Роль лучевых методов исследования в оценке тяжести ЭОП
В.В. Вальский, д.м.н., главный научный сотрудник ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России
Уважаемые коллеги, добрый день! Я хочу рассказать о лучевых методах исследования, которые используются при эндокринной офтальмопатии.
Позвольте еще раз вернуться к «Федеральным клиническим рекомендациям…» Обратите внимание, что в перечень обязательных обследований пациента с эндокринной офтальмопатией включены ультразвуковые методы и компьютерная томография орбит с денситометрией мягких тканей. Денситометрия не зря включена в перечень: это — крайне важный момент проведения компьютерной томографии.
Мы знаем, что орбита — это небольшое по объему пространство с четырьмя костными стенками, в котором заключены важнейшие для функции зрения структуры: глаз, зрительный нерв, глазодвигательные мышцы, сосуды, нервы и т.д. В настоящее время существуют следующие методы визуализации орбиты: ультразвуковые методы исследования, компьютерная томография и магниторезонансная томография. Каждый метод имеет преимущества и недостатки.
Утолщение глазодвигательных мышц является часто встречающимся признаком, иногда единственным признаком заболевания. Наиболее доступным и достаточно высокоинформативным методом исследования является ультразвуковое исследование. Среди достоинств ультразвукового исследования: возможность многократного проведения; безопасность и безвредность; доступность; отсутствие специальной подготовки пациента; отсутствие контрастных препаратов; отсутствие противопоказаний; экономичность, относительная простота и быстрота исследования; определение тканевой структуры поражения в орбите; возможность оценки кинетических свойств орбитальных поражений.
Однако существуют определенные недостатки этого метода исследования. Прежде всего, это — невозможность точно определить поражения, локализующиеся у вершины орбиты, т.к. имеется ограничение проникновения ультразвуковой волны высокой частоты к задней части орбиты, а также сложность интерпретации данных ультразвукового исследования для практических врачей, неспециалистов в УЗ-диагностике.
Преимущества компьютерной томографии (КТ): высокоинформативный метод визуализации костей, мягких тканей, придаточных пазух носа и других структур; возможность послойного исследования структур орбиты, визуализация в различных плоскостях и на любой глубине, возможность реконструкции изображений, измерения линейных размеров, объемов и т.д.
Недостатком КТ является достаточно жесткое ионизированное рентгеновское излучение. Следует помнить, что во время исследования пациент получает значительные дозы излучения.
Последним по времени внедрения был метод магниторезонансной томографии. Исследование проводится без воздействия ионизирующего излучения, изображение можно получить в любой плоскости, однако существуют некоторые недостатки: низкая информативность при исследовании костей; продолжительность исследования; исследование затруднено у больных с клаустрофобией; существуют противопоказания при наличии гемостатических клипс в полости черепа, инородных тел в глазнице, механических, электрических и магнитных имплантов и водители ритма сердца.
Итак, УЗ-сканирование в большинстве случаев позволяет определить толщину и плотность глазодвигательных мышц. Принцип проведения исследования достаточно прост. Существуют новые методы УЗ-диагностики. Это УЗ-ангиография: цифровое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетическое картирование (ЭК) в режиме 2D и 3D; объемная эхография 3D/4D — трехмерное ультразвуковое изображение (трехмерное УЗИ в режиме реального времени); эходенситометрия (ЭДМ) — ультразвуковой метод оценки плотности тканей; ультразвуковая томография — мульти-слайсинг (MSV) — режим одновременного просмотра нескольких двухмерных срезов объемного изображения; эластография — определение степени деформации ткани или органа (дифференциальная диагностика новообразований).
Еще раз хочу подчеркнуть, что УЗ-исследование не позволяет оценить состояние вершины орбиты. Как мы поняли из предыдущих докладов, именно в задней четверти орбиты возможно сдавление зрительного нерва и развитие драматичных последствий для глаза.
Ультразвуковая денситометрия позволяет определить плотность (в данном случае — изучаемой мышцы) и по плотности судить о наличии отека или даже фиброза.
Исследование зрительного нер-ва в передней половине ретробульбарной части при эндокринной офтальмопатии позволяет определить следующие изменения: увеличение поперечника канала зрительного нерва (более 5 мм); нечеткость контуров зрительного нерва; увеличение ультразвуковой плотности окружающей орбитальной клетчатки.
Важным моментом ультразвукового исследования является определение денсиметрической плотности клетчатки, т.е. определение ее отека по денситометрическим показателям.
Исследования, основанные на эффекте Допплера, позволяют определить скорость кровотока в артериях.
При эндокринной офтальмопатии в ряде случаев можно определить снижение скорости кровотока и в глазной артерии, и в центральной артерии сетчатки, задних коротких артериях, что может свидетельствовать об ишемии, развивающейся в структурах глаза, в первую очередь в сетчатке, и о развитии оптической нейропатии.
Компьютерная томография. Последние трехмерные модели компьютерных томографов позволяют делать трехмерную реконструкцию изображения. КТ позволяют визуализировать костные и мягкотканные структуры, проводить качественный и количественный анализ изображений, исследовать кровеносные сосуды, планировать хирургическое и лучевое лечение. Недостаток — лучевая нагрузка на пациента, поэтому без особой необходимости часто повторять исследование не следует.
Несколько слов об особенностях методики исследования орбиты. Стандартная укладка — срезы параллельно орбитомеатальной линии — от гайморовой пазухи, через орбиту к полости черепа. Не рекомендуется делать заключение о плотности на основании оценки одиночного вокселя. Следует расширить «область интереса» и рассчитать среднее значение и стандартное отклонение. Плотность образования будет измерена корректно, только если оно заполняет всю толщину среза. Если толщина среза больше, чем диаметр образования, это приведет к проявлению эффекта частичного объема на любом уровне сканирования.
Нормальная усредненная толщина ЭОМ. Толщина мышцы глаза в мм: нижняя — 4,8 мм; внутренняя — 4,2 мм; верхняя — 4,6 мм; наружная — 3,3 мм; верхняя косая мышца — 2,0 — часто не визуализируется. Отклонения толщины мышц в норме обычно не превышают 1,5 мм. Изменения глазодвигательных мышц при эндокринной офтальмопатии: увеличение размеров — в первую очередь увеличивается толщина, при прогрессировании заболевания увеличивается и ширина мышц; часто происходят асимметричные изменения размеров, т.е. одноименные мышцы справа и слева увеличиваются на разную величину; веретенообразная форма в подавляющем большинстве случаев; неоднородная структура — визуализируются зоны инфильтрации, отека, иногда можно видеть зоны фиброза. При развитии фиброза плотность мышц повышается, при развитии отека плотность снижается. Нормальная средняя плотность глазодвигательных мышц составляет около 40Н. При плотности мышцы 60-65Н можно говорить о развитии фиброза; при более 80Н — фиброзная ткань.
Изменения ретробульбарной жировой клетчатки. Отек и фиброз жировой клетчатки определяются достаточно легко. Нормальная плотность отрицательная, составляет -110Н; отек — -90 — -70Н; фиброз — более -50. При отеке периорбитальных тканей появляется черная прослойка между кожей века и структурами черепа. Обратите внимание: мышцы также могут быть разными по структуре, поэтому денситометрию следует проводить на площади всей мышцы для получения истинного среднего значения.
Относительно изменений зрительного нерва: они могут быть вызваны сдавлением измененными, утолщенными мышцами у вершины орбиты. Нами был найден еще один важный, на наш взгляд, момент — соотношение длины зрительного нерва (L) к его диаметру (D). Статистически доказано, что соотношение D к L больше 8 бывает при оптической нейропатии; если соотношение находится в интервале 7,29-7,99, весьма вероятно развитие в ближайшие несколько месяцев оптической нейропатии. Мы также можем видеть, что не всегда мы имеем такое большое увеличение и утолщение зрительных мышц. Именно липогенный вариант приводит к увеличению объема ретробульбарной жировой клетчатки, к растяжению зрительного нерва, сдавлению нервных волокон в довольно плотных оболочках, что приводит к изменению этого коэффициента и является предвестником развития оптической нейропатии.
Дополнительно мы можем увидеть увеличение верхней глазной вены, застойные изменения в орбите. Верхняя глазная вена не всегда визуализируется; в норме она достаточно тонкая, порядка 2 мм в диаметре. При эндокринной офтальмопатии она может расширяться за счет застоя в венозной системе орбиты и хорошо визуализируется с одной или двух сторон. Также при эндокринной офтальмопатии, при отечном экзофтальме нередко встречается увеличение пальпебральной части слезной железы.
Подводя итог, хочу отметить, что лучевые методы диагностики орбиты при ЭОП позволяют выделить начальные этапы заболевания; определить прогрессирование или стабилизацию процесса, наличие отека, фиброза жировой клетчатки и глазодвигательных мышц; выделить типы заболевания; планировать хирургическое и лучевое лечение и контролировать его эффективность. О планировании лечения я не говорил, это — отдельная большая тема.
Спасибо за внимание!
