Федоровский период развития кератопластики
Профессор В.Г. Копаева
Уважаемые коллеги!
Федоровский период развития кератопластики очень трудно уложить в коротком докладе. Впервые идея пересадки роговой оболочки была высказана и апробирована в эксперименте немецким врачом Гимли еще в 1813 году, но только через 100 лет удалось получить прозрачное приживление трансплантата диаметром 2-3 мм и большей частью только в эксперименте.
С именем Владимира Петровича Филатова связано широкое клиническое применение кератопластики во всем мире. Он создал технические приемы операции, инструменты, экспериментальный институт в Одессе. Я бы хотела обратить ваше внимание на то, что уже в 1937—1938 годах он сумел инициировать Постановление Совета народных комиссаров СССР о свободном изъятии глаз трупов для целей кератопластики, при этом предварительного согласия самого донора и его родственников не требовалось.
Как сегодня обстоит дело с забором донорского глаза, есть ли прогресс или регресс? Если обратиться к американским и европейским конгрессам, сегодня пропагандируется изъявлять добровольное согласие после смерти отдать свой глаз и стать донором, и ведущие специалисты подают в этом пример.
Новый этап современного развития кератопластики мы можем по праву считать связанным с именем С.Н. Федорова. Именно тогда три грандиозные проблемы в офтальмологии соединились во времени и стали общим стимулом для широкого изучения, развития и применения кератопластики в широкой практике. Это — освоение микрохирургии, которое «на плечах» Федорова вошло в практику в России, коррекция афакии (об этом сегодня много говорили) и совершенствование сквозной субтотальной кератопластики.
В 1970 году я пришла ассистентом на кафедру глазных болезней Московского медицинского стоматологического института, заведовал которой С.Н. Федоров. Он создал эту кафедру, так как до этого был только курс с двумя преподавателями. В то время мне казалось, что я являюсь специалистом по катаракте и глаукоме, поскольку защитила диссертацию на эту тему, но Федоров тихо и спокойно сказал мне, что я буду заниматься кератопластикой. Какой кератопластикой? В Москве в то время эта проблема никого не интересовала. За 11 лет работы в лучшей клинике Советского Союза я не видела ни одной кератопластики. Никто в то время не мог понять, зачем Федорову нужна была пересадка роговицы. У него было достаточно забот и без кератопластики. Но Святослав Николаевич видел то, что мы смогли понять и осознать только спустя много лет. Его интересовало одно из осложнений имплантации искусственного хрусталика, а именно: эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, которая делала пациента практически инвалидом. Кроме того, несовершенство технологии кератопластики могло стать тормозом к продвижению технологии имплантации ИОЛ.
Первой задачей, которую он нам поручил, было определить, сколько времени необходимо консервировать роговицу по методу Филатова — 1 сутки или 6 суток, как говорили ученики Филатова. Что собой представлял метод Филатова? Пациент лежит на койке, а глаз донора лежит на полке холодильника в ожидании, когда появится необходимое количество биостимуляторов. Перед Святославом Николаевичем стоял вопрос: сколько времени нужно консервировать роговицу.
Мы довольно долго занимались этой проблемой с ведущими морфологами СССР, и результаты исследований показали, что лучшими свойствами обладает роговица в течение первых 12 часов после смерти донора. При этом положительные свойства метода В.П. Филатова следует использовать в течение первых суток только для доставки роговицы в операционную или в глазной банк для консервации.
На протяжении более 20 лет кератопластика проводилась с использованием неконсервированной донорской роговой оболочки. Для реципиента, безусловно, лучшим материалом является именно неконсервированная донорская роговица. Но вследствие различных организационных моментов и пациенту, и клинике крайне неудобно жить в условиях постоянной экстренной хирургии. Поэтому в этот период в нашей клинике серьезно велись исследования по разработке методов более длительной консервации роговой оболочки. В 1988 году под руководством профессора З.И. Мороз и при активном участии С.А. Борзенка был создан глазной банк. В 1995 году банк был принят в действительные члены Европейской ассоциации глазных банков.
Первый анализ 12-летнего опыта сквозной субтотальной кератопластики (СКП) и микрохирургического варианта этой операции с большим диаметром роговой оболочки был представлен в 1982 году в моей докторской диссертации «Современные аспекты сквозной субтотальной кератопластики». Это была первая защита докторской диссертации по этой тематике. Было убедительно доказано, что большой трансплантат может успешно приживаться в глазу и довольно долгое время оставаться прозрачным. Длительное наблюдение за нашими пациентами со сроками до 47 лет позволяет уверенно говорить, что при кератоконусе СКП является радикальным хирургическим методом лечения.
Совместно с профессором Н.И. Затуллиной (Куйбышев) были проведены морфологические исследования и выявлены дистрофические изменения не только в роговице, но и в склере, что в основном и объясняет тот факт, что при кератоконусе имеет место неправильный астигматизм.
Для поликлинического звена врачей, которые должны первыми поставить диагноз «кератоконус», была разработана ранняя диагностика на основе биомикроскопических признаков. Большой клинический материал, которым мы располагали (более 1000 операций), позволил изучить различные виды вариаций генетически обусловленных эктазий роговой оболочки. Широкое вскрытие роговицы, большие трансплантаты позволили создать новое направление в глазной хирургии — восстановительно-реконструктивная хирургия глаза. Это означает возможность на основе широкого вскрытия глазного яблока выполнять удаление синехий в передней камере, удалять инородные тела, проводить репозицию зрачка, пластику радужки, одновременно удалять катаракту и имплантировать искусственный хрусталик, при необходимости выполнять переднюю витрэктомию. Это, действительно, новая страница в кератопластике, и эту страницу открыл Святослав Николаевич Федоров.
При обширной патологии роговой оболочки и других отделов глаза было показано, что роговица очень долгое время может оставаться прозрачной и выполнять свою функцию. Наш опыт пересадки роговой оболочки опроверг долго существовавшее представление о том, что трансплантат не может оставаться прозрачным, если он полностью окружен мутной роговой оболочкой. Было доказано, что трансплантат может существовать в полном «мутном» окружении.
Субтотальное иссечение роговицы при фистулах, когда радужка полностью приросла к роговой оболочке, дает возможность реконструкции передней камеры глаза и всего переднего отрезка глаза, удаления всего инфицированного в роговой оболочке, профилактики новых перфораций, это — соединение лечебного, оптического и косметического эффекта.
Семейно-наследственные дистрофии роговицы — особая статья среди прочих видов поражения роговой оболочки. В России эта патология встречается значительно более редко, чем в других европейских странах. Впервые нами было отмечено, что семейно-наследственная дистрофия роговицы — единственный вид патологии, при которой роговая оболочка хорошо приживается, но прозрачность сохраняется 6-10 лет, затем приходится повторять операцию, так как роговица приобретает помутнения. У меня есть три пациента, которым более 45 лет, я 4 раза делала пересадки роговицы, каждый раз успешно и каждый раз на короткий промежуток времени.
Самой трудной статьей для сквозной пересадки роговой оболочки являются ожоги, отечная дистрофия роговицы, обильная неоваскуляризация. Если в иных случаях достаточно только четко выполнить пересадку роговой оболочки, а затем, как говорил Святослав Николаевич, «не мешать заживлению» (он считал, что капли и мази не могут исправить плохо выполненную операцию), то при ожогах хорошо выполненная операция не является достаточным условием. В этом случае существует высокая вероятность «конфликта» между донором и реципиентом, поэтому требуется стероидная терапия.
Не могу не сказать о том, что в первые годы (3-5 лет), когда мы только начали выполнять эти операции, мы не ощущали этой проблемы и не понимали, что ожоги — трудная тема. В чем секрет? Думаю в том, что в 70-е, начале 80-х годов было много пациентов с большими сроками между ожогами и операциями: 20-30 и даже 40 лет после ожога. Были такие пациенты, которые говорили: «Мои дети родились — я был слепой, родились мои внуки — я их не видел, а теперь — чудо!» Это чудо объясняется именно тем, что после ожога проходило много лет, когда уже стерлась иммунная информация. Сегодня мы уже не имеем пациентов с большими сроками, сегодня мы четко знаем: чем меньше срок между ожогом и операцией, тем труднее будет исход этой операции.
Для борьбы с врастанием сосудов была разработана новая методика — фотодинамическая терапия как метод борьбы с неоваскуляризацией трансплантата. Новообразованные сосуды — это действительно бич для пересаженной роговой оболочки. Новообразованные сосуды в ожоговом бельме не остановятся возле границы с пересаженной роговицей, они напрямую переходят в роговицу и делают ее непрозрачной.
Наконец, такая статья, как «глубокая дистрофия роговицы, отечная дистрофия роговицы» и «эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы». Хочу вернуться к вопросу, зачем Федорову нужна была кератопластика, когда у него и без того было огромное количество забот. Мой первый учитель В.Н. Архангельский получал много писем от врачей, которые писали, что «приехал мой пациент от Федорова с искусственным хрусталиком, прошло 8-10 месяцев, а преципитаты на задней поверхности роговицы все еще сохраняются. Уважаемый главный офтальмолог СССР, не пора ли удалять глазное яблоко, чтобы избежать симпатической офтальмии?» Почему так думали врачи? Преципитаты не были воспалительными и не угрожали симпатической офтальмией, но мы об этом не знали, потому что до Федорова никто не трогал радужную оболочку с внутренней стороны. Ее стали трогать федоровские хрусталики своими опорными дужками. И в процессе расширения и сужения зрачка дужки «счесывали» пигмент с задней поверхности радужной оболочки, и этот пигмент долгое время не смывался с роговицы и пугал врачей, хотя отрицательного значения эти наложения не имели.
Эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы несла большую угрозу, и возможность пересадки роговой оболочки большого диаметра для Святослава Николаевича представляла собой не только возможность реабилитировать данного пациента, но и возможность реабилитировать всю технологию имплантации искусственных хрусталиков. Оказалось, что прозрачное приживление роговицы — это еще не все. Главной причиной низкой остроты зрения после сквозной кератопластики при прозрачном приживлении трансплантата был неправильный астигматизм. Были разработаны принципы профилактики астигматизма в сквозном трансплантате. Прежде всего, это правильное выкраивание трансплантата, точное совмещение трансплантата по двум главным меридианам с такими же точками в ложе роговицы реципиента. Круг должен быть разделен на 4 равные части, и равномерная адаптация трансплантата непрерывным швом. Мы отдаем предпочтение именно непрерывному шву, потому что в процессе суточного колебания ВГД в раннем послеоперационном периоде непрерывный шов обеспечивает некую «адаптацию» трансплантата, но только в том случае, если он был правильно позиционирован по четырем точкам в процессе операции.
В противоположность этому узловые швы прочно фиксируют неверную позицию, которую хирург задает во время операции. Разметка в четырех точках позволяет именно правильно совместить два главных взаимоперпендикулярных меридиана.
Сегодня фирма Rumex выпускает разметчик для обеспечения правильной позиции трансплантата при пересадке роговой оболочки. Должна сказать, что категорически нельзя пришивать трансплантат «на глазок». Врач должен помнить, что роговица — это не только заплатка в глазу, это — оптическая линза, и обращаться с ней надо так, как полагается обращаться с оптикой. В диссертации доктора Н.А. Юдовой было убедительно показано, что когда врач на операционном столе позиционирует трансплантат с помощью разметчика правильно, после снятия обвивного шва через год астигматизм пропадает, а если есть — не больше 1 дптр.
Результаты исследований в области кератопластики в федоровский период были представлены в 3 докторских диссертациях (В.Г. Копаева, С.А. Борзенок, С.Б. Измайлова) и 19 кандидатских диссертациях (Б.Э. Малюгин, С.А. Борзенок, Ю.В. Андреев, А.А. Верзин, Д.Ю. Майчук, Е.В. Ковшун, Ю.А. Комах, Н.И. Сухарева, Е.В. Кротова, Н.Г. Сургуладзе, С.Л. Лейкина, Н.А. Юдова, Т.Ч. Чинь, А.В. Плескова, М. Текари, В.В. Чуприн, Н.В. Вандич). Кандидатская диссертация Б.Э. Малюгина была посвящена коррекции послеоперационного астигматизма, так как это является одной из важнейших возможностей иметь высокое зрение.
Должна сказать, что все те достижения, о которых мы сегодня говорим, имели широкое практическое применение не только в нашей стране, но и за рубежом. Невероятными усилиями Святослава Николаевича был инициирован приказ МЗ СССР № 241 (1981 г.) об усовершенствовании зарубежных специалистов в области передовых технологий школы С.Н. Федорова на основе коммерческого лицензионного контракта. Почти все пункты этого приказа противоречили устоям, существовавшим в СССР. Моя трудовая книжка на протяжении четверти века лежала в отделе кадров Московского медицинского стоматологического института, где был факультет усовершенствования врачей, потому что в НИИ усовершенствование врачей с выдачей диплома государственного образца не разрешалось. Данный приказ разрешал платное обучение для врачей из капиталистических стран. Врачи из социалистических стран и оте-чественные доктора обучались бесплатно. Более того, этим же приказом разрешалось использовать полученную валюту для нужд института. Был создан первый WetLab, который в корне отличался от существовавших за рубежом. Прежде всего, это был постоянно работающий WetLab, каждое место было обеспечено совершенным микроскопом, инструментарием и аппаратурой. В одном зале была представлена аппаратура разных фирм. Некоторым фирмам это не совсем нравилось, но это очень нравилось нашим врачам.
Мы соединили WetLab и DryLab с тем, чтобы объединить теорию и практику. По этому приказу на институт была возложена функция Всесоюзного научно-методического центра, которому поручалось не только обучение, но и контроль за внедрением микрохирургии, передового опыта школы С.Н. Федорова в СССР.
Микрохирургия с трудом входила в жизнь, нелегко осваивались новые технологии, но только не в клинике Федорова. Святослав Николаевич в своей операционной убрал потолочную лампу, убрал напольный осветитель, и — микрохирургия внедрена.
В те годы очень серьезные ученые без малейшей доли иронии говорили, что у Святослава Николаевича нет ноги, вот пусть он и оперирует сидя с микроскопом, «а у нас ноги крепкие, мы будем работать стоя».
Работа по осуществлению контроля за внедрением микрохирургии была приурочена к выездной сессии Всероссийского общества офтальмологов, которое также рассматривало эти вопросы на своих заседаниях. Коллективы федоровских клиник, как в России, так и за рубежом, равно как и бригада врачей плавучей клиники, проходили обучение перед началом работы.
Несколько слов о филиалах. Когда строились филиалы в промышленных городах России, в это время «строилась» команда каждого филиала. К моменту окончания строительства филиала была готова и команда врачей.
В 1982 году в Москву приехала первая большая группа американских врачей осваивать наши методики. Среди них был Альберт Ньюман, директор института во Флориде. Он изучал все наши методики и все внедрял в практику. Более того, он организовал обучение по нашим методикам для врачей Америки и Европы, потому что в контракте в первые годы отсутствовал пункт, который бы запрещал передачу информации третьим лицам. Первую лекцию американским врачам Святослав Николаевич читал в лифтовом холле главного корпуса, потому что конференц-зал еще не был построен, в 1984 году лекции читались уже в этом зале. На обучение приезжали как большие группы из Египта, Италии, Франции, других стран, приезжали и немногочисленные группы, состоящие из ведущих специалистов своих стран, как, например, граф Кухенбук из Бразилии, профессор Хикмет Ассетин из Турции. Святослав Николаевич не только читал лекции, но и участвовал в проведении практических занятий. После окончания учебы и возвращения домой иностранные доктора внедряли новые технологии в своих клиниках, и в этом им помогали наши специалисты. В частности, в США существовало правило: прежде чем входить в операционную, было необходимо сделать 10 операций на кроликах.
Кубинский лидер Фидель Кастро лично контролировал процесс обучения своих врачей.
Федоровские технологии лучше любых политиков объединяли людей, Америку и Европу. Святослав Николаевич любил повторять: «Всегда вперед и с оптимизмом». Эти слова Федорова, этот посыл я отдаю аудитории.