«Оценка эффективности лечения терминальной глаукомы с помощью диодного лазера в режиме Micropulse» — тема доклада, с которым от группы авторов выступила М.А. Печерская (Москва). Терминальная глаукома характеризуется снижением зрительных функций вплоть до полной слепоты и гибели зрительного нерва.
Микроимпульсная циклофотокоагуляция (мЦФК) позволяет проводить вмешательства на глазах с различной длиной цилиарного тела (ЦТ). Применение диодного лазера обеспечивает избирательное поглощение лазерной энергии клетками пигментного эпителия, уменьшение фокального перегревания и чрезмерной диструкции тканей ЦТ, возможность применения при любой толщине ЦТ; болевой синдром практически в 100% случаев купируется уже на первые сутки.
Параметры лазерной энергии: длина волны ‒ 810 нм, мощность излучения ‒ до 3000 мВт, длительность излучения – до 100 сек.
Далее М.А. Печерская остановилась на исследовании двух групп пациентов с терминальной стадией глаукомы: первую группу составили 80 пациентов, которым была проведена мЦФК, в контрольную группу вошли 50 пациентов, которым проводилась непрерывная волновая ЦФК (нвЦФК). Период наблюдения составил 24 месяца.
По результатам исследования, купирование болевого синдрома у пациентов первой группы произошло в течение 1 суток, у пациентов второй группы – в течение 1-3 суток; пациенты первой группы отметили практическую безболезненность процедуры, редко – умеренный дискомфорт (˂ 5%), пациенты второй группы отмечали умеренную или выраженную болезненность процедуры; снижение среднего уровня ВГД зафиксировано на 20,3% и 21,1% соответственно; среднее количество гипотензивных капель уменьшилось на 22,8% в первой группе и на 20,9% — во второй; в первой группе не выявлено ни одного случая послеоперационной гипотонии, во второй – 6 случаев стойкой послеоперационной гипотонии.
Таким образом, мЦФК является эффективным методом лечения терминальной глаукомы, обеспечивая купирование болевого синдрома в 100% случаев и стабильное снижение ВГД в среднем на 20,3% в течение всего периода наблюдения. Одним из ключевых механизмов гипотензивного действия мЦФК является увеличение увеосклерального оттока, что подтверждается стабильной динамикой показателей ВГД и оттока внутриглазной жидкости без угнетения влагопродукции у подавляющего большинства пациентов. Микроимпульсная ЦФК имеет высокий профиль безопасности, что подтверждается обратимым характером толщины ЦТ по данным УБМ, в том числе у пациентов с критически низкой исходной толщиной ЦТ 0,36 мм и менее, что значительно расширяет показания для микроимпульсной хирургии в целом.
Об опыте применения микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции в лечении пациентов с начальной и развитой стадиями открытоугольной глаукомы рассказала к.м.н. Ю.В. Евстигнеева (Москва). Микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция (мЦФК) активно входит в алгоритм лечения различных видов глаукомы и на различных стадиях заболевания, в том числе у пациентов с высокими зрительными функциями.
В исследовании приняли участие 13 пациентов (13 глаз): 4 пациента с начальной стадией открытоугольной глаукомы и 9 – с развитой стадией, с высокими зрительными функциями – от 0,7 до 1,0. Пациентам ранее не проводилась антиглаукоматозная хирургия; у 7 пациентов – артифакия (з/к ИОЛ). Средний возраст пациентов – 59 лет, среднее предоперационное ВГД – 26,15, среднее количество антиглаукомных препаратов – 2,6. Предоперационное обследование включало визметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, пахиметрию, ОКТ диска зрительного нерва и макулярной зоны с оценкой ганглионарного комплекса, периметрию. Период наблюдения составил от 3 мес. до 1,5 лет.
Пациентам выполнялась мЦФК на лазерной системе Cyclo G6 Glaucoms Laser System (IRIDEX, США). Параметры мощности составили 2000—2100 мВт в течение 80 сек. на полушарие с рабочим циклом 31,3%. Вмешательство проводилось под парабульбарной анестезией. Сразу после проведения процедуры выполнялась субконъюнктивальная инъекция дексаметазона. В послеоперационном периоде проводилась местная противовоспалительная терапия (дексаметазон 0,1%, НПВС – Непафенак).
Результаты: ВГД через 7 дней снизилось в среднем до 11,8 мм рт. ст.; ВГД через 3 месяца составило в среднем 16,0 мм рт. ст.; среднее количество антиглаукомных препаратов снизилось до 1,67. Проведенное лечение не повлияло на ОЗ; осложнений в интраоперационном периоде не было; в раннем послеоперационном периоде у 4 пациентов с нативным хрусталиком отмечалось временное снижение зрения вблизи, которое самостоятельно купировалось в раннем послеоперационном периоде.
К.м.н. И.В. Ширяев (Санкт-Петербург) от группы авторов представил сообщение на тему «Возможности микроимпульсной циклофотокоагуляции в лечении различных видов рефрактерной глаукомы». Актуальность изучения мЦФК объясняется отсутствием общепринятого мнения о роли методики и курабельности при различных видах глаукомы, особенно в отдаленном периоде, а также осторожным отношением к циклофотокоагуляции на глазах с предметным зрением (0,1 и более) в связи с риском развития гипотонии, симпатической офтальмии и фтизиса глазного яблока после вмешательства.
Цель работы заключалась в изучении возможностей мЦФК на лазерной установке IRIDEX в лечении различных видов рефрактерной глаукомы, в том числе у пациентов с предметным центральным зрением. В исследуемые группы (50 глаз) вошли пациенты с ювенильной неоперированной глаукомой (11 глаз), вторичной глаукомой (9 глаз – неоваскулярная, 9 – постувеальная), первичной оперированной открытоугольной глаукомой (10 глаз), терминальной глаукомой любого генеза (11 глаз).
Техника операции: ретробульбарная анестезия – специальный зонд РЗ – мощность импульса лазера 2000 мВт – скважность 31,2% — экспозиция 80 сек/на полусферу – суммарная энергия воздействия 80-125 Дж.
Наблюдения, проведенные в течение первого месяца после вмешательства, показали стойкий гипотензивный эффект при ювенильной и терминальной рефрактерной глаукоме; при вторичной глаукоме показатели ВГД близки к дооперационным значениям; при оперированной ПОУГ показатели ВГД на протяжении месяца наблюдения не имеют выраженной флуктуации; пациенты со вторичной глаукомой к концу первого месяца наблюдения нуждаются в дополнительных мерах по снижению ВГД; в 49,7% случаев пациенты со вторичной глаукомой к концу первого месяца наблюдения нуждаются в панретинальной коагуляции (16,7%) и имплантации клапана Ахмеда (33%).
К шестому месяцу наблюдения достигнут прогнозируемый стойкий гипотензивный эффект у пациентов с ювенильной, оперированной ПОУГ и терминальной глаукомой; отмечается снижение количество инстилляций гипотензивных препаратов у пациентов с ювенильной, оперированной ПОУГ и терминальной видами глаукомы. Пациенты с постувеальной и неоваскулярной глаукомой в большинстве случаев нуждаются в прежнем объеме гипотензивной терапии после проведения мЦФК.
МикроЦФК не приводит к ухудшению МКОЗ в течение срока наблюдения (6 месяцев) независимо от вида рефрактерной глаукомы, что говорит о безопасности использования методики у пациентов с предметным зрением (МКОЗ ≥ 0,1).
Таким образом, по мнению авторов, мЦФК можно рассматривать как метод выбора лечения неоперированной врожденной глаукомы в достижении стойкого гипотензивного эффекта на протяжении 6 месяцев; в качестве вспомогательного (ургентного) метода лечения вторичной глаукомы с последующей разработкой стратегии дополнительных терапевтических/лазерно-хирургических способов нормализации ВГД; в качестве этапа хирургического лечения оперированной ПОУГ и альтернативы классической диод-лазерной циклокоагуляции при терминальной стадии заболевания.
В.И. Котелин (Москва) представил доклад на тему «Электрофизиологические признаки продвинутых стадий первичной открытоугольной глаукомы». Проведенные исследования позволили автору прийти к выводу о том, что развитую и далекозашедшую стадии глаукомы характеризует генерализация процесса с выраженной дисфункцией on и off-нейронов парво- и магно-системы с преимущественным поражением парво-ГК. Объективными маркерами продвинутых стадий ПОУГ является сочетание следующих признаков: снижение амплитуды стационарной ПЭРГ и волн N95 и Р50 транзиентной ПЭРГ, ФНО от изолинии и индекса ФНО/b, а также удлинение пиковой латентности волн N95 и Р50 транзиентной ПЭРГ, отражающих различные аспекты дисфункции и гибели ГК. Латентность стационарной ПЭРГ не изменяется.
Установленные закономерности могут быть использованы для объективной оценки объема поражения ГК сетчатки у конкретных пациентов и персонифицированного подхода к выбору терапевтической стратегии.
К.м.н. И.А. Молоткова (Калуга) сделала доклад на тему «Сравнительный анализ информативности современных методов визуализации угла передней камеры при глаукоме», в котором отметила, что каждый метод визуализации ‒ УБМ, ОКТ, Шаймпфлюг камера, компьютерная гониоскопия ‒ имеет свои преимущества и не является взаимозаменяемым в процессе диагностики и контроля состояния УПК при глаукоме. Сочетание качественных и количественных методов обследования позволяет получить высококачественное изображение структур глаза, а, следовательно, получить объективную картину состояния УПК при глаукоме и его динамическое изменение.
С докладом «К вопросу о точности определения индивидуально переносимого внутриглазного давления» выступил д.м.н. С.В. Балалин (Волгоград). Повышение ВГД выше толерантного уровня является основным фактором риска развития ГОН и снижения зрительных функций. Цель работы заключалась в оценке точности определения индивидуально переносимого внутриглазного давления с помощью программы TOLIOP. В исследовании приняли участие 65 пациентов (65 глаз) с ПОУГ. Индикатором точности служил парный глаз (без глаукомы). Критерии отбора парного глаза: исключались такие диагнозы, как глазная гипертензия, подозрение на глаукому, наличие псевдоэксфолиаций; нормальные показатели гидродинамики глаза; отсутствие относительных и абсолютных скотом по данным статической периметрии; нормальная картина ДЗН по данным офтальмоскопии и ОКТ.
Расчет показателей проводился на основании верхней границы нормы (толерантного давления), индивидуального диапазона нормы; по индексу интолерантности (разницы между фактическим давлением и толерантным) делается прогноз течения заболевания ‒ медленное или быстрое прогрессирование. Индекс интолерантности ≥ 5 – быстрое прогрессирование. У больных со стабилизированным ВГД индекс интолерантности равен нулю или имеет отрицательные значения.
А.В. Фоменко (Оренбург) выступила с докладом на тему «Искусственный интеллект в ведении пациентов с глаукомой: современное состояние проблемы». Основу искусственного интеллекта (ИИ) составляют такие дисциплины, как лингвистика, инженерия, математика, менеджмент, информационные технологии, психология, биология. Основные приложения ИИ: нейронные сети, экспертные системы, самообучение машин, автоматическое программирование.
В 2010 году искусственные нейронные сети машинного обучения были заменены сетями, которые эффективно интегрировали данные с высокой пропускной способностью, в результате появилось подмножество нейронных сетей под названием глубокое обучение (ГО).
В офтальмологии возможно применение алгоритмов ГО, способных проанализировать значительный объем информации. В частности, глаукома является одним из заболеваний, при котором применение алгоритмов ГО потенциально может привести к более эффективному использованию объема данных по оценке состояния зрительного нерва и макулы.
Этапы развития ИИ: машинный анализ отличий пациентов с глаукомой от здоровых лиц по цвету ДЗН (2004) – нейронная сеть, обученная распознавать дефекты поля зрения (2007) – использование совокупности параметров – автоматизированная периметрия + параметры ОКТ (2014) – анализ цветных изображений глазного дна на основе оценок офтальмологов (2017—2018) – межмашинное ГО – прогнозирование значений толщины RNFL и использование анатомических особенностей мембраны Бруха при оценке цветных фотографий глазного дна для количественного определения степени глаукомного повреждения (2018—2019).
Развитие IT-технологий в офтальмологии в России: программное обеспечение Toliop (определение зависимости толерантного ВГД от возраста пациента, диастолического уровня артериального давления, центральной толщины роговицы, переднезаднего размера глазного яблока; ИИ в оценке состояния ДЗН и перипапиллярной сетчатки у здоровых лиц, обследованных на глаукому; машинное обучение в оценке результатов исследования поля зрения (портативный периметр Stimulos); ИИ в оценке оттисков ВГД по Маклакову.
Актуальность исследования обусловлена тем, что большинство клинических рекомендаций направлено на первичных пациентов с глаукомой, однако по данным литературы, повторные операции требуются до 36,4% пациентов. Цель – выбор тактики при проведении повторных операций у пациентов с глаукомой. Особенность разрабатываемой системы: интеграция в медицинскую историю болезни для дальнейшего машинного обучения и автоматизированного описания патологии ДЗН и макулярной зоны, отбор пациентов, нуждающихся в повторном лечении. В исследовании планируется отобразить рекомендации только тем пациентам, которым было проведено лечение, при этом стабилизации процесса достигнуто не было.
Одним из информативных показателей при глаукоме является оценка показателей периметрии. На начальном этапе обследования авторами планируется оценка показателя ΔD, разницы размера площади поля зрения, измеряемого в МИС при первом и последнем обращении пациента. Для оценки влияния типа повторной операции при глаукоме важно оценивать периметрию после операции, ее прогноз от предыдущей истории операций. Таким образом, первой задачей при определении эффективности повторной операции при глаукоме является построение регрессионной модели для прогнозирования периметрии.
Для решения задач множественной регрессии авторами будет использоваться модель искусственной нейронной сети с двумя выходами для каждой задачи. Архитектура нейронной сети будет реализована с использованием программной платформы tensorflow.keras на языке программирования Python.
В заключение автор отметила, что несмотря на большое количество работ, посвященных IT-технологиям, наилучший баланс чувствительности/специфичности с приемлемой экономической эффективностью может быть достигнут за счет комбинации параметров, оцениваемых при глаукоме. Планируется создание отдельной нейронной сети для каждого из выявленных значимых критериев с последующим их объединением для прогнозирования тактики ведения пациентов, нуждающихся в повторных вмешательствах. В будущем ИИ может стать важным дополнением в работе офтальмолога, которое не заменит клинические навыки, но облегчит принятие решений.
А.П. Вознюк (Москва) от группы авторов сделал доклад на тему «Комбинированная хирургия глаукомы и катаракты на современном этапе». По данным литературы, до 1/3 пациентов, поступающих на хирургию катаракты, имеют диагноз «глаукома». Варианты комбинированной хирургии глаукомы и катаракты: ФЭК + трабекулэктомия, ФЭК + антиглаукомные устройства, ФЭК + эндоциклокоагуляция, ФЭК + MIGS, ФЭК + селективная трабекулотомия.
