Роль школы академика Федорова в развитии лазерной рефракционной хирургии в России и Японии
Профессор Кодо Окуяма (Япония). Доклад сделан на русском языке.
Разрешите представиться: врач из Японии Кодо Окуяма. Кодо — имя, Окуяма — фамилия. Хочу сразу предупредить, что мое выступление будет скорее лирическим, чем научным. Я горжусь тем, что был и остаюсь учеником профессора Святослава Николаевича Федорова. И на примере своей судьбы мне хотелось бы показать, каким самобытным человеком и разносторонним ученым он был.
Не зря говорят: «Пути Господни неисповедимы». Жил-был в Токио врач-терапевт, представитель четвертого поколения врачей семейства Окуяма. Он по традиции продолжил дело своих предков в семейной клинике и офтальмологией совсем не интересовался. Но однажды он, то есть я, наткнулся на заметку, что в Москве профессор Святослав Федоров исправляет близорукость, делая операцию алмазным ножом. «Вот что нужно мне и нужно Японии, где до сих пор каждый третий житель носит очки», — подумал я тогда. Мой прадед Хиромо Окуяма, известный японский врач, учил: «Не женись по любви и не бери в долг, и новое в медицине проверяй на себе». Вот и поехал я в Москву, чтобы на себе проверить радиальную кератотомию. Федоров сам принял меня по-отечески тепло. Он сказал мне: «Не бойся, Кодочка, я сделаю тебе глаза как у В.И. Ленина». «Как у Ленина? — переспросил я. — Очень просто. Ты будешь зорким и хорошо видеть, и вдаль и вблизи. Но я оставлю тебе небольшую «миопийку», как было у Ленина».
В то время, время алмазных ножей, профессор Федоров делал мультифокальность, после насечек роговица на периферии становилось толще, чем в центре. Ближе познакомившись с МНТК, я был настолько поражен и восхищен увиденным, что в 1983 году, не будучи офтальмологом, открыл в небольшой квартире первую в Японии клинику рефракционной хирургии, хотя «клиника» — это слишком сильно сказано. Ко мне приезжал Святослав Николаевич. С тех пор началось наше сотрудничество с МНТК. Федоров и врачи из МНТК неоднократно приезжали в Японию, оказывали нам поддержку и помощь. Благодаря Святославу Николаевичу и врачам из МНТК нам удалось выжить в борьбе с производителями очков и контактных линз и консерватизмом Общества глазных врачей Японии. Угроза исключения из Общества заставляла многих японских хирургов отказываться от работы в моей клинике. В борьбе за существование мы вынуждены были менять названия клиники и переезжать с места на место.
Сейчас Dr. Kodo Okuyama Eye Clinic находится в Токио. Тогда же кардинально изменился мой статус — я стал офтальмологом, в чем мне помогли коллеги из МНТК, которым я бесконечно благодарен: А.Д. Семенов, А.И. Ивашина, Надя Коршунова. Святослав Николаевич, в отличие от многих великих, любил людей не вообще, глобально, а каждого отдельно, проявляя интерес к человеку вне зависимости от его статуса. Он как магнит притягивал к себе людей талантливых, неординарных, которые и составляли ближайший круг профессора Федорова. Их вы только что видели на экране в фильме и некоторых — за столом президиума. О клинике писали газеты, мной написаны книги для врачей и больных. Профессор Федоров учил, что каждый имеет право выбирать свой путь в медицине. После РК я выбрал эксимерлазерные системы, систему «Профиль», и этому выбору я верен до сих пор. Система «Профиль» разрабатывалась и создавалась в МНТК. Профессор Федоров увлекался техникой и следил за всеми техническими достижениями. «Профиль 400» проработал в Токио, «Профиль 500» — в Осаке. Каковы задачи системы «Профиль»? Обеспечить каждому больному комфортное зрение. «Профиль» дает широкий пучок, который создает мультифокальность из-за разницы распределения энергии на роговице. В результате ФРК при близорукости -10 дптр, если будет проведено повторное вмешательство, можно добиться 100% остроты зрения в 84% случаев.
В строении роговицы важно знать, где находится 10-микронная бесструктурная боуменова мембрана, т.к. мы предполагаем, что она играет важную роль при ЛАЗИК.
Раньше считалось, что после механического воздействия боуменова мембрана не восстанавливается, и ее роль была не ясна. При ЛАЗИК на тонкой роговице боуменова мембрана находится, как правило, в крышке, и миопизация не возникает. При ЛАЗИК на нормальной и толстой роговице часть боуменовой мембраны остается на основной части роговицы, в результате — возникает миопизация. Проблема ЛАЗИК в том, что невозможно определить, где находится боуменова мембрана. Профессор Г.Ф. Качалина и доктор А.А. Харизов еще в 1997 году установили, что боуменова мембрана восстанавливается в течение 6 месяцев после фотохимического воздействия эксимерным лазером. По моей гипотезе, восстановившаяся боуменова мембрана вызывает необходимую миопизацию, которая снижает аккомодационную нагрузку, проявляющуюся особенно сильно при монофокальной и мелкофокусной линзе, а также способствует снятию синдрома «сухого глаза». Роль боуменовой мембраны при использовании фемтосекундного лазера, с моей точки зрения, еще недостаточно изучена.
А теперь — немного статистики. По данным «Евротаймс» за декабрь 2016 года, в США за 2007 год сделано 3 800 000 операций ЛАЗИК, а за последние 5 лет — всего 600 000.
В Америке каждый год прибавляется 1 200 000 кандидатов на операцию, но только 12% оперируется. Кроме того, ежегодно 3 000 000 человек из-за синдрома «сухого глаза» отказываются от контактных линз, но только 10% идут на операцию, хотя среди оперированных 95% пациентов довольны результатом. По данным японской газеты «Санкэй Симбун», в 2010 году в стране проведено 450 000 операций ЛАЗИК, в 2014 году — только 50 000, при этом значительно выросли продажи контактных линз. По сведениям японских клиник, в среднем 90% прооперированных пациентов довольны результатами операций, однако, по данным Министерства по контролю за качеством продукции, только 55% пациентов довольны результатами. При этом Министерство рекомендует «проявлять осторожность», т.е. не оперироваться.
Количество пациентов в моей клинике также значительно уменьшилось — на 90%, но пока я еще держусь на плаву. Может быть благодаря той маленькой толике бойцовских качеств, которые я перенял от Святослава Николаевича.
Память об этом светлом человеке всегда в моем сердце. Верю, что дело всей его жизни будет продолжено как в России, так и в Японии.
Спасибо за внимание!
Кератопротезирование в МНТК: от прошлого до наших дней
Профессор В.К. Зуев
В отличие от группы офтальмологов, находящихся здесь, моя история несколько иная. Я не занимался в научном кружке и после окончания института 3 года работал в Вологодской области в одной из районных больниц. Однако я шел «по следу» Святослава Николаевича и его команды и твердо решил ехать в Архангельск. Приехав в Архангельск, узнал, что их там нет — уехали в Москву. Устроиться в Москве мне помог Валерий Дмитриевич Захаров, он и познакомил меня со Святославом Николаевичем. Святослав Николаевич сказал, что помнит меня, хотя откуда он мог меня знать? Он прямо спросил меня, хочу ли я в аспирантуру. «Да, хочу», — ответил я. «Женат? — спросил Федоров. — Нет. — Это упрощает дело», — заключил Святослав Николаевич, и через месяц я уже был аспирантом.
Первой темой, которой мне поручил заниматься Федоров, было кератопротезирование. Он отправил меня в отдел к Зинаиде Ивановне Мороз, которая вплотную занималась этой тематикой. Кератопротезов наша промышленность не выпускала, все приходилось закупать за границей. Святослав Николаевич приступил к изучению этой темы еще в Архангельске вместе с В.Я. Бедило, и в Москве мы всячески старались ее развивать. Я перечитал всю литературу по кератопротезированию, и своей задачей мы видели налаживание производства протезов в нашей стране.
Во многих странах кератопротезы изготовлялись и продавались уже на протяжении многих лет. Институт закупал изделия H. Cardona. При тяжелой ожоговой роговице протеза хватало только на месяц, после чего он просто вываливался. Однако проводившиеся исследования, как за рубежом, так и в нашей стране (В.Я. Бедило, С.Н. Федоров, Н.Ф. Пучковская), вселяли оптимизм в плане возможности усовершенствования протеза. Основными направлениями развития кератопротезирования в МНТК были: изыскания биологически инертных материалов; совершенствование моделей кератопротезов; разработка способов крепления; разработка мер профилактики и лечения осложнений. Докторская диссертация Зинаиды Ивановны касалась именно этой тематики.
Многочисленные работы, относящиеся к сквозному кератпротезированию роговицы, и анализ существующих моделей давали основание полагать, что идеального кератопротеза на тот момент не существовало. Моделей было много: типа «запонка», кератопротезы Cardona, «болт-гайка» и др., но герметичность эти устройства обеспечить не могли. Они держались за счет толщины роговицы. Через специальный разрез вводилась гайка и завинчивалась. Такая грубая конструкция не могла обеспечить продолжительное использование.
Как-то я пришел к Святославу Николаевичу и говорю, что основная проблема заключается в том, что одномоментно проводится расслоение роговицы (бельма) и сквозная перфорация верхней и нижней пластинок, после чего проводилось зашивание. На мой взгляд, это был совершенно неправильный подход, который не мог обеспечить длительное пребывание протеза в ожоговом бельме. Операция должна проводиться в два этапа. Святослав Николаевич в свою очередь предложил делать пластинку без оптического цилиндра. Оптический цилиндр, по нашему мнению, должен ввинчиваться через два месяца, на втором этапе операции, после того как пластинки плотно срастутся. Этот метод предполагал наличие очень тонкой втулки, изготовить которую представлялось довольно трудным делом. Святослав Николаевич при мне позвонил Володе Киселеву, и тот пообещал сделать нужную втулку. Так в 1972 году у нас появился «Кератопротез Федорова-Зуева». Он производился в ЭТП МГ. Было проведено более 1700 имплантаций, и кератопротез показал наилучшую эффективность у пациентов с тяжелыми послеожоговыми бельмами по сравнению с имеющимися KPro. Его гаптическая часть была сделана из титана, имела размеры — 8×5 мм, толщину — 0,09 мм, вес — 24 мг; два отверстия — 1,5×4,3 мм; площадь перфораций — 75,5%. Оптический цилиндр: материал — ПММА; диаметр наружной части — 2,8 мм, внутренний диаметр — 2,6 мм, длина факичного цилиндра — 2,5 мм, длина афакичного цилиндра — 2,8 мм; заглушка из ПММА, вес — 0,05 мг. Кератопротез обеспечивал хорошие зрительные функции при условии отсутствия грубых изменений на заднем отрезке глаза.
После того как я уже стал заниматься близорукостью высокой степени, появилась прекрасная методика протезирования: был разработан так называемый «роговично-кератопротезный комплекс». Опорная пластинка вводилась в донорскую роговицу, проводился кросслинкинг, затем этот «комплекс» пересаживался пациенту с тяжелым ожогом, фактически речь шла об обычной пересадке роговицы. Исходы таких операций были очень хорошими. Разработанные нами кератопротезы и «роговично-кератопротезные комплексы» с успехом применяются и сегодня.
В заключение хочу рассказать историю одного пациента. Он не видел 10 лет и везде ходил с собакой-поводырем. У них с собакой возникло абсолютное взаимопонимание: натягивание или ослабление поводка означало, что надо остановиться или продолжить путь, касание головой колена человека — «внимание»; если на пути возникало препятствие, собака останавливалась, не позволяя человеку продолжать движение.
После того как я пациента прооперировал, он стал видеть и надобность в собаке отпала. Собака не понимала, что произошло, почему в ее услугах «поводыря» больше нет необходимости. Она перестала есть, пить, целыми днями проводила в углу и стонала. Пациент в отчаянии пишет мне письмо: «Виктор Константинович, что мне делать?!» Я ответил, чтобы он возобновил свои прогулки с собакой, чтобы она могла использовать свои навыки. Так и получилось: они ходили вместе по улицам города, мой знакомый иногда делал вид, что ничего не видит, и собака приходила ему на помощь. Животное почувствовало, что в ней нуждаются, и выздоровело.
Не могу не рассказать один случай, касающийся Святослава Николаевича. Когда я начал заниматься близорукостью высокой степени, Федоров создал отдел профилактики и хирургической коррекции высокой близорукости. К моменту создания отдела в институте было сделано уже около 7 тысяч операций радиальной кератотомии. Святослав Николаевич уже состоял в международном клубе имплантологов, его хорошо знали в Америке и однажды попросили выступить с докладом. Было это в Лас-Вегасе. Кератотомия, по мнению американских коллег, могла «снять» максимум 6 дптр, а Федоров «проговорился», заверив, что РК может «снять» 18-20 дптр. Его и попросили выступить на эту тему. Не знаю, пожалел ли Святослав Николаевич об этих словах, но вечером в МНТК раздается телефонный звонок — звонит Федоров: «Срочно оформляйте поездку Туманян и Зуева в Лас-Вегас!» Вы не можете себе представить в те годы, как это завтра и в Лас-Вегас! В результате через Рим и Нью-Йорк мы долетели до Лас-Вегаса. Ночью Федоров нас нашел в гостинице. Теперь — самое главное. На конференциях первые ряды, как правило, занимают маститые седовласые офтальмологи. Федоров окончил доклад, и все, в том числе маститые офтальмологи аплодировали ему стоя минут пять, не меньше. У меня мурашки побежали по телу. А дальше — Нора Роландовна на прекрасном английском доложила результаты наших операций по имплантации факичных линз. Сначала слушатели сидели нога на ногу, переговаривались: «Ну что эта молоденькая, симпатичная доктор может нам сказать нового?» Затем было видно, как их внимание переключается на доклад. Аплодисментов, правда, не было, но после выступления нас окружили несколькими кольцами офтальмологи. Президент фирмы Star был готов купить нашу технологию. Но прецедентов не было, и сделка не состоялась, однако позже технология была запатентована.
Вот такое дружеское, уважительное отношение со стороны американских врачей завоевал Святослав Николаевич. Его знали и почитали все.
Спасибо за внимание!
Отчет о работе секции «Исторический вклад в российскую и мировую офтальмологию основателя МНТК «Микрохирургия глаза» академика С.Н. Федорова» подготовлен Сергеем Тумаром
Редакция газеты «Поле зрения» искренне благодарит Ирэн Ефимовну Федорову за предоставленные фотографии С.Н. Федорова
Репортаж подготовили Лариса Тумар и Сергей Тумар
Фото с конференции Сергея Тумара