Г.А. Осипян (Москва) выступил с докладом «Хирургия кератоконуса: альтернативы сквозной кератопластики». «Этапное» определение патологического процесса при кератоконусе (КК) подразумевает выделение следующих последовательных этапов заболевания: прогрессирующие дистрофические изменения роговицы; изменения формы, сопровождающиеся усилением рефракции и нарушением регулярности роговицы; вторичное истончение стромы; протрузия «верхушки» КК. Течение заболевания условно можно разделить на быстрое прогрессирование, медленное и чередование периодов прогрессирования и стабилизации. Основным методом хирургического лечения развитых стадий кератоконуса (III, IV стадии по Amsler 1961 г.) многие годы являлась сквозная кератопластика (СКП). С внедрением в практику нового оборудования и хирургических технологий стратегия и тактика кератопластики претерпели серьезные изменения. Показания к СКП при кератоконусе являются кератоконус IV cт. (при выраженном рубцевании всех слоев роговицы с вовлечением в патологический процесс клеток ЗЭР); исход острого кератоконуса. Селективная кератопластика — основа современной хирургии КК. Цель современной кератопластики при лечении заболевания заключается в максимальном сохранении прозрачных структур роговицы реципиента в результате избирательного воздействия и замещения только пораженных слоев роговицы. Альтернативой сквозной кератопластики (операции выбора при развитых стадиях кератоконуса) может служить полная стромопластика роговицы (ПСП или ГППКП); бандажная лечебно-оптическая кератопластика (БЛОК). Полная стромопластика роговицы представлена следующими технологиями: собственная модифицированная техника «Big bubble», собственная техника виско-абляции десцеметовой мембраны, удаление десцеметовой мембраны трансплантата.
Эффективность бандажной лечебно-оптической кератопластики (БЛОК) заключается в остановке прогрессирования кератоконуса, в улучшении оптических свойств роговицы. К преимуществам БЛОК относятся малоинвазивность и относительная безопасность. К интра- и послеоперационным рискам можно отнести перфорацию десцеметовой мембраны и продолжительный отек трансплантата и собственной роговицы. Широкое внедрение ПСП роговицы и операции БЛОК в качестве альтернатив СКП позволили существенным образом повысить результативность и снизить количество осложнений хирургии кератоконуса.
Д.м.н. И.А. Лоскутов (Москва) в лекции «Слезозамещение или протекция?» подробно остановился на свойствах трегалозы, не редуцирующего дисахарида глюкозы, который синтезируется как ответ клеток на воздействие различных стрессовых факторов окружающей среды. Важно отметить, что после лечения трегалозой наблюдается уменьшение выраженности повреждения роговицы, индуцированного УФ-лучами спектра В, вызванного активными формами кислорода и азота, и уменьшение выраженности изменений оптических свойств роговицы. Трегалоза способна защищать клетки эпителия роговицы от высушивания; эффективна при лечении умеренно выраженного/тяжелого синдрома «сухого глаза»; может улучшить внешний вид поверхности глаза при поражении эпителия роговицы, вызванном ее высушиванием, путем подавления апоптоза. Показатель неровности поверхности глаза был значительно ниже после лечения трегалозой. Трегалоза поддерживает гладкость поверхности эпителия роговицы в условиях высушивания.
В ходе выступления И.А. Лоскутов отметил, что проблема медикаментозной терапии больных с ССГ в последние годы привлекает все большее внимание офтальмологов в связи с ростом распространенности ССГ и увеличением ассортимента препаратов «искусственной слезы». По мнению экспертов, представляется целесообразным проведение скрининга цитотоксичности широкой линейки слезозаместительных препаратов с использованием тест-систем на основе клеточных культур, а также исследование свойств этих препаратов на модели «сухого глаза» in vitro. Докладчик обратил внимание слушателей на существование прямой зависимости между концентрацией исследуемых препаратов в питательной среде и их цитотоксичностью. Глазные капли «Теалоз», не содержащие в своем составе консервант, не оказывали цитотоксическое действие на клетки при всех используемых концентрациях. Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных СД с ССГ легкой степени при использовании препарата «Теалоз» отмечается значительное уменьшение проявлений «сухого глаза», что позволяет рекомендовать этот препарат как в качестве монотерапии при ССГ легкой стадии, так и в комбинации с другими средствами в более тяжелых случаях.
Профессор В.П. Еричев (Москва) поделился опытом применения препарата бромфенак. Любое повреждение липидного слоя клеточных мембран сопровождается большим выбросом фосфолипидов, которые, взаимодействуя с ферментом фосфолипазой, способствуют образованию арахидоновой кислоты. Если в этот биохимический процесс вступает циклооксигеназа, то в результате ее взаимодействия с арахидоновой кислотой образуются простагландины, оказывающие известное воздействие на послеоперационное состояние. Если с арахидоновой кислотой во взаимодействие вступает липооксигеназа, это приводит к образованию лейкотриенов, также образующие вещества провоспалительного действия.
Задача офтальмологов заключается в максимальной нейтрализации действия лейкотриенов или простагландинов. Для этого в офтальмологической практике применяются препараты стероидного и нестероидного действия. В случае применения стероидов цикл прерывается на уровне взаимодействия фосфолипазы с фосфолипидами; в случае действия НПВС цикл прерывается на уровне взаимодействия циклооксигеназы с арахидоновой кислотой. Как показывают исследования, воздействие этих двух лекарственных препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам, не одинаково. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что действие НПВС гораздо предпочтительнее, по сравнению со стероидными препаратами. Сходство между НПВС и кортикостероидами наблюдается только в их противовоспалительном действии.
Асептическое воспаление проявляется в различных формах: боль, эффект Тиндаля, миоз, макулярный отек, повышение ВГД.
Влияние простагландинов и лейкотриенов на гемоофтальмический барьер проявляется в виде эффекта Тиндаля: во влаге передней камеры появляются воспалительные клетки, элементы белков, протеина, что приводит к опалесценции влаги передней камеры. По степени опалесценции судят о выраженности асептического воспалительного процесса. Нарушение гематоретинального барьера, как правило, может заканчиваться возникновением кистозного макулярного отека, с чем иногда приходится сталкиваться хирургам после выполнения полостных офтальмологических вмешательств.
Воздействие простагландинов на радужку приводит к миозу, и применение НПВС в значительной степени нивелирует это явление и создает благоприятные условия для работы хирурга.
Большое влияние простагландины как медиаторы воспаления могут оказывать на нервные окончания роговой оболочки, что вызывает болевой синдром, с чем довольно часто встречаются офтальмологи в хирургической практике.
Важным с точки зрения клинических проявлений представляется действие простагландинов на уровень ВГД. Нередко ВГД повышается даже после чадящих хирургических вмешательств (факоэмульсификация). Повышение ВГД связано с отеком трабекулярной ткани и блокированием дренажной сети воспалительными элементами, которые в той или иной степени образуются во влаге передней камеры.
Нередко действие простагландинов выражается в появлении гиперемии конъюнктивы.
Для купирования этих явлений применяются НПВС. Список этих препаратов значительный, практически каждый год на рынке появляются новые НПВС. Одним из таких препаратов является бромфенак. Исследования японских ученых показали, что препарат является наиболее активным среди НПВС, это — первый НПВС для офтальмологического применения, одобренный для инстилляций дважды в сутки. Бромфенак применяется как препарат симптоматической терапии при воспалении наружного отдела и переднего отрезка глаза: при блефарите, конъюнктивите, склерите, включая эписклерит, и при послеоперационном воспалении. Доказано увеличение проницаемости препарата в ткани глаза, что приводит к пролонгации анальгезирующего и противовоспалительного эффекта, а также к увеличению подавляющего действия на ЦОГ-2, это препятствует образованию избыточного количества простагландинов.
Сравнительные клинические исследования, проведенные во многих странах, свидетельствуют о том, что бромфенак по сравнению с аналогичными препаратами (пранопрофен) является более эффективным препаратом: общий уровень эффективности при постоперационном воспалении составил 83,8% (пранопрофен — 67,6%); частота развития неблагоприятных побочных реакций в группе бромфенака составила 0,9% (в группе пранопрофена — 1,8%). Преимущества бромфенака связаны с тем, что препарат, благодаря наличию атома брома, легко проникает в ткани роговицы; содержание препарата в тканях глаза в терапевтической концентрации поддерживается в 12-часовом интервале.
В 2013—2014 годах в России также были проведены сравнительные исследования бромфенака (Накван) 0,1% концентрации и диклофенака. Основным показанием к проведению клинических исследований было купирование асептического воспалительного процесса у пациентов, перенесших ФЭК. Исследования показали более выраженное действие бромфенака (инстиллировался 2 р/д) по сравнению с диклофенаком (инстиллировался 4 р/д).
Более высокая эффективность препарата, по сравнению с контрольной группой, была доказана при лечении такой патологии, как блефариты, склериты, конъюнктивиты.
Большой интерес вызывает применение бромфенака в качестве вспомогательного компонента в лечении заболеваний, которые требуют применения ингибиторов ангиогенеза. Эфективность заключается в том, что использование бромфенака в сочетании с анти-VEGF терапией значительно сокращает число инъекций.
В заключение профессор В.П. Еричев отметил, что Накван обладает выраженным противовоспалительным и анальгезирующим действием у пациентов, перенесших ФЭК. Применение препарата Накван повышает комплаентность; частота и характер нежелательных явлений не превышает аналогичные осложнения в случае применения других НПВС.
Об опыте применения инфразвукового пневмомассажа с кардиоимпульсом в комплексном лечении нарушений аккомодации при аномалиях рефракции рассказала профессор Е.Н. Иомдина (Москва). Комплексное лечение, включающее инфразвуковой кардиоимпульсный пневмомассаж в сочетании с инстилляциями 2,5% ирифрина и низкоинтенсивной лазерстимуляцией цилиарного тела на аппарате «Макдэл 09», способствует улучшению состояния аккомодации и снижению темпа прогрессирования миопии. Исчезновение астенопических явлений является достаточным основанием рекомендовать включение этого вида функционального лечения в систему реабилитационных мероприятий пациентов, чья деятельность связана со значительной зрительной нагрузкой, в частности, длительно работающих за компьютером или занимающихся каким-либо видом другого зрительно напряженного и прецизионного труда.
Доклад «Лазерное лечение первичной открытоугольной глаукомы: традиции и инновации» представила Т.В. Соколовская (Москва). Докладчик рассказала о результатах эксперимента YAG-лазерной активации трабекулы (YAG-ЛАТ). Было выявлено, что YAG-ЛАТ и СЛТ не приводят к выраженным деструктивным изменениям в цилиоангулярной зоне и, в частности, к разрушению трабекулярной сети, что подтверждает малую травматичность методов. YAG-ЛАТ и СЛТ имеют минимальный риск осложнений, могут быть проведены в амбулаторных условиях. Нормализация офтальмотонуса после проведенного лазерного вмешательства достигнута в 88% случаев у пациентов 1 группы, в 81% — во 2 группе и в 86 % случаев — у пациентов 3 группы, что подтверждает эффективность методов в лечении больных ПОУГ. Стабилизация зрительных функций, показателей состояния зрительного нерва у подавляющего большинства исследуемых пациентов позволяет сделать заключение о стабилизации глаукоматозного процесса после проведенного лазерного лечения. В отличие от СЛТ, YAG-лазерная активация трабекулы может быть использована для лечения ПОУГ, независимо от наличия или отсутствия пигментации структур трабекулярной зоны, однако ее результаты менее стабильны в случае выраженной пигментации структур дренажной зоны. YAG-ЛАТ и СЛТ могут быть использованы для лечения пациентов с начальными стадиями ПОУГ при неэффективности гипотензивной терапии, невозможности пациентом выполнять назначения врача, наличии противопоказаний к хирургическому лечению.
В завершении репортажа, хочется поблагодарить организаторов, которые приложили массу усилий, чтобы конференция состоялась. В ходе работы участники и эксперты обсуждали самые актуальные научные темы, которые касались практически всех областей офтальмологии. Каждое выступление было содержательным и интересным. Оргкомитет сумел создать единое информационное пространство, где у экспертов была возможность предложить последние наработки, а у слушателей — заинтересованность познакомиться с результатами новых исследований и, главное, обменяться опытом.
Во время работы конференции была создана деловая атмосфера, где каждый участник смог почувствовать себя частью единого сообщества офтальмологов.
Материал подготовил Сергей Тумар
