Основной вопрос диагностики: являются ли глазодвигательные нарушения признаком СТГ.
Клинические признаки: «позднее» возникновение гипоэзотропии на фоне значительного увеличения аксиальной длины глаза (высокой миопии). Основой диагностики являются лучевые методы (УЗИ-биометрия, МСКТ орбит, МРТ орбит), позволяющие оценить размеры, форму и расположение глаза относительно экстраокулярных мышц.
Академик С.Э. Аветисов подчеркнул, что это является хирургической проблемой и терапевтическими методами решить ее нельзя.
По данным литературы, методами выбора хирургического лечения СТГ являются: «традиционные» операции на мышцах горизонтального действия; «традиционные» операции на мышцах горизонтального и вертикального действия — одновременный или двухэтапный подход; сочетание «традиционной» хирургии с фиксацией наружной прямой мышцы к склере в зоне экватора глаза; различные варианты пластики («сближения») верхней и наружной прямых мышц в сочетании с «традиционной» хирургией.
В качестве заключения С.Э. Аветисов отметил, что при «позднем» возникновении эзогипотропии на фоне существенного увеличения размеров глаза (высокой миопии) необходима визуализация топографических взаимоотношений глаза, экстраокулярных мышц и орбитальных структур с помощью лучевых методов диагностики для исключения синдрома «тяжелого» глаза. В качестве методов выбора хирургической коррекции глазодвигательных нарушений при синдроме «тяжелого» глаза следует рассматривать «традиционные» операции на мышцах горизонтального и вертикального действия, миопластику верхней и наружной прямых мышц, а также их комбинацию.
Д.м.н. Н.Л. Шеремет (Москва) представила доклад на тему «Роль структурно-функциональных исследований в дифференциальной диагностике оптических нейропатий различного генеза». Оптическая нейропатия (ОН) является относительно частой причиной потери зрения. Этиология оптической нейропатии: ОН воспалительная; ОН ишемическая; ОН компрессионная; ОН токсическая; ОН травматическая; ОН наследственная.
Симптомами оптической нейропатии являются: дефект поля зрения; нарушение цветового зрения; относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD); изменение остроты зрения. Методы исследования: традиционные офтальмологические методы исследования; компьютерная статистическая периметрия; спектральная ОКТ; электрофизиологические исследования: ЗВП, максимальная гЭРГ и мфЭРГ, ПЭЧ, ЛЗА, КЧСМ; УЗИ глаза и орбиты, оценка кровотока глаза в режиме ЦДК; ФАГД по показаниям, аутофлюоресценция; МРТ/КТ головного мозга, орбит высокого разрешения, МР-ангиография.
Н.Л. Шеремет подчеркнула, что первостепенное значение для оценки этиологии оптической нейропатии имеет правильно собранный анамнез. Необходимо оценить особенности начала, течения заболевания, симптомы, возможные сопутствующие неврологические и терапевтические заболевания, что может подсказать алгоритм дальнейшего обследования. При ОН неясной этиологии первоочередным методом исследования является МРТ/КТ головного мозга и орбит. Структура дефекта поля зрения, выявленная с помощью статической периметрии, последовательность структурных изменений внутренних слоев сетчатки и СНВС в перипапиллярной зоне, выявляемая с помощью спектральной ОКТ, обнаруженные изменения показателей ЗВП на паттерны при исследовании интактного глаза соответствуют определенным этиологическим группам ОН. В зависимости от выявленной этиологичекой группы ОН для установления конкретных причин развития заболевания во многих случаях показано проведение современного системного клинико-лабораторного обследования.
С докладом на тему «Основные подходы к ранней диагностике глаукомы» выступил А.А. Антонов (Москва). Глаукома — группа хронических заболеваний с различной этиологией, сопровождающихся триадой признаков: периодическим или постоянным повышением уровня ВГД (выходящим за пределы толерантного); атрофией зрительного нерва (с экскавацией); характерными изменениями поля зрения. По мнению автора, ранняя диагностика этого заболевания должна основываться на выявлении всех компонентов «триады». Тонометрические исследования затрудняются физиологическим и ятрогенным разнообразием свойств фиброзной оболочки глаза и наличием суточных колебаний ВГД. Периметрия является удобным диагностическим методом, позволяющим получать точные количественные результаты, которые автоматически сравниваются с нормой, а в сомнительных ситуациях могут быть исследованы в динамике. Офтальмоскопическая диагностика не может быть заменена методами визуализации ДЗН.
В основе оценки должно лежать изучение морфологических особенностей НРП и слоя нервных волокон, а также выявление асимметрии между глазами. При глаукоме происходят одновременные изменения структуры и функции, что является дифференциально-диагностическим симптомом заболевания. Синдром «сухого глаза», часто выявляемый у пациентов с подозрением на глаукому, может существенно затруднить проведение обследования, что требует применение слезозаменителей.
О возможностях оптической коррекции при нерегулярных роговицах доложил профессор А.В. Мягков (Москва). Причинами нерегулярной поверхности роговицы могут быть первичные эктазии — кератоконус, кератоглобус и пеллюцидная маргинальная (краевая) дегенерация. Причинами вторичных эктазий являются рефракционные операции — интрастромальный кератомилез (LASIK), лазерная эпителиокератэктомия (LASEK), фоторефракционная кератэктомия (PRK), радиальная кератотомия (RK), имплантация стромальных колец. Вторичные эктазии также могут иметь постравматический характер. Проблемы оптической коррекции при нерегулярных роговицах: изменение рельефа поверхности; плоская центральная зона и укручение средней периферии роговицы; вторичные эктазии; нестабильная посадка МКЛ и роговичных ЖКЛ; сложности с подбором очковой коррекции для дали и близи. Среди существующих методов коррекции наибольшим преимуществами обладают склеральные линзы и хирургические методы коррекции. Далее А.В. Мягков остановился на преимуществах дизайна платформы Onefit: мини-склеральная линза (диаметр — 14,6-15,2 мм); зоной опоры линзы является склера; соотношение толщины линзы и толщины подлинзового слоя слезной пленки обеспечивает высокий оптический эффект, максимальный доступ кислорода к тканям роговицы и стволовым клеткам; плавное уменьшение толщины слезной пленки подлинзового пространства от центра к периферии исключает механическое воздействие на роговицу; высокогазопроницаемый материал компании Contamac с минимальной кислородопроницаемостью в 100 DK.
В заключение докладчик обратил внимание на то, что газопроницаемые склеральные линзы имеют увеличенный сагиттальный размер; отсутствует контакт с поверхностью роговицы и лимбальной зоной; газопроницаемые линзы могут иметь мультифокальный, торический, биторический дизайн, что позволяет достичь максимальной абсолютной остроты зрения; высокий клиренс подлинзового пространства обеспечивает идеальные условия для регенерации эпителия роговицы и процессов рубцевания, одновременно сохраняя слезную пленку. Эти характеристики, по мнению профессора А.В. Мягкова, позволяют считать склеральные линзы оптимальным методом коррекции пациентов с нерегулярными роговицами.
Е.Л. Атькова (Москва) подробно остановилась на дакриоканаликулитах, воспалении слезных канальцев. В 95% случаев этиология дакриоканаликулитов является микотической. Каждый пятый житель планеты страдает микотической инфекцией. Известно более 400 видов грибов — потенциальных возбудителей микозов, из них около 50 являются патогенными для органа зрения и его придатков. Возбудителями заболеваний слезоотводящих путей являются актиномицеты Израэля (наиболее часто); дрожжеподобные грибы Candida (путь заражения — эндогенный); плесневые (мицеллярные) грибы Aspergillus (путь заражения — экзогенный). Грибы Candida обнаруживают в полости рта у 60% здоровых людей. Плесневые грибы рода Aspergillus обитают в почве, споры — в воздухе; не приживаются на неповрежденной слизистой оболочке.
Условия, при которых указанные микроорганизмы становятся патогенными: состояние иммунодефицита (лечение цитостатиками, химиотерапевтическое или радиологическое лечение); гормональные или обменные нарушения (сахарный диабет, климакс, ожирение, гипоавтаминозы); длительное лечение антибиотиками, кортикостероидами; патологические изменения полости носа и околоносовых пазух; внутрибольничные инфекции; воспаление полости рта, глотки и заболевания зубов. Мицелий гриба, попадая в слезоотводящие пути, прикрепляется к эпителию слизистой оболочки; вступает во взаимодействие с эндогенной флорой. Инвазии в окружающую ткань нет; вокруг гриба возникает умеренная клеточная реакция; мицелий гриба может обызвествляться, превращаясь в дакриолит; может выходить за пределы слезного канальца. Жалобы — зуд, жжение, гнойное отделяемое. Е.Л. Атькова обратила внимание на то, что пациенты с каналикулитами никогда не жалуются на слезотечение.
В 72% случаев доктора ставят неправильный диагноз: конъюнктивит, халязион, дакриоцистит, сужение слезоотводящих путей, демодекоз, новообразования, ячмень. И только в незначительном количестве случаев ставится правильный диагноз: микоз слезоотводящих путей, каналикулит.
При осмотре необходимо обращать внимание на расширение слезной точки, отек, гиперемию области слезного канальца; на наличие гнойного отделяемого, иногда конкременты; на наличие грануляций в области слезного канальца. Локализация процесса, как правило, происходит в нижнем слезном канальце, затем — в верхнем слезном канальце; реже могут поражаться оба слезных канальца; заболевание может быть двухсторонним. Необходимо помнить, отметила Е.Л. Атькова, что микозные заболевания могут локализоваться как в слезном мешке, так и в носослезном протоке. При постановке диагноза проводится общеклиническое офтальмологическое исследование, а также специальное дакриологическое обследование, которое включает цветные пробы как канальцевые, так и носовые; промывание слезоотводящих путей; зондирование; дакриорентгенография. Также может применяться диафаноскопия; ультразвуковое исследование; эндоскопия полости носа.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить при бактериальном каналикулите, гнойном дакриоцистите, хроническом конъюнктивите, ячмене, халязионе, папилломатозе слезных канальцев, при опухолях, сифилитичном поражении слезоотводящих путей, туберкулезных полипах, трахомном поражении слезоотводящих путей.
Лечение каналикулитов — хирургическое. Дискутабельным остается вопрос о необходимости при дакриоканаликулитах интубации слезных канальцев после выскабливания, т.к. в редких случаях каналец зарастает. Необходимо также проводить инстилляции дезинфицирующими препаратами; внутрь принимаются антимикотики. После лечения происходит быстрое заживление раны.
С докладом на тему «Диагностика и лечение акантамебного кератита» выступила Е.А. Каспарова (Москва). С широким внедрением контактных линз значительно возросло количество случаев акантамебного кератита. 93% случаев возникновения акантамебного кератита исследователи связывают с контактными линзами: мягкими (в том числе КЛ однодневного ношения), жесткими, ортокератологическими. Факторы риска акантамебной инфекции при использовании КЛ: микротравмы эпителия; попадание в глаз с КЛ инфицированной воды; контаминация акантамебами растворов для обработки КЛ, а также самих линз; формирование на КЛ «биологической пленки», являющейся питательным субстратом для акантамеб. И.Н. Околов в 2005 году выделил следующие стадии развития акантамебных кератитов: поверхностный эпителиальный кератит (псевдодревовидные фигуры); поверхностный эпителиальный точечный акантамебный кератит; стромальный кольцевой акантамебный кератит; акантамебный язвенный кератит, кольцевой абсцесс роговицы; акантамебный кератосклерит — самая тяжелая форма, нередко приводящая к гибели глаза. Залогом успеха, подчеркнула Е.А. Каспарова, является ранняя диагностика и незамедлительное лечение. Далее докладчик подробно остановилась на результатах лечения группы пациентов с акантабемным кератитом, которые позволили автору сделать следующие выводы. Использование контактных линз повышает риск развития АК, особенно в случаях нарушения правил их обработки и хранения. АК является относительно редким, но чрезвычайно тяжелым заболеванием переднего сегмента глаза, потенциально угрожающим зрению.
Поскольку АК в большинстве случаев имеет сходство с кератитами другого происхождения, он может быть заподозрен на основании анамнеза: применения КЛ, нарушения правил их обработки, выраженного болевого синдрома, склонности к прогрессированию без четко выраженных ремиссий, отсутствия эффекта от антибактериальной и противовирусной терапии. Развитие кольцевидного инфильтрата и кератоневрита весьма характерно для АК.
