К.м.н. М.Г. Комарова
Доклад на тему «Первичная открытоугольная глаукома, высокая осевая миопия и катаракта: как избежать осложнений» представила к.м.н. М.Г. Комарова (Москва). Миопия сверхвысокой степени начинается с длины глаза более 28 мм. Необходимо помнить, что 10-летний мониторинг пациентов с близорукостью показывает, что выполнение стандартной ФЭК увеличивает риск отслойки сетчатки до 5%, при этом у молодых миопов риск достигает 20%. Это происходит вследствие того, что при высокой осевой миопии витреальная полость увеличена в размерах, и при замене хрусталика на тонкий искусственный происходит еще большее увеличение, что приводит к росту витреоретинальных тракций и риску отслойки сетчатки.
По мнению автора, пациенты с миопией сверхвысокой степени (МСВС), ПОУГ и катарактой часто приходят на прием с единственным видящим глазом. В течение 5 лет наблюдений таких пациентов оказалось 18 (9 мужчин, 9 женщин 51-58 лет). На фоне консервативного лечения без хирургии ослепло 7 глаз, после хирургического лечения – 11.
Пациенты с monoculus составили 38,3% от всех перенесших хирургию катаракты супермиопов с ПОУГ (47 пациентов) за данный период. Для снижения риска осложнений необходимо соблюдать определенные правила хирургии катаракты при МСВС и ПОУГ.
Перед операцией: проводить лазерную санацию патологии на периферии сетчатки (при возможности); рассчитывать ИОЛ на остаточную миопию; использовать монофокальную ИОЛ из гидрофобного акрила с диаметром гаптики не менее 13 мм, лучше трехчастную с ангуляцией или объемозамещающую (ИОЛ Торсион Кузнецова С.Л.); ИОЛ предпочтительно имплантировать с капсульным кольцом; далее определяется форма ЗОСТ (ЗГО) для решения вопроса о показаниях к витрэктомии.
В ходе операции: используются минимальные аспирационно-ирригационные режимы: ВГД 20-22 мм рт. ст. и «негерметичная хирургия» во избежание флюктуации иридохрусталиковой диафрагмы; проводится тщательная полировка задней капсулы для профилактики формирования вторичной катаракты (высокий риск отслойки сетчатки после YAG-дисцизии задней капсулы; необходимо отказаться от проникающей хирургии глаукомы, отдавая предпочтение микроинвазивным вмешательствам.
После операции: необходимо помнить, что послеоперационная гипертензия у супермиопов протекает без отека роговицы; необходимо учитывать заниженные цифры давления цели относительно общих рекомендаций; повторный осмотр периферии сетчатки проводится через 1-1,5 месяца после операции с лазерной санацией опасных зон, кроме того, проводятся ежегодные осмотры у лазерного хирурга (monoculus – 2 раза в год); проводится анализ динамики данных ОКТ и периметрии (до 4 раз в год), при этом тонометрия – недостоверный метод оценки эффективности лечения глаукомы у супермиопов; необходимо помнить, что в сроки от 5 до 7 дней п/о у 20% супермиопов повышается ВГД (до 40-45 мм) на фоне коллапса шлеммова канала, которое не поддается коррекции большинством гипотензивных препаратов, включая мочегонные.
В заключение автор отметила, что острота зрения у супермиопов после операции превосходит ожидания за счет увеличения ретинального изображения.
К.м.н. А.Н. Журавлева (Москва) от группы авторов выступила с сообщением «Возможности комбинированной хирургии катаракты и глаукомы». Около 10% населения старше 50 лет с катарактой имеют офтальмогипертензию или глаукому. Пациенты с катарактой с трудом поддаются диагностике глаукомы. По данным литературы, «золотым» стандартом хирургии глаукомы является трабекулэктомия – более 77% всех антиглаукомных операций в мире, при этом эффективность составляет до 72,5% в сроки до 5 лет. Трабекулэктомия, как операция выбора, на старте лечения глаукомы более эффективна в снижении ВГД и предотвращении прогрессирования заболевания, чем медикаментозное лечение при аналогичном профиле безопасности.
По данным литературы, снижение эффективности трабекулэктомии после ФЭК свидетельствует о необходимости проведения гипотензивной терапии в 33% случаев, поскольку ФЭК после СТЭ приводит к снижению функции фильтрационной подушки и повышению ВГД на ~ 2 мм рт. ст.
В отделении глаукомы НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца проводятся комбинированные операции СТЭ+ФЭК и НГСЭ+ФЭК.
Исследования эффективности комбинированных операций показали, что факотрабекулэктомия (СТЭ+ФЭК) в качестве операции выбора для лечения глаукомы в сочетании с катарактой способствует контролю ВГД с меньшим использованием гипотензивных препаратов в послеоперационном периоде; проведение НГСЭ+ФЭК в качестве операции выбора для лечения глаукомы является обоснованным, оказывает значительный эффект в снижении ВГД и имеет низкий уровень осложнений. Общий результат хирургического лечения глаукомы в сочетании с катарактой схож для поэтапных и комбинированных вмешательств через 6, 12 месяцев. Использование антиметаболитов может являться решающим фактором в долгосрочном контроле ВГД. Время проведения операции СТЭ+ФЭК меньше, чем НГСЭ+ФЭК, однако вероятность осложнений выше. Качество жизни пациента после комбинированного вмешательства выше, поскольку эффект снижения ВГД и улучшения остроты зрения можно получить после одной процедуры. Показания для проведения комбинированной хирургии в настоящее время расширяются.
А.А. Братчук (Москва) от группы авторов выступила с сообщением «Хирургия глаукомы и дислокация ИОЛ: стратегия лечения». Дислокация ИОЛ после ФЭК встречается в 3% случаев, прежде всего у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом. Диагностика сочетания подвывиха ИОЛ и глаукомы достаточно сложна.
Патогенез: на первом этапе происходит фиброз капсульного мешка, приводящего к растяжению трабекулярного аппарата и подвижности ИОЛ; излишний контакт ИОЛ с расположенными рядом тканями приводит к увеличению цитокинового профиля передней камеры, коллапсу шлеммова канала и, как следствие, к развитию гипертензии и глаукомы.
Причинами поздних дислокаций ИОЛ являются травма, витреоретинальные операции, патология соединительной ткани, глаукома. Дислокация ИОЛ после ФЭК происходит в среднем через 8,5 лет.
Цель исследования заключалась в оценке клинико-функциональных результатов транссклерального подшивания ИОЛ, подшивания ИОЛ в сочетании с НГСЭ и имплантацией дренажа «Ксенопласт», а также результаты подшивания ИОЛ с последовательной хирургией НГСЭ+ДКА «Ксенопласт».
Проведенные исследования продемонстрировали, что одновременное выполнение операций по подшиванию ИОЛ и НГСЭ с дренажом «Ксенопласт» приводит к более устойчивым клинико-функциональным результатам как в плане улучшения остроты зрения, так и контроля ВГД по сравнению с поэтапным подходом. Тем не менее, выбор тактики лечения должен быть основан на индивидуальных характеристиках пациента с учетом возраста, общего состояния здоровья, стадии заболевания и предварительных зрительных функций.
К.м.н. Б.Г. Джаши (Волгоград)
К.м.н. Б.Г. Джаши (Волгоград) сделала доклад на тему «Выбор высокотехнологических ИОЛ при катаракте, ассоциированной с глаукомой». Для достижения рефракционного результата необходимы следующие условия: верный расчет, достаточный капсулорексис, положение линзы, рассчитанное на основе исчисления угла каппы, центрация ИОЛ.
По данным литературы, на сегодняшний день абсолютные показания к имплантации мультифокальных ИОЛ не определены. Большинство авторов сходятся во мнении, что эти линзы желательно не использовать у пациентов с глаукомой, однако существуют многочисленные позитивные отзывы о случаях применения этих ИОЛ.
В сообщении был представлен сравнительный анализ результатов имплантации мультифокальных и EDOF-ИОЛ у пациентов с сочетанной катарактой и глаукомой. Мультифокальные линзы не применялись у пациентов с 3 стадией глаукомы.
По результатам исследований интраокулярные линзы группы EDOF показывают высокие рефракционные результаты и субъективную удовлетворенность результатами выше средних значений у пациентов с глаукомой и могут быть использованы в коррекции афакии при хирургическом лечении катаракты. Интраокулярные линзы группы мультифокальных ИОЛ показывают высокие рефракционные результаты, субъективную удовлетворенность выше средних значений, но ниже значений группы сравнения, и могут быть использованы у пациентов с глаукомой при условии тщательного индивидуального подхода.
О.Г. Макарова (Чебоксары) от группы авторов сделала доклад «Сравнительный анализ эффективности YAG-лазерной активации трабекулы и механического трабекулопилинга в комбинированном лечении пациентов с глаукомой и осложненной катарактой». Варианты лечения с случаях сочетания катаракты и глаукомы: только катарактальная хирургия при компенсированном на каплях ВГД; при декомпенсации ВГД антиглаукомная операция выполняется вторым этапом; поэтапная хирургия глаукомы и экстракция катаракты; одномоментное комбинированное вмешательство.
Эффективность ФЭК при ПОУГ: по данным литературы, ФЭК была предпочтительным хирургическим подходом у 44% пациентов с ПОУГ и визуальной значимой катарактой; ФЭК снижает ВГД на 13%, а также уменьшает количество закапываемых капель на 12%; ФЭК снижает ВГД на 1,15 ± 3 мм рт. ст., при этом в 75% случаев объем гипотензивной терапии остается прежним; вероятность снижения ВГД после ФЭК на 2-3 мм рт. ст. составляет 32% в течение 3 лет наблюдения.
Одномоментная хирургия катаракты и глаукомы становится все более распространенным вмешательством. Результаты исследований доказывают гипотензивную эффективность различных методов сочетанной хирургии. Одним из методов является YAG-лазерная активация трабекулы с ФЭК + ИОЛ. Технология зарекомендовала себя как эффективная методика эффективного лечения начальной и развитой стадии ПОУГ и осложненной катаракты.
Исследования показали, что через 2 года после вмешательства уровень ВГД снижается на 21% от исходного и в 39% случаев нормализация ВГД достигается на фоне полной отмены гипотензивной терапии. Однако широкому распространению методики препятствует отсутствие в некоторых случаях технической возможности выполнения этапа YAG-лазерной активации трабекулы.
