Основным стандартом антиглаукомного компонента в комбинированной хирургии остается непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), которая обеспечивает минимальное количество осложнений, и максимально адаптирована к применению с ФЭК.
Хирургия катаракты у пациентов с глаукомой может сопровождаться большим количеством осложнений. Осложнения на операционном столе: разрыв задней капсулы хрусталика, отрыв капсульного мешка от связочного аппарата, выпадение стекловидного тела, дислокация ядра хрусталика и его фрагментов, геморрагические осложнения. Осложнения в послеоперационном периоде: гифема, смещение ИОЛ, гипотония, отслойка хориоидеи, мелкая передняя камера, отсутствие фильтрации в зону АГ операции, гипертензия.
Снижение доли операционных и послеоперационных осложнений стало возможным благодаря применению фемтолазерных установок. Однако при ФЭК у 20% пациентов может возникнуть транзиторное повышение ВГД в раннем послеоперационном периоде.
Цель исследования – оценка эффективности фемтолазер-ассистированной ФЭК при сочетании катаракты и глаукомы в комбинации с НГСЭ в отдаленные сроки наблюдения. Анализ историй болезни 66 пациентов (49 глаз ФЭК с НГСЭ и 27 глаз ФЭК с фемтосопровождением с НГСЭ), прошедших лечение в клинике «Восток-Прозрение» позволил авторам прийти к выводу о том, что фемтосопровождение ФЭК в комбинации с имплантацией дренажа Ксенопласт является эффективным и безопасным методом лечения больных при сочетании катаракты и открытоугольной глаукомы. Уровень ВГД в отдаленном послеоперационном периоде наблюдения в группе после проведенной фемтолазер-ассистированной ФЭК в комбинации с НГСЭ с ксенодренированием у больных глаукомой был нормализован в 69% случаев со стабилизацией глаукомного процесса. Влияние фемтолазерного сопровождения на клинико-функциональные результаты в глаукомных глазах очевидно оказывает стабилизирующее воздействие на течение глаукомного процесса в отдаленные послеоперационные сроки наблюдения по сравнению с методом стандартной ФЭК в силу того, что уменьшаются флюктуации ВГД и корнеального гистерезиса, что обеспечивает лучший биохимический статус глаза и нормализацию глаукомного процесса.
К.м.н. Б.Г. Джаши (Волгоград) от группы авторов рассказала об опыте ведения пациентов с первичной глаукомой, ассоциированной с катарактой: этапность вмешательств». Офтальмохирурги часто сталкиваются с дилеммой, какой вид вмешательства должен проводиться в первую очередь. Цель работы заключалась в анализе эффективности хирургического лечения пациентов с глаукомой, ассоциированной с катарактой при выполнении первым этапом ФЭК с имплантацией ИОЛ, а вторым этапом – микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГС).
Количество случаев исследования ‒ 254 глаза. Основную группу (ФЭК – МНГС) составили 49 человек (50 глаз), вмешательства проводились с разницей во времени в один и в три месяца; контрольную (МНГС – ФЭК) 196 человек (204 глаза), вмешательства также проводились с разницей во времени в один и в три месяца.
Анализ послеоперационных показателей основной и контрольной групп продемонстрировал значительное снижение ВГД после выполнения МНГС в обеих группах исследования. Однако после выполнения ФЭК и на протяжении всего периода наблюдений ВГД достоверно повышено по сравнению со значениями после антиглаукомного хирургического вмешательства. Наибольшее и стабильно сохраняющееся снижение показателей ВГД отмечено у пациентов основной группы, достоверных отличий в значениях истинного ВГД в подгруппах не выявлено. В контрольной группе достоверно повысились показатели ВГД в обеих подгруппах.
«Эффективность, безопасность и клинические перспективы сочетанной селективной лазерной трабекулопластики и факоэмульсификации катаракты» ‒ тема доклада от группы авторов, с которым выступил д.м.н. Д.С. Мальцев (Санкт-Петербург). Селективная трабекулопластика (СЛТ) позволяет достичь 20% снижения ВГД; может быть использована вместо первой линии терапии; может применяться повторно, в том числе как единственный метод лечения; позволяет снизить фармакологическую нагрузку и частоту нежелательных явлений, связанных с применением капель; снижает зависимость от комплаенса; обладает хорошим профилем безопасности. Однако, по данным литературы, в 59% случаев гипотензивный эффект не достигает 20%.
Информативным инструментом в прогнозе гипотензивного эффекта СЛТ является ОКТ переднего сегмента. Среди исходных параметров хорошей предсказательной способностью обладает исходное ВГД, наличие плавающих включений в передней камере. Среди ранних послеоперационных предикторов хорошей предсказательной способностью обладает выброс включений в передней камере, гипотензивный эффект в первые сутки, изменение морфологии Шлеммова канала.
Авторы сделали предположение о том, что уменьшение количества частиц предшествует подъему ВГД в течение первой недели. В таком случае повторное попадание этих фрагментов в трабекулярную сеть с током внутриглазной жидкости может обуславливать подъем ВГД. Стойкий гипотензивный эффект может быть обусловлен той частью частиц, которые диспергируются при лазерном воздействии и способны при повторном попадании в трабекулу пройти через нее до Шлеммова канала. Авторы нашли привлекательным вариант удаления частиц из влаги передней камеры с целью избавиться от транзиторного подъема ВГД. Провести эту процедуру можно путем ФЭК тем пациентам, которым это вмешательство показано.
Далее авторы привели результаты исследования, проведенного с участием пациентов, которым была проведена процедура СЛТ и ФЭК с разницей во времени в 3 часа. Контрольные группы составили пациенты, которым проведена СЛТ как самостоятельная процедура, и пациенты после самостоятельной процедуры ФЭК.
Средний гипотензивный эффект в 2 месяцам после процедуры оказался существенно выше в группе СЛТ+ФЭК даже с учетом отмены в среднем одного гипотензивного препарата в этой группе.
Таким образом, авторы пришли к выводу, что удаление гиперрефлективных частиц из влаги передней камеры после СЛТ может усиливать гипотензивный эффект этой процедуры. Наиболее рациональным представляется комбинирование СЛТ и ФЭК в один день, что позволяет удалить частицы в ходе хирургии катаракты и добиться более выраженного гипотензивного эффекта (ок. 30%) с ослаблением гипотензивного капельного режима.
Д.м.н. Р.Р. Файзрахманов (Москва) выступил с докладом «Оперативное лечение вторичной глаукомы на фоне силиконовой тампонады витреальной полости». Среди причин, приводящих к повышению ВГД, автор назвал избыточное использование силиконового масла, нарушение тока влаги в передней камере и задней камере, сдвиг иридо-хрусталиковой диафрагмы, воспаление в передней камере, расширение газа, синехии угла передней камеры глаза, неоваскуляризация, повышение ВГД при силиконовой тампонаде, ОУГ. При этом практически каждый витреоретинальный хирург сталкивается с таким явлением, как эмульгация силикона, блок трабекулярного аппарата, отметил докладчик.
В этой связи возникают следующие вопросы: можно ли исключить использование силиконового масла в витреальной хирургии; причины повышения ВГД при силиконовой тампонаде; методы нормализации офтальмотонуса.
Силиконовое масло применяется при регматогенной отслойке сетчатки с множественными разрывами, при пролиферативных процессах витреальной полости, при тракционных отслойках сетчатки, при макуляной патологии.
Основные этиопатогенетические аспекты гипертензии, связанные с применением силиконового масла: большое количество силиконового масла в витреальной полости может привести к сдвигу иридохрусталиковой диафрагмы к передней камере глаза; локальная слабость цинновых связок, что приводит к выходу силиконового масла в переднюю камеру глаза и перекрытию путей оттока ВГЖ; повышенная эмульгация силиконового масла определяет выход эмульсии в переднюю камеру глаза и перекрытие зоны оттока ВГЖ; афакия определяет нарушение целостности передней камеры глаза, блок перераспределения ВГЖ.
Длительная тампонада витреальной полости приводит к тому, что силиконовое масло проникает в конъюнктиву, радужную оболочку, в роговицу, сетчатку, пигментный эпителий, в зрительный нерв. Повышение ВГД при силиконовой тампонаде может развиваться как в раннем, так и позднем послеоперационном периодах. Факторы, приводящие, приводящие к развитию глаукомы в раннем послеоперационном периоде: зрачковый блок, связанный с давлением силиконового масла на иридохрусталиковую диафрагму; острая воспалительная реакция трабекулярной сети; миграция силикона в переднюю камеру; обтурация путей оттока ВГЖ; обострение ранее существовавшей необнаруженной глаукомы; ответ на послеоперационную стероидную терапию.
Эмульсифицированные капли силиконового масла способны проникать в трабекулярную сеть, что приводит к воспалительному отеку трабекул и снижению оттока водянистой влаги и, как следствие, к открытоугольной глаукоме.
Механизмы развития глаукомы в позднем послеоперационном периоде: инфильтрация трабекулярной сети пузырьками эмульсифицированного силикона; хроническое воспаление и закрытие угла синехиями.
Важное значение имеет период удаление силикона. Удаление силиконового масла осуществляется в первые 3 месяца после тампонады. Проводится обследование переднего сегмента глаза – гониоскопия, биомикроскопия; определение изменения витреальной полости – В-сканирование; определение изменения сетчатки и ДЗН – офтальмоскопия, ОКТ.
Основными направлениями терапии являются лазерные методы лечения, удаление силиконового масла, антиглаукомные операции. Лазерные методы терапии: лазерная иридэктомия, транссклеральная циклофотокоагуляция.
При использовании клапана Ахмеда и EX-PRESS шунта получены сопоставимые результаты при длительном наблюдении в плане снижения ВГД и использования дополнительных медикаментов в послеоперационном периоде.
При патологии с локализацией в витреальной полости проводится ревизия, промывание передней камеры глаза; ревизия витреальной полости для исключения патогенетического фактора.
К.м.н. Д.В. Петрачков (Москва) выступил с докладом «Силиконовая глаукома – взгляд витреоретинального хирурга». Силиконовое масло (СМ) представляет собой гидрофобный полимер, химически инертный, неканцерогенный, не смешивается с водой и воздухом, плотность 0,97 г/см³, вязкость 900-12500 сСт, рефракционный индекс 1,4, имеет высокое значение поверхностного натяжения.
Показания для введения СМ: осложненная отслойка сетчатки, пролиферативная диабетическая ретинопатия, макулярные разрывы, хронический увеит с гипотонией, при невозможности соблюдать вынужденную позицию (дети, пожилые и т.д.); пациентам, которым необходим перелет в ранние сроки после операции; монокулюс.
По данным литературы, гистопатологические исследования зрительного нерва в глазах после силиконовой тампонады выявляют наличие капель СМ в зрительном нерве в 13-24% случаев; распространение эмульгированного СМ происходит также в супрахориоидальное пространство, а также под оболочки в области хиазма зрительного нерва.
Положительные свойства силиконовой тампонады: высокое поверхностное натяжение, низкая токсичность, биологическая инертность, не смешивается с водой, высокая прозрачность, неканцерогенность. Отрицательные: катарактогенез 78-100%, эмульгация 0,7-56%, гипертензия и глаукома 5,9-48%, контактная кератопатия, силиконовая нейропатия, гиперметропический сдвиг рефракции до 6 Дптр, адгезия СМ к внутриглазным структурам (сетчатки, ИОЛ), требует повторного хирургического вмешательства.
Сроки удаления СМ: рекомендованные сроки удаления СМ: 1-12 месяцев; клинические рекомендации РОС: 1000 – через 3 месяца, 5000 – 6 месяцев; инструкция по применению СМ: до 1 года; оптимальный срок удаления – 1 месяц.
Причинами длительной силиконовой тампонады более 12 месяцев являются выраженная ПВР с высоким риском развития рецидива РОС, рецидивирующие гемофтальмы при ПДРП, ПВР при травме, гипотония на фоне силиконовой тампонады.
При длительном нахождении СМ в витреальной полости вероятность повышения ВГД значительно возрастает.
Результаты многочисленных исследований продемонстрировали значительное повышение ВГД после задней витрэктомии (без СМ) по сравнению с предоперационным ВГД, при выявлении случаев устойчивого повышения ВГД необходимо направить пациента в отделение глаукомы.
Причинами повышения ВГД, связанными с витреоретинальной хирургией, являются повышение концентрации кислорода с последующим повреждением трабекулярной сети (оксидативный стресс), закрытие УПК без зрачкового блока, воспалительная обструкция трабекулярной сети, гемолитическая (эритрокластическая) глаукома, неоваскулярная глаукома, прогрессирование предсуществующей глаукомы.
Причины повышения ВГ, связанные с силиконовой тампонадой: миграция СМ в ПК (механический блок), острый зрачковый блок (закрытый УПК), закрытие УПК без зрачкового блока (избыток СМ), эмульгация СМ и силиконовая глаукома, периферические передние синехии.
К.м.н. Д.Г. Арсютов (Чебоксары) выступил с докладом на тему «Проблемы внутриглазного давления при открытой и закрытой травме глаза». Наиболее сложным, по мнению автора, является выбор тактики лечения в случае декомпенсации ВГД у пациентов с открытой и закрытой травмой глаза. Принципы лечения внутриглазной гипертензии при офтальмотравме включают патогенетически ориентированное комбинированное лечение (фако-витрео хирургия+консервативное+лазерное лечение) с контролем ВГД в срок до 12 месяцев после травмы; в большинстве случаев исключаются классические фистулизирующие операции.
«Круговая трабекулотомия ab interno и ab externo у пациентов с вторичной открытоугольной глаукомой с силиконовой тампонадой» — тема сообщения, сделанного от группы авторов к.м.н. О.А. Павловским. Силиконовое масло является важным компонентом при лечении отслойки сетчатки, диабетической ретинопатии и других патологий для достижения высоких результатов. Капли эмульгированного СМ способствуют обструкции естественных путей оттока ВГЖ и могут вызывать рефрактерную вторичную глаукому даже после удаления СМ из витреальной полости.
