Лечение эндокринной офтальмопатии: где и когда
О.Г. Пантелеева, д.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России
Добрый день уважаемые коллеги!
Передо мной была поставлена задача — рассказать о лечении эндокринной офтальмопатии и ответить на два вопроса: «где?» и «когда?». Повторю еще раз, что обследование и лечение больных ЭОП осуществляют совместно офтальмолог и эндокринолог. Эндокринолог определяет степень поражения щитовидной железы и определяет тактику лечения. Роль офтальмолога — подтвердить диагноз ЭОП; провести дифференциальную диагностику ЭОП с другой патологией орбиты; определить степень поражения органа зрения; определить тактику лечения и проводить динамическое наблюдение.
Лечение ЭОП начинается после нормализации функций щитовидной железы. Лечение ЭОП проводится с помощью медикаментозной терапии, лучевой терапии или хирургического вмешательства.
Медикаментозная терапия. Сразу отмечу, что между медикаментозной терапией и пульстерапией нельзя ставить знак равенства. Медикаментозная терапия базируется на трех составляющих: глюкокортикоиды, симптоматическая (сопроводительная) терапия, местная терапия. С 1980-х годов «золотым стандартом» в лечении ЭОП является глюкокортикоидная терапия. «Антиревматическая субстанция Х» известна еще с 1920-х годов. Детальное изучение клинической значимости гормонов коры надпочечников, начатое Эдвардом Кендаллом и Тадеушом Райхштайном, продолжено только после того, как Филип Хенч в конце 1940-х годов обратил внимание на улучшение течения ревматоидного артрита при желтухе и беременности. В 1950 году всем трем присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии за «…открытия в отношении гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов». В нашей стране основоположником глюкокортикоидной терапии является Е.М. Тареев, а первые сообщения о пульстерапии при офтальмопатии датируются 1987 годом, хотя под руководством А.Ф. Бровкиной в клинике пульстерапию начали применять с 1982 года. Е.М. Тареев в 1960 году в своей статье писал: «…стероидная терапия трудна, сложна и опасна. …Гораздо легче начать стероидную терапию, чем прекратить ее… Отметим также большое число осложнений…» Эти слова необходимо помнить докторам, которые начинают лечение с глюкокортикоидной терапии (ГКТ). Существуют четыре метода глюкокортикоидной терапии: внутривенное введение, пероральный прием, локальное ретробульбарное введение, местная терапия в виде капель.
Внутривенное введение глюкокортикоидов в больших дозах по схеме пульстерпии показано при активной стадии ЭОП и при наличии оптической нейропатии.
Объем симптоматической (сопроводительной терапии) определяется после полного детального обследования пациента, при полном понимании того, какие части орбиты страдают. Симптоматическая терапия включает препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость; улучшающие метаболизм в мышечных тканях и зрительном нерве, энергообеспечение тканей, уменьшающие гипоксию и ишемию в поперечно-полосатой мускулатуре (наружные мышцы глаз) за счет улучшения микроциркуляции; сосудорасширяющие и ноотропные препараты с комплексным метаболическим и вазоактивным действием; препараты, активирующие клеточный метаболизм, улучшающие утилизацию организмом кислорода и повышающие устойчивость к гипоксии органов и тканей; витаминные препараты. Более 10 лет для проведения пульстерапии мы применяем раствор Реамбирина, сбалансированного изотонического раствора на основе янтарной кислоты, который обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием. Симптоматическая терапия включает также физиотерапевтическое лечение по показаниям.
Местная терапия включает препараты, направленные на защиту роговицы, — искусственная слеза, препараты, улучшающие эпителизацию роговицы, или лубриканты. Местная терапия также включает слезосохраняющее лечение; этиотропное лечение: при тяжелом поражении роговицы — капли, улучшающие трофику, капли, стимулирующие репаративные процессы, стимуляторы регенерации тканей. Необходимо помнить, что при выявлении признаков кератопатии к лечению необходимо присоединять антисептики; при появлении инфильтрата роговицы или язвы обязательно включать антибиотики. Должна вам напомнить о феномене Белла, о котором, к сожалению, часто забывают, это — защитная реакция органа зрения: когда мы закрываем глаз, глазное яблоко уходит в верхний свод — таким образом в ночное время происходит защита роговицы. Но пациентам, у которых отсутствует подвижность кверху, неполное смыкание глазной щели и ночью край роговицы остается незакрытым, на ночь обязательно назначать мазевые повязки.
Лучевая терапия (ЛТ) ЭОП.
Использование лучевой терапии целесообразно при наличии отека тканей ретробульбарного пространства (что подтверждено данными денситометрической плотности мягких тканей орбиты при анализе компьютерных программ), особенно при синдроме «вершины орбиты», в сочетании с глюкокортикоидной терапией. «Противоотечный» курс ЛТ можно проводить в виде монотерапии в случае наличия противопоказаний к назначению глюкокортикоидной терапии; эффективность составляет 60%; ЛТ в сочетании с ГКТ — эффективность до 95%.
В качестве примера приведу клинический случай нашего пациента с синдромом «вершины орбиты», у которого были выраженные отечные компоненты; через две недели на фоне медикаментозной терапии был получен некоторый эффект; после курса ЛТ мы имели замечательный результат. До начала лечения острота зрения у пациента составляла сотые, к концу третьего месяца — на правом глазу 1,0, на левом — ниже по причине катаракты.
Хирургическое лечение ЭОП. Существует ряд операций, которые выполняют с реабилитационной или косметической целью (декомпрессия орбиты, операции на ЭОМ, операции на леваторе); некоторые виды операций выполняют по ургентным показаниям с целью защиты глаза и зрения (тарзоррафия, тенотомия леватора, декомпрессия орбиты). В настоящее время очень популярными стали декомпрессионные операции, мы часто видим направления на декомпрессию орбиты от эндокринолога, поэтому еще раз повторяю: показания к декомпрессии орбиты определяет только хирург-офтальмолог!
К сожалению, мы иногда видим операции по удалению глаз по поводу рецидивирующих кератитов у больных с ЭОП.
Задача, стоящая перед нами, следующая: улучшение функциональных показателей и уменьшение степени экзофтальма. При назначении комплексной медикаментозной терапии, включая ГКТ, мы добиваемся уменьшения отека мягких тканей орбиты, уменьшения отека экстраокулярных мышц, уменьшения объема мягкотканого содержимого орбиты, вследствие чего уменьшается компрессия зрительного нерва, улучшается крово-снабжение в орбите.
Лучевая терапия как фактор подавления продукции гликозаминогликанов также приводит к уменьшению отека мягких тканей орбиты, уменьшению отека экстраокулярных мышц, вследствие чего уменьшается компрессия зрительного нерва, улучшается кровоснабжение в орбите. В результате наступает улучшение функциональных показателей, уменьшение степени экзофтальма.
Декомпрессия приводит к увеличению объема орбиты, в результате происходит уменьшение компрессии зрительного нерва, улучшение кровоснабжения в орбите; это приводит к улучшению функциональных показателей, уменьшению степени экзофтальма. Однако следует отметить, что не всегда этот результат продолжителен и это лечение только симптоматическое!
Я подхожу к основному вопросу: лечение ЭОП — когда? В 2017 году были переизданы «Федеральные клинические рекомендации…», которые предписывают следующие мероприятия. До начала лечения всем больным ЭОП необходимо: провести стандартное инструментальное офтальмологическое обследование, исследование цветового зрения, компьютерную периметрию (уточненные поля зрения), компьютерную томографию орбит в двух проекциях с денситометрией мягких тканей; провести обследование у эндокринолога и получить разрешение на лечение офтальмологом; получить адекватное лечение у эндокринолога с целью быстрого достижения и поддержания стойкого эутиреоза; получить рекомендации по прекращению курения.
Тактика ведения больных ЭОП. Первое обращение пациента может происходить как к врачу-офтальмологу, так и врачу-эндокринологу или врачу общей практики или другой специальности (терапевт, невролог и т.д.) При подозрении на ЭОП и/или функциональные нарушения ЩЖ врач общей практики или другой специальности направляет пациента на исследование базального уровня ТТГ с дальнейшей обязательной консультацией как эндокринолога, так и офтальмолога. Еще раз повторю, что высокая острота зрения не является обоснованием для отказа от проведения как компьютерной периметрии, так и исследования световой чувствительности.
Несколько слов об оптической нейропатии. К сожалению, латентная стадия оптической нейропатии развивается незаметно и характеризуется высокой остротой зрения (0,9-1,0), снижением цветовой чувствительности (в первую очередь, на красный и зеленый цвет), контрастной чувствительности и наличием одиночных и/или сливных относительных и даже абсолютных скотом, на которые пациент может не обращать внимание. В основе лежит ишемия и гипоксия зрительного нерва, вызванная нарушениями кровообращения в системе глазной артерии.
Клинические проявления ЭОП в большинстве случаев не соответствуют тяжести функциональных нарушений зрительного анализатора и ЩЖ.
Неактивная стадия ЭОП легкой степени требует выжидательно-наблюдательной тактики или проведения только симптоматической терапии офтальмологом. При ССГ назначается слезозаместительная терапия; при незначительном ограничении подвижности, ретракции верхнего века вместо симптоматической терапии может назначаться физиотерапия. Необходимо проведение динамического наблюдения таких больных офтальмологом каждые 2-3 месяца. При появлении более тяжелых жалоб своевременно направлять пациентов в специализированные центры.
Критерии отбора пациентов для консультации и лечения в специализированном центре: все больные с отечной формой экзофтальма, с активной стадией средней и тяжелой степени; пациенты с нетипичным проявлением ЭОП (односторонней ЭОП или эутериоидной болезнью Грейвса), даже при незначительной выраженности симптомов и признаков; пациенты с диффузно-токсическим зобом (ДТЗ) без симптомов и признаков ЭОП нуждаются в инструментальном офтальмологическом осмотре, после которого определяется необходимость их консультации в специализированном центре.
Обращаю ваше внимание: лечение ЭОП должен проводить офтальмолог! Только офтальмолог может объективно оценить степень регрессии симптомов или появление новых симптомов, что сложно сделать эндокринологу, например, оценить состояние зрительного нерва, оценить состояние роговицы.
Показаниями для плановой консультации и лечения в специализированном центре являются: светобоязнь, причиняющая беспокойство или прогрессирующая в течение последних 1-2 месяцев; ощущение «песка в глазах» без эффекта при лечении; боль в орбите или в глазу; изменение внешнего вида глаз; ограничение движения глаз или косоглазие; прогрессирующая диплопия, в т.ч. исчезающая при изменении наклона головы («вынужденное положение головы»); стойкая ретракция век; отек или покраснение век или конъюнктивы; экзофтальм; неполное смыкание век; отсутствие эффекта от проводимого лечения ЭОП.
Показаниями для экстренной консультации и лечения в специализированном центре является наличие одного из следующих состояний, особенно при манифестации ЭОП: ухудшение остроты зрения; одно- или двухстороннее нарушение цветового зрения или нечеткость изображения; значительный экзофтальм, в т.ч. с вывихом/подвивихом глаза из орбит, формирование эрозии, язвы роговицы, некроз конъюнктивы, повышение ВГД (гипертензия); неполное смыкание век; отек ДЗН.
Тактика при ЭОП средне-тяжелого течения, включающего латентную стадию оптической нейропатии: локальный курс ГКТ только при наличии оптической нейропатии (исключить парабульбарные инъекции); симптоматическая терапия; физиотерапия. Хочу подчеркнуть, что абсолютные и относительные скотомы появляются в первую очередь по периферии, и через три недели после начала лечения можно видеть изменения, в т.ч. и функциональные. В качестве терапии первого выбора при оптической нейропатии и активной стадии ЭОП предпочтительно внутривенное введение высоких доз ГК (пульстерапия) по протяженной схеме. Длительность лечения — 3-4 месяца. При отсутствии улучшения зрительных функций в течение первых двух недель проводится декомпрессия орбиты по ургентным показаниям.
При активной ЭОП средне-тяжелого течения, что включает латентную стадию оптической нейропатии, ретракцию века более 2 мм, умеренно выраженные изменения мягких тканей орбиты, экзофтальм, непостоянную или постоянную диплопию, мы рекомендуем пациентам проведение комплексной медикаментозной терапии, которая включает пульстерапию, сопроводительную симптоматическую терапию. Необходимо помнить, что длительный (более двух месяцев) пероральный прием глюкокортикоидов не рекомендуется.
Последняя категория — активная ЭОП с тяжелым течением (с угрозой потери зрения). Схема лечения: комплексная медикаментозная терапия совместно с симптоматической и местной терапией; при наличии синдрома «вершины орбиты» рекомендуем подключать лучевую терапию.
В этом случае мы также не рекомендуем использовать глюкокортикоиды перорально более двух месяцев, т.к. это приводит к тяжелым глазодвигательным нарушениям.
Декомпрессия орбит может проводиться как с ургентной целью, так и с косметической. Показания к операции определяет только хирург-офтальмолог. Декомпрессия не является альтернативой иммуносупрессивной терапии и проводится только по ургентным показаниям. Декомпрессия орбиты не обладает преимуществом по сравнению с пульстерапией метилпреднизолоном и не позволяет избежать последующего назначения ГК.
Несколько слов о результатах комплексной медикаментозной терапии. Мы проанализировали результаты лечения 55 пациентов, поступивших в отделение по экстренным показаниям: резкое снижение зрения, поражение роговицы и угроза ее перфорации. На глазном дне наблюдали отек диска зрительного нерва иногда с кровоизлиянием, поражение роговицы. С помощью компьютерной томографии определяли синдром «вершины орбиты». После введения 3 г метилпреднизолона у 52 больных (95%) фиксировали повышение корригированной остроты зрения (КОЗ).
В заключение хочу сказать, что обследование и лечение больных ЭОП осуществляют совместно офтальмолог и эндокринолог. Еще раз хочу напомнить: высокая острота зрения не является обоснованием для отказа от проведения инструментального обследования больных ЭОП. Врачи первого звена проводят динамическое наблюдение за больными с патологией ЩЖ и проводят лечение только при ЭОП легкого течения. Комплексное медикаментозное лечение средне-тяжелой и тяжелой ЭОП назначает и проводит офтальмолог в специализированном центре. Лечение включает ГКТ большими дозами в течение трех месяцев, симптоматическую терапию и местную терапию. При наличии синдрома «вершины орбиты» целесообразно лечение сочетать с ЛТ, но только при наличии подтвержденного отека мягких тканей орбиты. Комплексная медикаментозная терапия позволяет получить стабильное улучшение зрительных функций в 94,5% случаев. Показания к хирургическому лечению (декомпрессии орбит) определяет только хирург-офтальмолог.
Второй вопрос, который был поставлен передо мной: «где?» Я решила в виде таблицы представить возможности московских медицинских центров. Итак, на сегодняшний день комплексная медикаментозная терапия проводится в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, филиале № 1 ГКБ им. Боткина, на кафедре эндокринологии ФПДО (на базе ГКБ № 67). Операции по поводу декомпрессии орбиты (косметические) проводятся в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, НИИГБ, филиале № 1 ГКБ им. Боткина, Клиническом медицинском центре МГМСУ им. Евдокимова.
Наверное, я на все вопросы ответила, благодарю вас за внимание.
Дискуссия по представленным докладам будет опубликована в «Поле зрения» №3, 2018.
Материал подготовил Сергей Тумар. Фото Сергея Тумара
