III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Москва, 22-23 марта 2022 года
Организаторы: ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России
Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России»
В обращении к участникам конференции заместитель генерального директора по организационной работе и инновационному развитию ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», д.м.н., профессор, председатель программного комитета конференции Н.С. Ходжаев подчеркнул, что сегодня перед офтальмологами стоят масштабные и амбициозные задачи, и гарантия их успешного решения заключается в получении новых научных знаний и эффективных практических рекомендаций, консолидации и кооперации всего сообщества с одной целью – сделать людей здоровыми и счастливыми.
О.А. Колпакова (Тамбов) выступила с сообщением на тему «Микрошунтирование в хирургии рефрактерной глаукомы». Типичными проявлениями рефрактерной глаукомы являются высокая устойчивость к различным видам лечения, упорное клиническое течение, частые рецидивы повышения уровня ВГД, прогрессирующее снижение функциональных показателей.
Преимущества дренажной хирургии при рефрактерной глаукоме: простой способ имплантации, минимальный риск травматизации радужки, способность поддержания интрасклерального пространства, достижение стойкой нормализации офтальмотонуса; процент успеха – 20-75%.
Некоторые авторы отмечают осложнение в виде повреждения эндотелия роговицы с развитием отека и снижением зрительных функций вследствие механической травмы, дренажным устройством клеток эндотелия.
При глаукоме происходит снижение плотности клеток эндотелия роговицы по причине их гибели. Провоцирующими факторами являются колебания уровня ВГД, повышение концентрации свободных радикалов во влаге передней камеры, что приводит к снижению способности клеток эндотелия к поддержанию их жизнедеятельности. Развитие этих процессов прямо пропорционально прогрессированию глаукомного процесса. Одним из требований, предъявляемых к антиглаукоматозным дренажам, является их безопасность и атравматичность для исключения дополнительного повреждения клеток эндотелия.
Цель исследования – оценить эффективность и безопасность полимерного микрошунта «Репер-НН» в отдаленном послеоперационном периоде после имплантации у пациентов с рефрактерной глаукомой.
Были проанализированы данные 20 пациентов (20 глаз) с рефрактерной глаукомой, которым был имплантирован полимерный микрошунт «Репер-НН». С развитой стадией – 9 пациентов, с далекозашедшей – 11 пациентов. Срок наблюдения – 1 год.
Оценка состояния эндотелия роговицы проводилась методом эндотелиальной микроскопии. Определялась толщина центральной зоны роговицы, плотность эндотелиальных клеток на единицу площади, количество гексаклональных клеток, коэффициент вариации размеров клеток до операции и через 6 месяцев после операции.
Исследования показали, что использование полимерного микрошунта является эффективным способом лечения рефрактерной глаукомы, оно позволило добиться стойкой нормализации ВГД и стабилизации зрительных функций; продолжительный гипотензивный эффект является ведущим показателем эффективности данного вида хирургического вмешательства; подтвержденная безопасность по отношению к эндотелию роговицы является дополнительным фактором для выбора данного хирургического метода лечения рефрактерной глаукомы как приоритетного.
«Анализ первых результатов комбинированной технологии лазерной хирургии первичной открытоугольной глаукомы: СЛТ + трабекулостомия» — тема сообщения от группы авторов А.С. Балалина (Волгоград). Трабекулостомия (гониопунктура) впервые предложена профессором М.М. Красновым в 1970-е годы. Данная методика обеспечивала нормализацию в 90% случаев, компенсацию ВГД в течение 5 лет, снижение офтальмотонуса до 12 мм рт.ст. Однако из-за повреждения тканей угла переднего камеры и интрасклеральных путей оттока, нестабильного гипотензивного эффекта метод в настоящее время широко не применяется.
Цель исследования заключалась в разработке оптимизированной технологии YAG-лазерной трабекулостомии.
Использование YAG-лазера приводит к снижению воздействия на ткани; ОКТ переднего отрезка применяется для локализации венозного синуса и водяных вен.
Далее автор привел клинические примеры использования комбинированной технологии. На первом этапе проводится селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) протяженностью 360º; вторым этапом выполняется YAG-лазерная трабекулостомия по данным ОКТ переднего отрезка в проекции водяных вен. Операции выполнены без геморрагий и других осложнений.
На следующий день определяются четкие границы выполненной трабекулостомии по данным ОКТ переднего отрезка глаза. Значительное улучшение коэффициента оттока внутриглазной жидкости сопровождалось снижением ВГД.
Анализ таких параметров, как МКОЗ, тонометрия, тонография до лечения и после лечения (1 день и 1 месяц) показал статистически достоверное их улучшение.
«Лазерная десцеметогониопунктура как один из методов лечения нестабильной глаукомы» — тема доклада от группы авторов П.А. Карагодиной (Краснодар). Причинами повышения ВГД после хирургических антиглаукомных операций являются утолщение трабекуло-десцемтовой мембраны (ТДМ), отсутствие интрасклеральной полости (связано с активным рубцеванием хирургически сформированных дренажных путей), прогиб тонкой ТДМ в сторону интрасклеральной полости.
По данным И.А. Крыловой с соавторами актуальным остается вопрос о сроках выполнения лазерной десцемтогониопунктуры (ДГП) с целью стабилизации результата АГО.
Цель работы заключалась в оценке эффективности лазерной ДГП у ранее оперированных пациентов в зависимости от стадии глаукомы и сроков проведения операции на основании ретроспективного анализа.
Из 14564 пациентов с диагнозом «глаукома», обследованных в Краснодарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза», 2392 пациентов получили хирургическую помощь в виде мНГСЭ и комбинированного метода лечения – ФЭК с имплантацией с имплантацией ИОЛ и АГО непроникающего типа. ДГП в качестве второго этапа лечения выполнена в 25,5% случаев – 610 пациентам.
Результаты раннего применения лазерной десцеметогониопунктуры после НГСЭ в комплексном лечении пациентов с ПОУГ представил в своем докладе доктор М.А. Талалаев (Новосибирск). Неэффективность гипотензивного эффекта непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) обусловлено снижением фильтрующей способности трабекулодесцеметовой мембраны (ТДМ) и рубцеванием хирургически созданных путей оттока. Одним из способов поддержания фильтрующей активности является лазерная десцемтогониопунктура (ЛДГП).
В Новосибирском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза» ЛДГП проводится не позднее 20-35 дня после НГСЭ при ВГД выше 13 мм рт.ст.
Методика проведения ЛГП: энергия 2,2-3,2 мДж; луч наводки лазера фокусируется на ТДМ; рассечение вдоль верхнего края десцеметовой мембраны (ДМ) параллельно трабекуле; ДМ рассекается таким образом, что остается линейная область, равная длине «окна» ТДМ; трабекула остается интактной. Критерием достаточности является наличие четкого визуализируемого отверстия линейной формы в ТДМ; критерием эффективности является перемещение кавитационных пузырьков в интрасклеральную полость при корнеокомпрессии.
В период с 2020 по 2021 годы было выполнено 420 операций ЛДГП.
В первые дни после проведения ЛДГП регистрируются самые низкие показатели ВГД, которые в течение года имею тенденцию к незначительному увеличению, не превышая уровня давления цели.
Осложнения у пациентов с нативным хрусталиком: 4 случая вставления радужки, 1 случай гифемы, 0 случаев отслойки сосудистой оболочки; у пациентов с артифакией выявлено 14 случаев отслойки сосудистой оболочки, 9 случаев вставления радужки, 1 случай гифемы.
Доклад «Результаты применения микроимпульсной циклофотокоагуляции у пациентов на разных стадиях глаукомы» сделала О.В. Ермакова (Новосибирск). Докладчик представила результаты операций 131 пациента (126 глаз) с глаукомой: II стадия – 6 глаз, III ‒ 103 глаза, IV – стадия 22 глаза. Офтальмологическое обследование включало ультразвуковую биометрию с целью определения толщины цилиарного тела, динамическую пупиллометрию для определения минимального и максимального размера зрачка в мезопических условиях, статическую автоматизированную периметрию для определения скорости прогрессии глаукомного процесса у пациентов с развитой стадией глаукомы.
Параметры лазерного воздействия: диодный лазер с длиной волны 810 нм, мощность излучения – от 2000 до 2200 мВт/см², рабочий цикл импульсов – 31,33%. Длительность воздействия – 160 сек.: по 80 в гемисфере, по 40 – в квадранте.
Срок наблюдения – 1 год.
Динамика зрительных функций оценивалась по данным статической автоматизированной периметрии. Во всех случаях, когда острота зрения позволяла выполнять исследование, отмечалась стабилизация зрительных функций. MD ˂ 0,4 Дб/год.
Оценка состояния цилиарного тела после мЦФК: через 12 месяцев наблюдения по данным ультразвуковой биомикроскопии не диагностировано ни одного случая послеоперационной атрофии ЦТ; ограниченный рост температуры денатурирует белки быстрее, чем естественный биологический механизм восстановления клеток, что приводит к снижению выработки водянистой влаги без каких-либо макроскопических изменений ткани; ОКТ и ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка не выявили существенных изменений в цилиарном теле или анатомии переднего отрезка.
Статистически значимых различий между изучаемыми показателями цилиарного тела (отросчатая и плоская часть) выявлено не было; изменения зрачковой функции (минимальный – максимальный размер зрачка) также не выявлены.
По данным литературы к частым осложнениям хирургического лечения (20-40%) можно отнести хронический иридоциклит (> 3 месяцев), потеря остроты зрения с максимальной коррекцией, гипотония (ранняя, поздняя, стойкая), кистозный макулярный отек, прогрессирование катаракты; к менее частым осложнениям (единичные случаи ˂ 20%) относятся отек роговицы, скачки ВГД, тяжелое воспаление с фибрином, транзиторная гифема, транзиторный мидриаз, истончение склеры, отслойка хориоидеи.
Осложнения хирургического лечения: устойчивый мидриаз (> 1 мес.) – 1 (0,8%), иридоциклит с фибринозным выпотом – 1 (0,8%), эрозия роговицы – 4 (3%), гифема – 1 (0,8%), транзиторная потеря зрения – 1 (0,8%), рецидивирующая высокая отслойка сосудистой оболочки – 1 (0,8%).
Таким образом, микроимпульсная циклофотокоагуляция представляет собой неинвазивное, простое в техническом отношении хирургическое вмешательство; эффективность составляет 61-71% через 1 месяц, постепенно снижаясь к 1 году до 28-44%; ВГД снижается в среднем на 41% при развитой, на 19% при далекозашедшей и на 23% при терминальной глаукоме; дополнительное хирургическое лечение через 6-12 месяцев потребовалось 16,5% пациентов с развитой и далекозашедшей глаукомой, 4,5% — с терминальной глаукомой; микроимпульсная циклофотокоагуляция не приводит к атрофии цилиарного тела, сопровождающейся его истончением. Зрачковая функция в большинстве случаев не изменяется. Долгосрочная эффективность мЦФК и ее место в ряду антиглаукомных вмешательств требует дальнейшего изучения.
