При вторичной глаукоме с эмульгацией силиконового масла эффективно применение различных видов дренажей, шунтов, клапанов для снижения ВГД. При этом применение клапана Ахмеда дает более значительный результат по значению ВГД и количеству применяемых антиглаукомных капель по сравнению с EX-PRESS шунтом. Одним из новых методов микроинвазивной хирургии глаукомы является Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT), представляющий собой модификацию трабекулотомии с роговичным доступом ab-interno вместо традиционного ab-externo через конъюнктиву и склеру.
Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности GATT у 14 пациентов с вторичной глаукомой на фоне силиконовой тампонады. В результате проведенного лечения через 6 месяцев после операции отмечено стойкое снижение ВГД (примерно на 50%), в 3 раза снизилось количество антиглаукомных капель.
Наиболее частым осложнением была гифема, которая присутствовала у 6 из 14 пациентов (42,8%). Гифема рассасывалась в течение 1-3 дней. У одного пациента проведено промывание передней камеры.
Результаты исследования позволили авторам прийти к выводу о том, что выполнение GATT у пациентов со вторичной глаукомой после применения СМ является безопасным и эффективным методом, который может служить методом выбора.
К.м.н. А.Н. Казеннов (Оренбург) сделал доклад на тему «Имплантация клапана Ahmed при вторичной неоваскулярной глаукоме: сложности и пути решения». Патогенез вторичной неоваскулярной глаукомы (НВГ) обусловлен серьезной хронической ишемией сетчатки. Ишемия запускает высвобождение различных ангиогенных факторов, включая фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), проникающий в переднюю камеру, что вызывает неоваскуляризацию радужной оболочки и угла передней камеры. Пациенты с НВГ как правило плохо реагируют на противоглаукомные препараты, что вызывает необходимость применения таких хирургических вмешательств, как деструктивная хирургия ЦТ (вызывает серьезные осложнения), трабекулэктомия (низкие показатели успеха), имплантация дренажного клапана. По мнению авторов, при все многообразии дренажных имплантов многие хирурги отдает предпочтение клапану Ahmed. Клапан Ahmed имеет чувствительный к давлению клапан, который ограничивает работу дренажного устройства только при ВГД от 8 до 14 мм рт. ст., предотвращая таким образом ранние и поздние хирургические осложнения. Риск развития гипотонии при имплантации данной системы в послеоперационном периоде значительно ниже по сравнению с другими антиглаукомными дренажами, однако как и любое оперативное вмешательство имплантация дренажной системы несет определенные риски. Частота успеха находится в зависимости от периода наблюдения и типов глаукомы. Имеющиеся литературные данные противоречиво отражают осложнения и отдаленные эффекты дренажных операций при неоваскулярной глаукоме. Дискутабельными остаются вопросы технических подходов к дренажной хирургии, осложнений и качества фильтрационных подушек. Целью исследования явилась оценка эффективности клапана Ahmed у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой. В исследовании приняли участие 50 с вторичной неоваскулярной глаукомой, имеющих в анамнезе СД1 и СД 2, артифакию, после эндовитреального вмешательства, с отслойкой сетчатки, увеитом, гемофтальмом, ЧАЗН.
Имплантация клапана Ahmed во всех случаях прошла без интраоперационных осложнений, в послеоперационном периоде отмечалось появление гифемы (9,3%), иридоциклита (3,1%), отслойки сосудистой оболочки (9,3%). Границы периферических полей зрения расширились в среднем на 15º (37,5% случаев).
Далее автор привел клинические случаи применения клапана Ahmed, в которых было отмечено улучшение показателей ВГД.
Таким образом, отметили авторы, имплантация дренажной системы Ahmed является эффективным способом достижения стойкого гипотензивного эффекта. Преимущество системы заключается в саморегуляции ВГД в зависимости от его уровня, что позволяет снизить риск развития в послеоперационном периоде гипотонии с последующими осложнениями. Дренажная хирургия глаза приостанавливает прогрессирование глаукомного процесса, устраняет дискомфорт и болевые ощущения, позволяет сберечь зрение и во многих случаях сохранить глаз как орган.
Е.В. Кабардина (Ростов-на-Дону) выступила с докладом «Дифференцированный подход в лечении офтальмогипертензии у пациентов после витреоретинальной хирургии». В докладе был представлен анализ дифференцированного подхода в лечении офтальмогипертензии у пациентов после витреоретинальной хирургии с различной тампонадой витреальной полости. Исследование проводилось на основе анализа 344 историй болезни пациентов офтальмологического отделения Ростовской областной клинической больницы в возрасте 30-80 лет за 3 года. Витреоретинальные вмешательства проводились по поводу макулярного разрыва, эпиретинального фиброза, гемофтальма, отслойки сетчатки с различной тампонадой витреальной полости. Пациентам с патологией витреомакулярного интерфейса тампонада витреальной полости проводилась стерильным воздухом или газовоздушной смесью; пациентам, оперированным по поводу отслойки сетчатки, витреальная полость заполнялась в некоторых случаях силиконовым маслом; пациентам с гемофтальмом – физиологическим раствором или силиконовым маслом.
Пациентам с гемофтальмом и отслойкой сетчатки в некоторых случаях понадобилась тампонада витреальной полости силиконовым маслом на короткий срок от 1 до 3 месяцев, затем силиконовое масло было удалено. В 39 случаях пациентам с отслойкой сетчатки и гемофтальмом потребовалась длительная тампонада витреальной полости силиконовым маслом, в остальных случаях хирургия была завершена либо тампонадой стерильным воздухом, либо газовоздушной смесью.
До проведения хирургического лечения все пациенты были обследованы у смешных специалистов с компенсацией общего соматического состояния. Всем пациентам до оперативного лечения и каждый месяц после проводилась тонометрия в течение всего срока наблюдения (2 года).
У 46 пациентов (13%) наблюдалось повышение ВГД, у 4 пациентов этой группы выявлена глаукома до хирургического вмешательства.
После проведения витреоретинального вмешательства офтальмогипертензия обнаруживалась через 1-3 месяца, в 6 случаях повышение ВГД наблюдалось через 1 год после операции. Для компенсации ВГД пациентам назначалась гипотензивная терапия. Если ВГД было ниже 30 мм рт. ст. пациентам назначались ингибиторы карбоангидразы 2 р/д, при повышении ВГД до 30 мм рт. ст. и выше при отсутствии компенсации на одном препарате к терапии добавляли препараты группы α2 адреномиметиков 2 р/д.
У 22 пациентов с патологией витреомакулярного интерфейса (макулярный разрыв и эпиретинальная мембрана) офтальмогипертензию после хирургического лечения наблюдали через 1-3 месяца; для компенсации ВГД назначались ингибиторы карбоангидразы. К 6 месяцам наблюдения ВГД было в пределах нормы, и гипотензивная терапия в 15 случаях была отменена. В течение дальнейшего периода наблюдения ВГД оставалось в пределах нормы.
После хирургии отслойки сетчатки без тампонады силиконовым маслом офтальмогипертензия через 1-3 месяца наблюдалась у 10 пациентов. Для компенсации ВГД в 3 случаях было назначено 2 препарата (ингибитор карбоангидразы и α2 адреномиметик), в 7 случаях достаточно было одного препарата. К 6 месяцам наблюдения ‒ ВГД в пределах нормы, и гипотензивная терапия этим пациентам была отменена.
У 14 пациентов после хирургии отслойки сетчатки с силиконовой тампонадой наблюдалась офтальмогипертензия через 1-6 месяцев. Для компенсации ВГД было назначено 2 препарата (ингибитор карбоангидразы и α2 адреномиметик), в результате была достигнута нормализация ВГД. Через 2-3 месяца 8 пациентам силиконовое масло было удалено, компенсация ВГД без гипотензивной терапии наблюдалась в 5 случаях.
У 2 пациентов после проведения витреоретинальной хирургии без тампонады витреальной полости силиконовым маслом через 3 месяца обнаружилось повышение ВГД до 40 мм рт. ст. пациентам был назначен максимальный режим миотиков (ингибиторы карбоангидразы, α2 адреномиметики, β-блокаторы), но компенсации ВГД не произошло. В течение месяца ВГД было на уровне 30-35 мм рт. ст., было принято решение об имплантации устройства EX-PRESS. После проведения вмешательства ВГД было нормализовано, и применение гипотензивных препаратов не потребовалось. У 1 пациента после хирургии отслойки сетчатки с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом через 1 месяц было обнаружено повышение ВГД до 28 мм рт. ст., на максимальном режиме миотиков ВГД находилось в пределах 28-30 мм рт. ст.; через 3 месяца обнаружилась неоваскуляризация радужки и угла ПК. Пациент продолжает гипотензивную терапию, болей не отмечает, но зрительные функции снизились до светопроекции.
Проведенный анализ дифференцированного подхода в лечении офтальмогипертензии у пациентов после проведения витреоретинальной хирургии показал, что компенсация ВГД происходит в каждом случае по-разному, необходим индивидуальный подход. Не всегда для компенсации ВГД достаточно одного препарата, в некоторых случаях требуется усиление гипотензивной терапии, иногда – проведение антиглаукомных хирургических вмешательств.
Пациентам после витреоретинальной хирургии требуется обязательное наблюдение у офтальмолога с контролем ВГД в течение нескольких лет, так как повышение ВГД через 1 год после проведенного лечения наблюдалось у 6 пациентов.
«Топические нежелательные эффекты активных фармакологических субстанций гипотензивных капель и способы их коррекции» ‒ тема доклада д.м.н. И.Р. Газизовой (Санкт-Петербург). Как известно, в процессе производства лекарственных препаратов используются активные фармацевтические субстанции, вспомогательные вещества, консерванты. Каждый компонент может оказывать как общее, так и местное действие. Основное воздействие офтальмологических препаратов приходится на поверхность глаза и глаз в целом. В ряде случаев поверхность глаза вовлекается в патологический процесс и самим заболеванием. Некоторые препараты могут влиять не только на поверхность глаза, внутриглазные структуры и окружающие ткани, в том числе орбиту, но и нарушать зрительные функции и рефракцию, оказывать системное действие.
Самым распространенным препаратом, который используется для лечения глаукомы на сегодняшний день, являются аналоги простагландинов. Аналоги простагландинов, являясь пролекарствами и липофильными эфирами, гидролизуются эстеразами в роговице и склере, в виде кислот проникают во внутриглазную жидкость, радужку и цилиарное тело, где взаимодействуют с различными типами рецепторов. Данные о побочном действии простагландинов на глаз противоречивы.
Автор привела данные экспериментальных исследований о влиянии латанопроста на состояние глазной поверхности. По одним данным, латонопрост не влияет на состояние глазной поверхности, по другим, ‒ вызывает подобное ССГ воспалительное повреждение глазной поверхности у мышей в виде снижения продукции слезы, потери бокаловидных клеток конъюнктивы, нарушения эпителиального барьера конъюнктивы, нарушения эпителиального барьера роговицы, увеличения апоптоза клеток глазной поверхности. Аллергическая реакция возникает в 0,3% случаев, гиперемия – в 1,3%, кератопатия – в 0,6%; могут наблюдаться пигментация радужки, воспаление и др.
Тафлупрост не влияет на культуру клеток меланоцитов и морфологию роговицы, повышает жизнеспособность клеток, не влияет на пролиферацию, но через 3 года приводит к увеличению рефлективности стромы и суббазальной извитости нервов, уменьшению их количества. Аллергическая реакция возникает в 0,4% случаев, гиперемия – в 1,3%, кератопатия – в 0,6%, в редких случаях наблюдается изменение чувствительности роговицы, воспаление.
Биматопрост: количество бокаловидных клеток верхней конъюнктивы на тимололе через 3 месяца меньше исходного; через 12 месяцев количество уменьшается на биматопросте, латанопросте, травопросте и бримонидине. Аллергическая реакция происходит в 0,4% случаев, гиперемия – в 1,4%, кератопатия – в 0,6%, редко наблюдается пигментация радужки, воспаление.
По данным экспериментальных исследований, β-адреноблокаторы оказывают токсическое воздействие на роговицу, ингибируют пролиферацию эпителиальных клеток, снижают плотность бокаловидных клеток. Данные импрессионной цитологии верхней бульбарной конъюнктивы подтверждают выраженность плоскоклеточной метаплазии и ее увеличение со временем. Аллергическая реакция происходит в 0,3% случаев, может наблюдаться кератопатия, ССГ.
Ингибиторы карбоангидразы (ИКА) оказывают антитромбоцитарный эффект. Сосудорасширяющий и расслабляющий эффект ИКА на цилиарные артерии обусловлен ингибированием входа Са²⁺. ИКА не влияют на плотность, коэффициент вариации размера клеток и процент шестигранности эндотелиальных клеток роговицы, но оказывает токсическое действие на эпителий роговицы и снижает жизнеспособность его клеток. Аллергическая реакция возникает в 0,4% случаев, кератопатия – в 0,6%, редкие случаи миоза.
Бримонидин сохраняет высокую жизнеспособность эпителиального слоя роговицы, морфологию клеток и микроворсинок, но снижает барьерную функцию, расширяет межклеточные соединения, способствует отложению депозитов гликогена мукополисахаридов. Аллергическая реакция в 0,4% случаев, гиперемия – в 1,4%, кератопатия – в 0,6%, может возникать воспаление.
Далее автор представила новый препарат компании Sentiss под названием Флоас-Т.
