Внутрикапсульная фиксация ИОЛ у пациентов с разрывом задней капсулы
Интервью доктора Jonathan Kahn (EyeWorld) с профессором Б.Э. Малюгиным в рамках XIV Бразильского конгресса катарактальной и рефракционной хирургии
Jonathan Kahn (J. Kahn): Добрый день! Мы рады приветствовать на Бразильском конгрессе катарактальной и рефракционной хирургии доктора Бориса Малюгина из Москвы (Россия). Спасибо, что согласились прийти к нам в студию.
Б. Малюгин (Б.М.): С большим удовольствием!
J. Kahn: Я знаю, что Вы доложили крайне интересную и дискуссионную тему, а именно: какую хирургическую тактику избрать у пациента с катарактой при разрыве задней капсулы. А если точнее, какие существуют варианты имплантации ИОЛ в подобных случаях. Не могли бы Вы описать в целом Ваше видение этой проблемы?
Б.М: Безусловно. В подобных ситуациях, насколько возможно, необходимо особое внимание уделить максимальному сохранению капсульной сумки хрусталика. При этом важное значение имеет то, на каком этапе операции произошел разрыв капсулы. Как правило (по крайней мере, в моей практике), это происходит на этапе ирригации-аспирации хрусталиковых масс. Причин тому может быть множество. Много внимания сейчас уделяется качеству полировки и обработки кончика и аспирационного отверстия ирригационно-аспирационного наконечника, в частности, предпочтение отдается использованию одноразовых пластиковых канюль. Следует отметить, что несмотря на наличие разрыва капсулы, у хирурга имеется реальная возможность избежать выпадения стекловидного тела и произвести имплантацию ИОЛ интракапсулярно.
J. Kahn: Почему нам так важно сохранить анатомию капсульного мешка и имплантировать ИОЛ интракапсулярно, вместо имплантации, скажем, в склеральную борозду или шовной фиксации линзы? Почему капсульный мешок нам так важен?
Б.М.: Он нам действительно важен, ведь он секвестрирует ИОЛ и служит защитой для окружающих тканей глаза. Следует отметить, что капсула — это абсолютно ареактивная ткань, не имеющая нервных волокон и кровеносных сосудов. А это значит, что в данной ткани, в послеоперационном периоде, не будут развиваться процессы воспаления.
J. Kahn: Какова последовательность действий с того момента, когда вы увидели, скажем, маленький разрыв в центре задней капсулы на этапе ирригации-аспирации? Какие шаги следует предпринять, как нам стабилизировать ситуацию и впоследствии имплантировать ИОЛ в капсульный мешок?
Б.М.: Прежде всего, следует побороть естественно возникающее в этот момент желание немедленно вынуть из глаза ирригационную канюлю или факонаконечник. Этого делать категорически нельзя, положение наконечников должно быть стабильным, следует поддерживать постоянный объем передней камеры путем ирригации (не активируя аспирацию!!!). Следует взять шприц с вискоэластиком (предпочтительнее дисперсивный) и инжектировать его в переднюю камеру через канюлю, введенную через боковой парацентез. Только после этого можно удалять из глаза наконечник факоэмульсификатора. Это позволяет в подавляющем большинстве случаев избежать дальнейшего распространения разрыва капсулы. Последнее, повторяю, возможно только при заполненной передней камере, т.е. в отсутствие коллапса глазного яблока.
J. Kahn: А после того, как мы стабилизировали переднюю камеру и, возможно, посредством тампонады, предотвратили выпадение стекловидного тела через разрыв, что нам делать с этим разрывом? Мы его оставляем как есть, или возможны какие-то дальнейшие манипуляции?
Б.М.: Практически всегда при наличии центрального разрыва в задней капсуле хирург может идентифицировать заостренный край образовавшегося отверстия. И если не «закруглить» этот край, выполнив задний круговой капсулорексис, то при дальнейших манипуляциях, включая имплантацию ИОЛ, из данного места разрыв задней капсулы распространится к экватору. В такой ситуации крайне маловероятной представляется возможность сохранения капсульной сумки и имплантации внутрь нее интраокулярной линзы.
J. Kahn: После этого, когда мы переходим к имплантации ИОЛ, какую модель ИОЛ лучше выбрать в подобной ситуации?
Б.М: Во-первых, если вы работаете по методике имплантации, так называемой «wound-assisted», я бы рекомендовал расширить хирургический доступ. Данная техника подразумевает оказание компрессии на операционную рану, что в нашем случае крайне нежелательно. Во-вторых, вовсе не обязательно сразу направлять инжектируемую ИОЛ непосредственно в капсульный мешок. Это крайне важно, поскольку имплантация непосредственно в капсульный мешок может привести к попаданию гаптики в разрыв и увеличению разрыва. Я предпочитаю имплантировать ИОЛ в переднюю камеру, поверх радужки. После этого следует произвести поочередную репозицию гаптических элементов и оптики в капсульный мешок. Что касается модели ИОЛ, то выбор — между моноблочной и трехчастной. При имплантации трехчастной линзы значительно шире спектр способов альтернативной фиксации, если ситуация сложится неблагоприятно. Таким образом, трехчастная линза более универсальна, хотя возможна и имплантация моноблочной ИОЛ, если разрыв небольшой, расположен центрально, хирург полностью контролирует ситуацию и уверен, что во время вмешательства разрыв не увеличится.
J. Kahn: И, конечно, преимуществом описанного Вами способа контроля ситуации является то, что после операции и в течение восстановительного процесса пациенту не потребуется YAG-лазерная капсулотомия. Верно?
Б.М.: Да, абсолютно верно.
J. Kahn: Таким образом, можно сэкономить на последующих процедурах! Вы прекрасно объяснили, что следует делать при разрыве задней капсулы в ходе стандартной факоэмульсификации и как правильно имплантировать ИОЛ. Я счастлив, что Вы сочли возможным поделиться с нами своим опытом сегодня. Спасибо!
Б.М.: Спасибо Вам за внимание!
Перевод А.Е. Дугиной
http://ewreplay.org/