К.м.н. Э.В. Галимова (Уфа) рассказала об опыте применения микроимпульсной циклофотокоагуляции (мЦФК) при глаукоме. Это неинвазивная малотравматичная процедура, при проведении которой используется специальный зонд, доставляющий в ЦТ лазерную энергию, которая предварительно разбивается прибором на короткие импульсы. Стандартный рабочий цикл – 31,3%. Во время цикла «включения» излучение с длиной волны 810 нм поглощается меланином в пигментном слое ресничного эпителия. Во время цикла «выключения» структуры, подверженные лазерному воздействию, охлаждаются.
Механизм действия: «пилокарпиноподобный» эффект, при котором происходит сокращение цилиарной мышцы с изменением положения трабекулы, расширение супрахориоидального пространства с активацией увеосклерального оттока ВГЖ; активация метаболических процессов с мощным нейротрофическим и нейропротекторным эффектами на фоне минимального селективного повреждения пигментного эпителия.
Показания для мЦФК. По этиологии глаукомы: первичная глаукома с некомпенсированным ВГД, вторичная (неоваскулярная, посттравматическая, послеоперационная) глаукома с некомпенсированным ВГД. По форме глаукомы: открытоугольная форма глаукомы с некомпенсированным ВГД, закрытоугольная форма глаукомы с некомпенсированным ВГД (возможен первый этап – профилактическая лазерная иридэктомия). По стадии глаукомы: ранние стадии с некомпенсированным ВГД у пациентов с низким уровнем комплаентности, далекозашедшая стадия с некомпенсированным ВГД, терминальная (в том числе болящая) глаукома. По объему и переносимости медикаментозной терапии: максимальный медикаментозный режим у пациентов со стабильным ВГД в том числе с оральными ингибиторами карбоангидразы, интенсивный (2-3 препарата) медикаментозный режим для отмены части препаратов, создания «медикаментозного резерва» и снижения риска прогрессирования глаукомы, наличие в анамнезе аллергической реакции и/или плохой переносимости гипотензивных препаратов. По компенсации ВГД: некомпенсированное ВГД при максимальном гипотензивном режиме для снижения медикаментозной нагрузки и при высоком риске прогрессирования процесса.
Противопоказания для мЦФК. Наличие острого воспалительного процесса (конъюнктивит, эписклерит, кератит) ‒ операция откладывается до купирования воспалительного процесса. Увеальная глаукома и увеиты – операция переносится на период ремиссии, также проводится дополнительная предоперационная подготовка (начало инстилляций противовоспалительных препаратов за несколько дней до операции). В конце операции рекомендована субконъюнктивальная инъекция кортикостероида. Патологические изменения склеры – зона воздействия лазера переносится на интактные участки склеры. При наличии системных аутоиммунных заболеваний соединительной ткани следует более осторожно подбирать режим работы лазера.
Далее автор представила клинический случай пациентки с ПОУГ, осложненной аллергическим конъюнктивитом, блефаритом, после лазерной иридотомии, ФЭК с имплантацией ИОЛ; клинический случай пациента с рефрактерной трижды оперированной увеальной глаукомой на OD, на OS – рефрактерная терминальная глаукома, буллезная кератопатия; клинический случай пациента с вторичной некомпенсированной оперированной глаукомой, гифемой на OD, диабетической пролиферативной ретинопатией, рубеозом на OS, сахарным диабетом 1 типа. Пациентам проведена процедура мЦФК с положительной динамикой.
К.м.н. А.Н. Марченко (Хабаровск) выступил с докладом на тему «Результаты применения микроимпульсной циклофотокоагуляции у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой и плоской радужкой». В основе синдрома «плоской радужки» лежит переднее положение цилиарного тела. Плоская радужка в сочетании с закрытоугольной глаукомой – не редкое состояние. Автор обратил внимание, что при синдроме наблюдаются ротированные в заднюю камеру отростки цилиарного тела, которые прижимают корень радужки и сокращают расстояние между трабекулой и радужкой; признаком синдрома является также блокада трабекулярного оттока прикорневым гребнем радужки.
Авторами было принято решение при затрудненном трабекулярном оттоке применить мЦФК для улучшения увеосклерального оттока в качестве первичной процедуры. Методика имеет два механизма действия: активация увеосклерального оттока; снижение продукции ВГЖ за счет селективного воздействия на пигментный эпителий цилиарного тела.
Цель доклада заключалась в демонстрации результатов использования мЦФК при плоской радужке в качестве первичной процедуры. В исследовании участвовали 15 пациентов (20 глаз) молодого возраста с 1-й, редко 2-й стадией глаукомы с высокой остротой зрения и умеренным повышением ВГД на фоне гипотензивных препаратов. При проведении процедуры энергия импульса варьировала в зависимости от цвета радужки. Проводилась обработка верхней и нижней полусферы с исключением проекций 3 и 9 часов. Скорость движения в полусфере в одном направлении 20 секунд. В первые сутки было получено снижение ВГД, на 10 глазах гипотензивный режим был отменен. Через 1 месяц гипотензивный режим отменен у 80% глаз. Через 12 месяцев 46% пациентов не получали гипотензивный режим, 54% находились на монотерапии ингибиторами карбоангидразы. Ни в одном случае ВГД не превышало исходный уровень.
Наибольший эффект после мЦФК наблюдается в первый месяц после вмешательства, к первому году эффект снижается. Гипотензивная эффективность составила 4 мм рт. ст. при сроке наблюдения 1 год или 17% от исходного уровня.
Таким образом, методика может применятся в качестве первичной процедуры при ЗУГ с плоской радужкой; возможно повторение процедуры через несколько месяцев.
С докладом на тему «Эндоскопическая лазерная циклодеструкция» от группы авторов выступил д.м.н. А.Н. Куликов (Санкт-Петербург). По мнению авторов, методика является наиболее безопасной среди циклодеструктивных процедур, может применяться как при терминальной глаукоме, так и при 3, 2, 1 стадиях глаукомного процесса благодаря высокому профилю эффективности. Основная задача любого циклодеструктивного вмешательства – вызвать повреждение цилиарного отростка и тем самым снизить продукцию ВГЖ, при этом важно избежать его избыточного повреждения. Чрезмерное повреждение цилиарного отростка может вызвать такие осложнения, как геморрагии, воспаление, циклиты.
Под наблюдением находятся 110 пациентов, срок наблюдения составляет 6 лет. Критерии включения: глаукома 1-4 стадии, начальная осложненная катаракта; критерии исключения подвывих хрусталика, наличие увеального процесса и его последствий.
Д.м.н. А.Н. Куликов отметил, что более эффективно эндоскопическая циклодеструкция работает у пациентов с высоким ВГД (27-32 мм рт. ст.), при ВГД ниже 27 мм рт. ст. часто регистрируется послеоперационный подъем ВГД; гипотензивный эффект по всей группе пациентов (ВГД не выше 21 мм рт. ст.) зарегистрирован у 90% пациентов; снижение ВГД на 20% и более – у 55% пациентов; зависимость динамики ВГД от объема циклодеструкции (80º, 200º, 270º или 360º) не выявлена; в масштабах всей группы отмечена статистически значимое снижение количества применяемых препаратов на 43%. Острота зрения повысилась за счет проведения комбинированного с ФЭК вмешательства.
Таким образом, выполнение эндоскопической циклодеструкции в комбинации с ФЭК может быть рекомендовано при любой стадии глаукомы; с целью минимизации воспалительной реакции следует избегать «поп-эффекта»; для достижения критериев эффективности достаточно выполнить деструкцию отростков на протяжении 180º; наилучший гипотензивный эффект с соблюдением всех критериев эффективности реализуется у пациентов с уровнем исходного ВГД от 27 до 32 мм рт. ст.
А.В. Прошко
А.В. Прошко (Москва) от группы авторов выступила с сообщением на тему «Микроимпульсная лазерная циклофотокоагуляция у пациентов после кератопротезирования: особенности техники и результаты». На сегодняшний день кератопротезирование является единственным эффективным хирургическим способом восстановления зрительных функций у пациентов с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами роговицы. Бельма роговицы сопровождаются выраженными изменениями анатомических структур угла передней камеры, что осложняет лечение вторичной глаукомы. Стандартные методы лечения, назначение гипотензивной терапии, часто не дают желаемых результатов. Стандартные хирургические методы могут быть затруднены по причине фиброзного процесса в углу передней камеры и отсутствия адекватной визуализации в зоне лимба и передней камеры глаза.
Предпочтительным методом хирургического лечения является микроимпульсная циклофотокоагуляция (мЦФК), позволяющая достичь нормальных показателей ВГД с сохранением зрительных функций у данной группы пациентов.
Цель работы заключалась в оценке эффективности мЦФК у пациентов при вторичной глаукоме с ожоговыми и терминальными дистрофическими бельмами после кератопротезирования.
В исследовании приняли участие 10 пациентов (10 глаз) со вторичной глаукомой после кертопротезирования, у которых на максимальной гипотензивной терапии отмечалось повышение ВГД. Предоперационная подготовка включала ультразвуковую биомикроскопию для оценки угла передней камеры, толщины цилиарного тела и расстояния от центра оптического цилиндра до цилиарного тела.
Методика проведения мЦФК: на первом этапе с помощью маркера в восьми сегментах отмечались зоны локализации цилиарного тела, далее с помощью диодного лазера выполнялась мЦФК по поставленным меткам; мощность составила 2400. В послеоперационный период назначались комбинированные антиглаукомные препараты на постоянной основе, а также стандартная противовоспалительная терапия в раннем послеоперационном периоде.
В первые сутки послеоперационного периода у 20% пациентов ВГД снизилось, однако оставалось умеренно повышенным, у 80% ‒ находилось в пределах нормальных значений; на 7-е сутки у 100% пациентов ВГД было в пределах нормы
Таким образом, мЦФК позволяет добиться нормализации офтальмотонуса при вторичной глаукоме у пациентов после кератопротезирования; технология эффективна при минимальном риске интраоперационных и послеоперационных осложнений за счет неивазивности, низкой травматичности процедуры; возможно повторное проведение мЦФК при повышении ВГД; в случае протрузии кератопротеза целесообразно производить укрепление бельма аутотканями в кратчайшие сроки после проведения мЦФК.
С заключительным докладом секции «Дифференцированный подход к циклофотокоагуляции» от группы авторов выступил Р.А. Яковлев (Чебоксары). В настоящее время перед хирургами, занимающимися транссклеральной циклофотокоагуляцией, стоят следующие вопросы: возможно ли применять процедуру в качестве процедуры первого выбора после неуспеха хирургии; может ли транссклеральная ЦФК быть процедурой первого выбора; возможно ли применять технологию у пациентов с высоким зрением; стоит ли повышать эффективность и безопасность процедуры за счет модификации техник.
При планировании ЦФК важно учитывать остроту зрения, уровень ВГД, степень пигментации радужки, положение цилиарных отростков, тип глаукомы.
Р.А. Яковлев представил разработанную авторами методику комбинированной ЦФК с применением интраоперационной трансиллюминации. Результаты наблюдения 22 глаз пациентов с терминальной декомпенсированной глаукомой показали, что через 6 месяцев гипотензивный эффект составил 45%, объем гипотензивной терапии снизился с 7 до 4 капель в день. Зафиксирован 1 случай послеоперационного увеита, успешно купированный медикаментозно.
Секция «Сочетанная хирургия глаукомы»
Работу секции «Сочетанная хирургия глаукомы» открыла к.м.н. Н.В. Волкова (Иркутск), выступившая с докладом «Глаукома и катаракта: степень коморбидности и тактика ведения». Катаракта и глаукома представляют собой самую распространенную сочетанную патологию. Сочетание ОУГ и катаракты является признаком возрастной инволюции зрительного анализатора. Каждый третий пациент, оперированный по поводу катаракты, имеет патологию офтальмотонуса. Как показывает практика, ФЭК с имплантацией ИОЛ как самостоятельная процедура в определенной степени способствует снижению ВГД и уменьшает зависимость от местной медикаментозной терапии в течение года. Далее происходит постепенная потеря гипотензивного эффекта через 24-36 месяцев, что приводит к увеличению зависимости от гипотензивных препаратов.
Докладчик отметила, что при компенсированной ОУГ в сочетании с катарактой не следует увлекаться диспансерным наблюдением глаукомы; качество жизни можно улучшить своевременным выполнением стандартной ФЭК; при ПЭС – профилактировать дислокацию ИОЛ. При ЗУГ в качестве антиглаукомной опции необходимо рассматривать ФЭК, позволяющую стабилизировать уровень ВГД и течение глаукомного процесса. Четкое определение показаний, дифференцированные подходы и арсенал высокотехнологических приемов вмешательств позволяют гарантировать высокие зрительные функции и качество жизни у пациентов с сочетанной патологией ВГД и хрусталика.
