К.м.н., врач-консультант ФБУ «Центр реабилитации ФСС РФ «Волгоград» (г. Волгоград) С.М. Свердлин:
Изучая редкие болезни, врачи повышают свой образовательный уровень
— Сергей Матвеевич, Вы являетесь постоянным докладчиком конгресса «Белые ночи». И всегда Ваши доклады посвящены редким патологиям органа зрения. Почему Вас интересуют именно эти темы? Чем Вы решили заинтересовать участников форума в этот раз?
— Изучая редкие болезни, врачи повышают свой образовательный уровень. Это нельзя не приветствовать! Даже если доктор встретит те патологии, о которых я рассказываю, один-два раза в жизни (или они, вообще, не встретятся на его профессиональном пути) — он должен о них знать. Это расширяет кругозор и помогает избежать досадных ошибок и неточностей в диагностике.
Мой доклад назывался «Пигментация диска зрительного нерва». За отведённое время хотелось дать максимально полное представление об этой теме. У людей диск зрительного нерва — в норме — не пигментирован. В животном мире мы наблюдаем совсем другую картину. Пигментация встречается у собак, кошек, овец, свиней, мышей, крыс, аллигаторов и т.д.
Что касается человека… Небольшие участки пигмента могут свидетельствовать об опухолевых поражениях органа зрения (доброкачественных или злокачественных). С другой стороны, речь может идти об индивидуальной особенности человека, не влияющей на зрительные функции глаза и не требующей какого-либо медицинского вмешательства.
— Таким образом, врачам-офтальмологам важно избежать ошибок в диагностике.
— Ради этого я и подготовил свой доклад! Например, пигментация диска зрительного нерва и окружающей сетчатки может быть свидетельством безобидной аномалии, а может стать одним из проявлений юкстапапиллярной меланомы хориоидеи (злокачественного новообразования). Кроме того, пигментация может быть проявлением комбинированных сочетанных гамартом эпителия и сетчатки.
— Комбинированные сочетанные гамартомы представляют опасность для пациента?
— В большинстве случаев, нет. Но они требуют наблюдения. Иногда, правда, очень редко, они имеют тенденцию к злокачественному перерождению.
— Какие ещё случаи Вы рассматривали в своём докладе?
— Я рассказал об интенсивной пигментации диска зрительного нерва при меланоцитоме и магноцеллюлярном невусе, которые, как правило, имеют стационарный характер и крайне редко переходят в злокачественную форму.
Речь также шла об изменениях диска зрительного нерва при окулокутанном альбинизме. У альбиносов диск зрительного нерва может иметь своеобразный сланцево-серый цвет, что не является патологией. Аналогичные цветовые изменения мы наблюдаем при миелиновых волокнах диска зрительного нерва. В данном случае врачебное вмешательство не требуется.
С другой стороны, существует целая группа системных поражений органа зрения и центральной нервной системы, одним из проявлений которых является пигментация диска зрительного нерва. Так происходит, например, при гипоплазии зрительного нерва. При этой серьёзной и часто встречающейся аномалии мы наблюдаем не только пигментацию диска зрительного нерва, но и распространение (инвазию) пигмента в область так называемого «двойного склерального кольца».
Также в своём докладе я рассматриваю невус Ота (повышенную пигментацию кожи орбиты и глазного яблока). Эта особенность чаще наблюдается у пациентов азиатского и африканского происхождения, а также у европейцев с тёмной пигментацией кожи, например, жгучих брюнетов. В большинстве случаев, невус Ота — это безобидная аномалия. Но в редких случаях аналогичные проявления могут быть свидетельством злокачественных опухолей орбиты или меланомы хориоидеи.
— А врач способен отличить проявление безобидного невуса Ота от злокачественной опухоли?
— На самом деле ошибок в диагностике вполне возможно избежать. В докладе представлена история моей пациентки, наблюдаемой совместно с к.м.н. Т.П. Чухман, у которой на фоне обширного меланоза и невуса Ота была диагностирована вторичная отслойка сетчатки, обусловленная ростом октопапиллярной меланомы хориоидеи с пигментацией диска зрительного нерва. В этой ситуации единственным выходом стала энуклеация органа зрения.
Эта операция была проведена. К огромному сожалению, через несколько лет я узнал, что пациентка умерла от метастазов в печень.
— Печальная история. Но уход из жизни этого человека не связан с качеством офтальмологической помощи, которая ей была оказана.
— Это так. Но горько осознавать, что она обратилась к нам слишком поздно. Злокачественная опухоль уже дала метастазы. Если бы операция была проведена раньше, то — с большой долей вероятности! — пациентка прожила бы дольше. К сожалению, злокачественные новообразования, в том числе и в органе зрения, часто обнаруживаются слишком поздно. Ответственность за эту ситуацию лежит и на самих пациентах, и на врачах общей практики, и на врачах-офтальмологах. Эта серьёзная проблема, о которой мы все не устаём говорить!
С другой стороны, если врач-офтальмолог, чтобы «подстраховаться», высказывает подозрения о наличии злокачественных образований без соответствующих симптомов — это свидетельство непрофессионализма. Пациент начинает волноваться, нервничать. Он посещает других врачей, проводит ненужные дорогостоящие обследования. Много шума из ничего!
Сама по себе пигментация в диске зрительного нерва и невусы околозрительных дисков хориоидеи не должны становиться поводом для беспокойства. О них просто нужно помнить и проходить регулярное диспансерное наблюдение у квалифицированных врачей-офтальмологов.
В моём докладе также шла речь о пациентах, у которых пигментация охватывает нейроглиальное кольцо диска зрительного нерва. Образуются так называемые «серые конусы» (grey conus).
— «Серые конусы» опасны?
— Это совершенно безобидная аномалия. Но неопытного врача она может ввести в заблуждение. Наш коллега без всяких оснований может заподозрить глаукому. Эти подозрения, в свою очередь, совсем не обрадуют «ошеломлённого» пациента.
— Почему происходят эти ошибки в диагностике?
— Из-за кажущегося расширения экскавации диска зрительного нерва неопытный врач может заподозрить глаукому. Также я рассказываю о «чёрных конусах» диска зрительного нерва и сетчатки. Они тоже совершенно безобидны. Это солитарные гипертрофии пигментного эпителия, тесно примыкающие к диску зрительного нерва.
— Сергей Матвеевич, мы подробно обсудили Ваш доклад. А что Вас заинтересовало из выступлений коллег?
— Международный офтальмологический конгресс «Белые ночи» — это учебная площадка, общение коллег, встреча друзей. Я искренне благодарен оргкомитету форума за возможность принять в нём участие! Конечно, невозможно одновременно присутствовать на всех пленарных заседаниях и сателлитных симпозиумах. Но все доклады, которые довелось услышать, были сделаны на высоком уровне.
Так как меня особо интересует офтальмоонкология и нейроофтальмология, не могу не отметить интереснейшие доклады академика РАН А.Ф. Бровкиной, профессоров И.Е. Пановой, С.В. Саакян и Н.К. Серовой, посвящённые этим областям знаний.
— Выступление академика А.Ф. Бровкиной называлось «Меланома хориоидеи (когда локальное лечение ухудшает витальный прогноз)». Речь шла об органосохранных операциях, когда при меланомах значительного объёма врачи отказываются от энуклеации органа зрения, ограничиваясь локальным лечением (удалением самой опухоли с сохранением органа зрения). Не секрет, что Алевтина Фёдоровна выступает против таких операций, что можно понять из названия её выступления.
— На самом деле здесь существует повод для дискуссий. Сама по себе идея, я бы сказал, «идеология» органосохранных операций — вполне разумна. Врачи принимают решение об энуклеации органа зрения только в самых крайних случаях, когда исчерпаны все другие варианты лечения.
Дискуссии в офтальмоонкологии порой вызывает определение этих «крайних случаев». Нужно ли у конкретного пациента проводить энуклеацию глаза или можно «ограничиться» удалением самой опухоли? Алевтина Фёдоровна — патриарх отечественной офтальмологии, авторитетнейший учёный, создатель российской школы офтальмоонкологии. Разумеется, очень интересно и важно услышать её точку зрения из первых уст.
Но не секрет, что в зале находились и коллеги, придерживающиеся другой точки зрения, являющиеся сторонниками локального лечения меланомы хориоидеи. Мне приятно, что на конгрессе «Белые ночи» нередко звучат доклады, вызывающие жаркие споры в кулуарах, дающие коллегам повод для размышления. Важно уметь слушать и слышать друг друга.
Как всегда, с глубоким, ярким, прекрасно иллюстрированным научным докладом выступила один из ведущих российских нейроофтальмологов, профессор Наталья Константиновна Серова. Её выступление называлось «Застойные диски: диагностика и клиническая картина».
Не могу также не упомянуть сателлитный симпозиум «Лечение «сухого глаза»: что офтальмоонколог и офтальмотравматолог посоветуют врачу поликлиники?»
— Даже из названия этого семинара можно понять, что он имеет практическую направленность, что он обращён к врачам амбулаторного звена.
— Таких мероприятий в рамках конгресса «Белые ночи» состоялось довольно много. Академик А.Ф. Бровкина рассказала в своём выступлении об особенностях лечения синдрома «сухого глаза» у больных с новообразованиями придаточного аппарата глаза. Профессор И.Е. Панова назвала своё выступление: «Гиалуроновая кислота и синдром «сухого глаза». Случай из практики». Профессор И.А. Филатова выступила в качестве офтальмотравматолога, дающего советы коллегам из поликлиники. Это было очень интересно!
— Чувствуете ли Вы радость от приближающего отпуска? Как планируете его провести?
— При всей любви и преданности работе, отпуску я всегда очень рад. Он состоится в июле. Мы с женой планируем совершить большое путешествие по Волге и Волго-Балтийскому каналу (с выходом в Ладожское озеро) продолжительностью 26 дней. Маршрут начнётся и завершится в родном Волгограде. Он будет включать посещение таких примечательных мест, как Кижи, Валаам, прекрасных поволжских городов Казани, Чебоксар, Самары, Саратова и т.д. Я очень люблю отдых на воде, круизы по Волге.
Врач-офтальмолог клиники «Коксу-Мед» (г. Талды-Курган, Алматинская область, Республика Казахстан) Г.Ж. Саурова:
Нас объединяют и общий язык, и общая профессия
— Гулайим Жумабаевна, почему Вы решили принять участие в конгрессе «Белые ночи»?
— Казахстанские врачи-офтальмологи всегда с удовольствием принимают участие в российских профильных конгрессах. Нас объединяют и общий язык, и общая профессия. Как известно, в Казахстане, во всяком случае, в среде интеллигенции за долгие десятилетия сформировалось казахско-русское двуязычие. Казахстан — это не азиатская, а евразийская страна, развивающая и тюркскую, и славянскую культуру.
«Белые ночи» неоднократно посещали врачи нашей клиники. Но мне в Санкт-Петербург довелось приехать впервые, хотя в России я уже бывала неоднократно. Я люблю приезжать в Россию, так как тесно связана с русской культурой. Я родилась в казахской семье, но и в школе, и в вузе училась на русском языке.
В Казахстане русский язык имеет официальный статус. Например, в нашей клинике оформление медицинской документации может вестись и на казахском, и на русском языке. Любой пациент может общаться с врачами и по-казахски, и по-русски, как ему удобно.
— Расскажите, пожалуйста, о Вашей клинике.
— Я работаю в специализированной офтальмологической клинике. У нас 40 коек. Пациентам оказывается и амбулаторная, и стационарная помощь. Наша клиника — частная. Но она проводит большую работу в рамках «государственного заказа» (госзаказа).
— Что такое госзаказ?
— Госзаказ — это казахстанский аналог российской системы Обязательного медицинского страхования (ОМС). В рамках госзаказа гражданин Казахстана или любой человек, имеющий постоянную прописку в нашей стране, может получить определённый набор медицинских услуг (амбулаторных и стационарных). Эти услуги предоставляются не только в государственных, но и в частных клиниках.
Например, операции по поводу катаракты в нашей клинике проводятся бесплатно (для пациента). Люди получают направления из своих районных поликлиник — и мы их госпитализируем.
— Очередей нет?
— Очередей у нас нет. Операцию по поводу катаракты можем провести практически сразу, через две-три недели после обращения человека.
Катарактальная хирургия в Казахстане сейчас отлично организована. Это надо признать. Ещё несколько лет назад многие жители нашей страны ездили в Россию для проведения таких операций. Например, жители моего родного Уральска в Северо-Казахстанской области отправлялись в соседний российский Оренбург. А сейчас этот «медицинский туризм» практически иссяк. В Казахстане и оборудование соответствующее появилось, и квалифицированные специалисты. И есть доверие у пациентов к местным врачам.
Откровенно говоря, с витреоретинальной микрохирургией ситуация в Казахстане пока не такая благополучная. Да, у нас есть замечательный Казахстанский институт глазных болезней в Алма-Ате, имеющий филиалы в Астане и Чимкенте. Там успешно выполняются витреоретинальные операции. Но потребность в таких вмешательствах гораздо больше.
Мне думается, что в каждом областном центре Казахстана необходимо иметь клиники, проводящие витреоретинальные операции. Думаю, что организаторы здравоохранения нашей страны это понимают. Надеюсь, что в течение нескольких лет проблема будет решена.
— Чем Вам запомнился конгресс «Белые ночи»?
— Запомнился доклад профессора Ю.В. Тахтаева «Экстракция катаракты: прошлое, настоящее, будущее», в котором был дан глубокий анализ этой темы. Также Юрий Викторович принимал участие в сеансе «живой хирургии», где демонстрировалось применение самых современных интраокулярных линз.
Также меня заинтересовали все доклады, посвящённые глаукоме, так как эта болезнь является одной из наиболее распространённых офтальмологических патологий.
Участие в конгрессе дало возможность пообщаться с российскими коллегами. Например, я узнала, что в России услуги ортокератологии включены в систему ОМС, т.е. являются бесплатными для пациента. В Казахстане эта технология тоже развивается, но в госзаказ не входит. Людям необходимо самим оплачивать соответствующие услуги.
— Является ли в Казахстане престижной профессия врача, в частности, врача-офтальмолога?
— На этот вопрос нет однозначного ответа. С одной стороны, медицинское образование продолжает оставаться у нас престижным и востребованным. С другой стороны, немало выпускников медицинских вузов, к сожалению, уходят из профессии. Многие разочарованы в оплате труда, особенно на начальном этапе профессиональной деятельности.
Появляется всё больше «избалованных» пациентов, рассматривающих врачей исключительно как «обслуживающий персонал».
Думаю, что и в Казахстане, и в России ещё предстоит много сделать для повышения престижа врачебной профессии.
