утрате профессиональной трудоспособности. «Клиника будущего» — это создание новых продуктов и услуг на основе передовых методов диагностики и лечения и ускорения их внедрения в медицинскую практику.
