С учетом доказанной эффективности YAG-лазерной активации трабекулы и возможности сочетания данной методики с ФЭК при одномоментном лечении глаукомы и катаракты, авторами был проведен сравнительный анализ гипотензивного эффекта YAG-лазерной активации трабекулы и механического трабекулопилинга в комбинированном хирургическом лечении глаукомы и осложненной катаракты.
Анализ показал, что у пациентов обеих групп наблюдалось повышении остроты зрения и снижение уровня ВГД через 12 месяцев после операции; при этом механический трабекулопилинг является не менее эффективной методикой в сравнении с YAG-лазерной активацией трабекулы в качестве антиглаукомного компонента в комбинированном лечении глаукомы и осложненной катаракты в срок наблюдения 12 месяцев. Однако по мнению авторов, необходимо большее количество случаев с более длительным сроком наблюдения для оценки длительного гипотензивного эффекта механического трабекулопилинга.
О.С. Колышева (Москва) от группы авторов представила сообщение на тему «Комбинированная хирургия глаукомы и катаракты у пациентов со слабостью связочного аппарата хрусталика». Автор продемонстрировала эффективность одномоментной ФЭК и антиглаукомной операции (НГСЭ) в условиях слабости связочного аппарата хрусталика с использованием технологии “optic-capture”. Технология заключается в том, что гаптические элементы фиксируются в цилиарной борозде, оптика заправляется за край передней капсулы. В случаях отсутствия мидриаза используется кольцо Малюгина.
В исследование приняли участие 40 пациентов (40 глаз), средний возраст ‒ 73 года, диагноз ‒ ПОУГ, осложненная катаракта при выраженной слабости цинновой связки.
11 глаз имели 1 стадию глаукомы, 2 стадия – 15 глаз, 3 стадия – 14 глаз; средняя МКОЗ – 0,25; длина глаза 22-24 мм; ВГД не компенсировано на максимальной гипотензивной терапии.
Пациентам проведена имплантация трехчастной ИОЛ “optic-capture”, в качестве антиглаукомного компонента – НГСЭ. Срок наблюдения составил 1,5 года. В течение всего срока наблюдается повышение и стабилизация остроты зрения как МКОЗ, так и НКОЗ. На первые сутки после операции произошло снижение ВГД, после чего в течение срока наблюдения происходило его незначительное повышение. У 11 пациентов была выполнена десцеметогониопунктура. По результатам ОКТ толщина трабекулы десцеметовой мембраны оставалась относительно стабильной, протяженность и высота интрасклеральной полости, высота фильтрационной подушки с течением времени уменьшаются. Данных за прогрессию глаукомного процесса выявлено не было. Положение ИОЛ по данным ОКТ на всем сроке наблюдения остается стабильным.
Таким образом, комбинированная хирургия глаукомы и катаракты у пациентов с подывихом хрусталика с использованием технологии “optic-capture” и НГСЭ – безопасная и эффективная процедура, которая позволила сохранить правильное положение ИОЛ у всех пациентов на всем сроке наблюдения. Автор отметила, что эффективность НГСЭ зависит от стадии глаукомного процесса, длительности инстилляций антиглаукомных препаратов. В ряде случаев требуется проведение ранней ДГП.
Е.О. Краснова
Е.О. Краснова (Москва) от группы авторов сделала доклад на тему «Микроимпульсная лазерная циклофотокоагуляция в лечении первичной открытоугольной глаукомы и осложненной катаракты».
В исследовании приняли участие 64 пациента с начальной и развитой стадиями ПОУГ и осложненной катарактой. Срок наблюдения до 6 месяцев.
В основную группу вошло 30 пациентов, которым было проведено комбинированное лечение – мЦФК и ФЭК; в контрольную группу вошли 34 пациента, которым проведена ФЭК. Исходный уровень ВГД в первой группе составлял 24 мм рт. ст., в контрольной – 23 мм рт. ст.; среднее количество гипотензивных средств незначительно различалось между группами.
Факоэмульсификация проводилась по стандартной технологии через роговичный разрез 2,0 мм с использованием техники дробления ядра “quick-chop” и имплантацией заднекамерной гидрофобной ИОЛ. Микроимпульсная ЦФК проводилась с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 с, по дуге окружности длиной 160º в верхней и нижней полусфере глазного яблока, концентрично лимбу с помощью наконечника MicroPulse P3 с общей энергией лазерного воздействия 125 Дж, потоком энергии 152 Дж/см².
Реактивный подъем ВГД в первой группе составил 16%, в контрольной 32%. Степень выраженности воспалительной реакции оценивалась по классификации Федорова-Егорова. У пациентов основной группы после операции наблюдалось значительное улучшение гидродинамики; нормализация офтальмотонуса в контрольной группе достигалось усилением гипотензивной терапии. В послеоперационном периоде нормализация офтальмотонуса достигнута в обеих группах; степень снижения ВГД в основной группе составил 21%, в контрольной – 5,1%.
Зрительные функции улучшились у пациентов в обеих группах; при исследовании полей зрения отрицательной динамики отмечено не было. Потери эндотелиальных клеток в основной группе минимальные, что свидетельствует о безопасности комбинированной методики для структуры роговицы в долгосрочной перспективе.
Разработанная технология комбинированного лазерно-хирургического лечения, отметила автор, обладает патогенетической направленностью, позволяет достигнуть нормализации офтальмотонуса на фоне отмены либо снижения количества гипотензивных средств и обеспечивает повышение зрительных функций, стабилизацию глаукомного процесса, ускорение процессов заживления, сокращение сроков реабилитации и временной нетрудоспособности в послеоперационном периоде у пациентов с начальной и развитой стадиями ПОУГ в сочетании с осложненной катарактой.
Е.А. Березенко (Москва) выступила с докладом на тему «Микроимпульсная циклофотокоагуляция как первый этап хирургии катаракты у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой». Цель работы заключалась в оценке двухэтапного подхода к хирургическому лечению катаракт у пациентов с ПОУГ с различными параметрами лазерной энергии. В исследовании приняли участие 68 пациентов с осложненной катарактой и ПОУГ, находящихся на максимальном медикаментозном режиме. В первой группе была использована мощность 2 Вт, во второй – 2,5 Вт. При исследовании динамики ширины угла передней камеры статистически достоверных различий получено не было. Площадь трабекулярно-радужного пространства до и после проведения мЦФК в обеих группах не изменилась.
После проведения первого этапа хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде отмечался умеренный отек бульбарной конъюнктивы; влага передней камеры прозрачная; острота зрения осталась на дооперационном уровне; снижение ВГД в первой группе составило 52,6%, во второй группе – 56%; медикаментозный режим остался без изменений.
Через 2-4 недели после мЦФК вторым этапом проведена ФЭК. Ранний послеоперационный период протекал благоприятно; реактивная гипертензия и воспалительная реакция не наблюдались. В первый день зафиксировано повышение остроты зрения в обеих группах до ~ 0,6. К концу первого месяца наблюдения ОЗ в обеих группах составила ~ 0,8. Уровень ВГД оставался в пределах нормы. Через 6 месяцев ОЗ – на прежнем уровне; снижение ВГД в первой группе 46%, во второй группе 53%.
Таким образом, при соблюдении безопасного диапазона энергии мЦФК является эффективным методом снижения ВГД в подготовке пациентов с глаукомой к хирургии катаракты. Стабильные анатомо-топографические параметры переднего отдела глаза после мЦФК не требуют дополнительных измерений и поправок в расчете ИОЛ. Последовательная хирургия характеризуется высокими функциональными результатами и минимальным риском осложнений. Выполнение мЦФК с увеличенной до 2,5 Вт мощностью в рамках безопасной энергии приводит к более стойкому и продолжительному снижению ВГД.
С заключительным докладом в работе секции от группы авторов выступила Х.Н. Магомедова (Москва). Тема выступления – «Комбинированный подход к лечению пациентов с дислокацией ИОЛ и вторичной глаукомой». Авторами был проведен анализ предварительных результатов комбинированного лечения пациентов с дислокацией ИОЛ 2-3 степени и вторичной глаукомой, включающего проведение мЦФК и подшивание ИОЛ в цилиарную борозду.
В исследовании приняли участие 22 пациента с диагнозом «вторичная некомпенсированная глаукома с дислокацией ИОЛ 2-3 степени. МКОЗ составляла 0,36, ВГД на максимальной гипотензивной терапии – 28 мм рт. ст.
Тактика хирургического лечения. В контрольной группе пациентов первым этапом проводилась НГСЭ, в исследуемой группе – мЦФК. На втором этапе, через 2-3 недели, проводилась витрэктомия с заменой или репозицией ИОЛ с подшиванием в цилиарную борозду.
Исследования показали, что применение мЦФК на первом этапе лечения вторичной глаукомы с дислокацией ИОЛ 2-3 степени не ограничивает возможности для последующей фиксации ИОЛ. Двухэтапный метод лечения позволяет достичь высоких анатомо-функциональных результатов: повышения остроты зрения, нормализации ВГД и стабилизации глаукомного процесса.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
