IV Научно-практическая конференция
7 сентября 2017 г., Москва
Организатор: ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»
Открывая работу конференции научный руководитель ФГБНУ «НИИГБ», академик РАН С.Э. Аветисов (Москва) отметил, диагностика рефракционных нарушений является неотъемлемой частью алгоритма офтальмологической диагностики. Ошибки в диагностике рефракционных нарушений могут привести к ошибочному заключению о степени влияния на остроту зрения сопутствующих патологических процессов и, как следствие, к ошибкам в выборе лечения. Конечной целью диагностических тестов является определение максимальной остроты зрения, т.е. остроты зрения, достигаемой при «полной» («полноценной», «адекватной») коррекции рефракционных нарушений.
Далее С.Э. Аветисов выступил с докладом «Диагностика астигматизма». Астигматизм (АС) — это дефект оптической системы глаза, приводящий к неравномерному дефокусу лучей света относительно сетчатки и являющийся следствием определенного сочетания различных видов клинической рефракции или разных степеней одного вида клинической рефракции при наличии сильно- и слабопреломляющего меридианов. Основные элементы формирования АС — роговица, хрусталик. Врожденный астигматизм представляет собой сумму роговичного и хрусталикового астигматиза; индуцированный астигматизм — это результат заболеваний или хирургических вмешательств. По виду АС разделяют на сложный миопический или гиперметропический астигматизм, смешанный, простой миопический или гиперметропический. По степени (величине) АС выделяется слабая степень — до 3,0; средняя — от 3,0 до 6,0; высокая — выше 6,0. Ось астигматизма — это положение главных меридианов (прямые и косые оси). Тип АС — превалирование рефракции вертикального или горизонтального меридиана (прямой и обратный соответственно). Регулярность АС — 1) взаиморасположение главных меридианов; 2) характер изменений рефракции от одного главного меридиана к другому и/или в пределах одного меридиана (регулярный и иррегулярный).
Методами диагностики АС являются: субъективные методы (основаны на определении максимальной остроты зрения с коррекцией) — это различные осевые и силовые пробы; объективные методы (основаны на инструментальной оценке различных показателей АС) — это скиаскопия, «ручная» рефракто- и кератометрия, топографическая кератометрия. Методами диагностики клинического или общего АС являются рефрактометрия, субъективные методы, основанные на определении максимальной остроты зрения с коррекцией, скиаскопия; роговичного АС — стандартная и топографическая кератометрия; хрусталикового АС — прямой (офтальмофакометрия) и косвенный (разница общего и «роговичного» астигматизма) методы. Докладчик обратил внимание, что окончательное заключение должно делаться на основании результатов исследования субъективными методами.
Остановившись на субъективных методах диагностики АС, С.Э. Аветисов отметил, что основным критерием оценки результатов является изменение (улучшение или ухудшение) остроты зрения, определяемой по оптотипам со 100% контрастностью. Главное клиническое значение субъективных методов диагностики АС — выявление степени влияния АС на остроту зрения; оценка переносимости коррекции. В повседневной клинической практике применяются осевая и силовая пробы с цилиндрическими линзами (простота применения при недостаточной чувствительности), осевая и силовая пробы с кросс-цилиндром (адекватная чувствительность при относительной сложности применения). В основе объективных методов диагностики АС лежит скиаскопия — метод определения клинической рефракции, основанный на нейтрализации движения теней на фоне рефлекса от глазного дна. Преимуществом скиаскопии является простота и доступность, недостатком — существенные погрешности, обусловленные рядом причин. Скиаскопия незаменима в детской офтальмологической практике. «Ручная» рефрактометрия — объективный метод определения клинической рефракции глаза за счет проецирования на сетчатку специальной тест-марки и анализа ее отраженного изображения. Преимущество — возможность точного определения величины астигматизма и положения главных меридианов; недостаток — сложность исследования и влияние на результаты т.н. «приборной» аккомодации. «Ручная» рефрактометрия в настоящее время полностью вытеснена автоматической рефрактометрией, действие которой заключается в определении клинической рефракции глаза за счет программного анализа отраженных в соответствии с оптическими свойствами глаза лучей света от сетчатки. Автоматическая рефрактометрия является основным методом объективного исследования рефракции.
Ручная кератометрия (офтальмометрия) является методом исследования рефракции роговицы в парацентральной зоне за счет анализа размеров и положения проецируемых на роговицу тест-марок. Преимущество — возможность достаточно точного определения величины роговичного АС и положения главных меридианов; недостаток — ограниченная зона исследования. Топографическая кератометрия — исследование рефракции в различных участках передней и задней поверхностей роговицы. Основные направления клинического применения — анализ формы роговицы в «норме» (параболоид вращения); диагностика индуцированных изменений кривизны роговицы (в результате эктатических заболеваний роговицы, после кераторефракционных операций и т.д.); выбор параметров жестких контактных линз.
Современными принципами топографического исследования рефракции роговицы являются технология колец Плацидо — проецирование на роговицу светящихся концентрических окружностей; принцип Шаймпфлюга — фоторегистрация оптических срезов роговицы под определенным углом (возможность индикации кривизны не только передней, но и задней поверхности роговицы).
В заключение академик РАН С.Э. Аветисов подчеркнул, что основой правильной диагностики астигматизма и, как следствие, правильной коррекции АС является пробный подбор (обязательное уточнение данных объективных методов субъективными тестами). Существуют два простых приема, позволяющих оценить «полноценность» коррекции аметропии: дуохромный тест, основанный на законах хроматической аберрации глаза; проба с диафрагмой диаметром 2,0 мм (в известной мере заменяет пробу с жесткой контактной линзой).
Тема второго доклада, представленного академиком С.Э. Аветисовым от группы авторов, — «Избранные вопросы высокой миопии: синдром Марфана и синдром «тяжелого» глаза». Синдром Марфана — заболевание соединительной ткани, обусловленное мутацией гена Фибриллина, тип наследования — аутосомно-доминантный; распространенность — 1 случай на 10 000 населения; основные симптомы: опорно-двигательная система — высокий рост, астеничное телосложение, длинные конечности и пальцы рук и ног; сердечно-сосудистая система — поражение митрального клапана и расслоение аорты; кожные покровы — стрии, склонность к кровоизлияниям; глазные проявления — изменение хрусталика, реже — аномалии угла передней камеры, деформация роговицы. Изменения хрусталика — это смещение; в терминальных стадиях заболевания — дефекты связочного аппарата. В начальных стадиях цинновы связки сохранны, но на отдельных участках они теряют эластичность и находятся в натянуто-растянутом состоянии. Рефракционные нарушения: прогрессирующий сдвиг рефракции в сторону миопии (возможен и за счет увеличения переднезадней оси); хрусталиковый астигматизм.
Согласно классической, «интракапсулярной» теории Гельмгольца, механизм изменения формы хрусталика и усиления рефракции при синдроме Марфана условно сравним с результатом процесса напряжения аккомодации. Коррекция рефракционных нарушений, индуцированных изменениями хрусталика при синдроме Марфана: в начальных стадиях процесса — оптическая коррекция (очковые и контактные линзы) и мониторинг состояния хрусталика. Критериями перехода от оптической коррекции к хирургическому лечению являются: прогрессирование эктопии хрусталика; усиление миопии; наличие хрусталикового астигматизма; снижение максимальной остроты зрения (в детском возрасте — формирование амблиопии). Стандартом хирургии на сегодняшний день являются: микроинвазивные технологии, не требующие шовной фиксации; сохранность капсульного мешка; применение интраокулярной линзы. Преимуществами хирургической коррекции изменений хрусталика при синдроме Марфана являются микроинвазивность, возможность эндокапсулярной фиксации ИОЛ, сохранность естественных витреолентикулярных связей; недостатки — технические сложности; потенциальная стабильность капсульного мешка (?).
В заключение первой части доклада С.Э. Аветисов подчеркнул, что для коррекции рефракционных нарушений, индуцированных изменениями хрусталика при синдроме Марфана, возможно использование как традиционных, так и хирургических методов. Выбор метода коррекции зависит от нескольких факторов: степень эктопии хрусталика; величина миопии и наличие хрусталикового астигматизма; в детском возрасте — риск формирования амблиопии. Возможность полноценной хирургической коррекции (в частности, репозиция капсульного мешка и эндокапсулярная фиксация ИОЛ) существенно зависит от сохранности цинновой связки.
Синдром «тяжелого глаза» (СТГ, англ. — heavy eye syndrome) проявляется сходящимся косоглазием (эзотропией), отклонением глаза книзу (гипотропией), ограничением подвижности кнаружи на фоне увеличения не только аксиального, но и поперечного размера глаза. Патогенез СТГ: увеличение продольного и поперечного размеров глаза; «вывих» заднего полюса глаза из мышечной воронки (между верхней и наружной прямыми мышцами); индуцированное изменение положения переднего полюса (эзогипотропия) в результате «ротации» глаза вокруг условного центра вращения; постепенное растяжение и сдавливание наружной прямой и нижней косой мышц, их гипотрофия.
