Организатор: ООО «ОПТЭК»
Одним из пунктов программы Научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2018» стал сателлитный симпозиум, организованный при участии компании «ОПТЭК».
Первый доклад на тему «Интраоперационный ОКТ-контроль в хирургическом лечении патологии витреомакулярного интерфейса» представил к.м.н. Я.В. Байбородов (Санкт-Петербург). Докладчик отметил, что схема патологических взаимодействий витреомакулярного интерфейса состоит из вертикальной тракции задней гиалоидной мембраны, которая может вызвать фиброз внутренней пограничной мембраны, макулярный отек и макулярный разрыв.
Суть щадящей хирургии заключается в минимальном объеме удаляемых тканей (хирургия без витрэктомии, локальное удаление мембран); интеграции принципов визуализации, основанных на вариабельности длин волн светового потока, осознании контроля за тенью и пр.; в снижении побочных эффектов (хирургия без красителей, световод с низкой токсичностью, низкая яркость светового потока); в интраоперационном ОКТ-контроле, обеспечивающим обратную связь; в точности хирургического действия, в основе которой — синтез принципов визуализации и интраоперационного ОКТ-контроля; в минимальном диаметре входа в витреальную полость (27-29G).
ИОКТ-контроль обеспечивается с помощью ОКТ высокого разрешения, интегрированного в операционный микроскоп (Carl Zeiss Meditec OPMI LUMERA 700 с SD-OCT camera RESCAN). На клинических примерах Я.В. Байбородов показал, что применение ИОКТ-контроля позволило получить подтверждение существования клапанного механизма в ямке ДЗН у пациента без отслойки нейроэпителия: ямка ДЗН прикрыта клапаном, который приподнимается в момент систолы и пропускает порцию ликвора внутрь глаза. При расположении ямки в центре ДЗН жидкость поступает в стекловидное тело. В случае ее расположения у края ДЗН жидкость поступает под нейроэпителий сетчатки и вызывает ее отслойку. У пациента с отслойкой нейроэпителия применение ИОКТ-контроля подтвердило работу клапанно-диафрагмального механизма в ямке ДЗН: в ямке есть клапанно-диафрагмальная пластинка, часто прикрытая соединительной тканью, представляющей собой редуцированный тяж. ИОКТ-контроль также позволяет убедиться в отсутствии разрывов сетчатки после удаления ВПМ.
При проведении вмешательств у пациентов с диабетом ИОКТ-контроль дает возможность удалять ВПМ без витрэктомии.
В макулярной хирургии ИОКТ-контроль позволяет проводить удаление ВПМ без окрашивания, при этом хирург лучше видит результат своего действия. ИОКТ-контроль, подчеркнул докладчик, является «абсолютно необходимым условием» при сближении краев разрыва, а также создает более благоприятные условия для определения вида тампонады: даже при больших диаметрах разрыва ИОКТ-контроль обеспечивает возможность использования воздуха вместо силикона.
Сотрудниками Санкт-Петербург-ского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» разработана методика лечения первой стадии макулярного разрыва без витректомии — фовеолярная хирургия под ИОКТ-контролем, обеспечивающая 100% контроль удаления мембран. Методика является «безапелляционной альтернативой» витрэктомии с окрашиванием и химическому лизису с применением окриплазмина. Разработка петербургских офтальмологов была представлена на международных конференциях и нашла широкий отклик среди европейских коллег.
Продолжила работу симпозиума к.м.н. Н.Н. Григорьева (Санкт-Пе-тербург) с докладом «Роль ОКТ-ангиографии в диагностике макулярной патологии сетчатки». ОКТ-ангиография — метод, основанный на регистрации движения эритроцитов, позволяющий получать картину сосудистого рисунка на сетчатке — поверхностных и глубоких слоев. По мнению докладчика, новый томограф Zeiss PLEX Elite 9000-SSOCT отличается высоким качеством изображения, а также возможностью монтировать различные поля, в т.ч. среднюю периферию. В отличие от других приборов PLEX Elite 9000 обладает возможностью сканирования участков 6×6 мм (стандарт), 8×8 мм и 3×3 мм.
Состояния, угрожающие или снижающие зрение: ретинальная неоваскуляризация, хориоидальная неоваскуляризация, макулярный отек. Алгоритм диагностики патологических изменений сетчатки: стандартное офтальмологическое обследование; при наличии любой макулопатии — ОКТ; ФАГ; ангио-ОКТ; цветное фотографирование, аутофлюоресценция; ИАГ; УЗИ.
На клинических примерах докладчик показала, что методика ангио-ОКТ обладает преимуществами и недостатками. К преимуществам относятся неинвазивность метода, возможность послойной оценки сосудистого русла; к недостаткам — невозможность оценки ликеджа, периферии, зависимость от прозрачности сред. Н.Н. Григорьева отметила, что в настоящее время ведутся работы по совершенствованию технологии в направлении оценки ликеджа и периферии.
Заболевания, сопровождающиеся хориоидальной неоваскуляризацией: возрастная макулодистрофия; миопическая болезнь; осложненное течение ЦСХП, осложненное течение других форм ЦХРД, хориоретинитов; идиопатическая СНМ; постконтузионная ретинопатия с разрывами сосудистой оболочки и т.д. Наиболее часто встречается возрастная макулодистрофия, при этом вопрос лечения зависит от наличия неоваскулярной мембраны и ее активности.
Неоваскуляризация подразделяется на три типа. К первому типу относится сосудистая пролиферация под ПЭ, т.н. скрытая или плохо определяемая СНМ. Второй тип — неоваскуляризация над ПЭ, в суб-ретинальном пространстве. На ФАГ определяется как классическая СНМ. На ОКТ визуализируются сосуды между ПЭ и наружными сегментами фоторецепторного слоя, часто с нарушением связи внутренних и наружных сегментов, интраретинальными кистозными изменениями, отслойкой НЭС.
К третьему типу относится ретинальная ангиоматозная пролиферация, представляющая собой интраретинальные ангиоматозные изменения с субретинальной (под ПЭ) неоваскуляризацией и кистозными интраретинальными изменениями. К отдельному виду неоваскуляризации относится полипоидная васкулопатия — патологически измененные хориоидальные сосуды (дилатации в виде полипов). Полипоидная васкулопатия может быть идиопатическая (полипоидная хориоидальная васкулопатия); ассоциированная с другими заболеваниями сетчатки (полипоидная СНМ) — чаще при ВМД, центральной серозной хориоретинопатии, при невусах хориоидеи.
Одним из заболеваний, сопровождающихся хориоидальной неоваскуляризацией, является миопическая болезнь, при этом миопические мембраны хорошо визуализируются при проведении ангио-ОКТ, что позволяет поставить быстрый и точный диагноз.
А.А. Гулария (Ковров) пред-ставил доклад «Опыт применения программного обеспечения FORUM в офтальмологическом отделении ПКМЦ». Как отметил докладчик, ZEISS FORUM представляет собой специализированное программное обеспечение, которое позволяет проводить регистрацию, сбор, систематизацию, просмотр и анализ информации с диагностического оборудования в индивидуальной карте пациента. Программа FORUM представлена разделами Glaucoma Workplace и Retina Work-place. Retina Workplace — это модуль, служащий для интерактивного представления и анализа данных ОКТ и изображений глазного дна из обследований сетчатки. Модуль помогает врачу при анализе и контроле (патологических) изменений макулы. Анализ выполняется на базе ОКТ-записей и изображений глазного дна пациента, в том числе на базе фундус-фото. Функции Retina Workplace заключаются в отображении ОКТ-записей в окне Triple View, состоящих из изображений глазного дна, В-скана и данных анализа. Одновременно в рабочей области приложения Retina Workplace могут быть представлены до трех окон Triple View.
Retina Workplace обеспечивает следующие дополнительные функции: обработка и предоставление данных ОКТ и изображений глазного дна; создание отчетов с результатами ОКТ и снимков глазного дна; Retina Workplace применяет алгоритмы CIRRUS и справочные базы данных в качестве количественного метода сравнения толщины макулы с данными из нормативной базы данных. Приложение Retina Workplace разработано как средство поддержки медицинского персонала при идентификации, наблюдении и лечении глазных болезней.
Программа обеспечивает возможность удаленного вызова программного обеспечения CIRRUS HD с модулем Angioplex.
Преимущества программного обеспечения: возможность создавать интерактивную базу данных со всего диагностического оборудования; возможность ведения пациента, просмотра состояния в динамике относительно операций и прочих клинических событий за всю историю наблюдений; возможность использования специализированных отчетов для расширенной (более качественной) диагностики; возможность проводить анализ полученных исследований с рабочего места, не занимая диагностическое оборудование; возможность подключения приборов разных производителей.
Недостатком системы является необходимость ее интеграции с медицинской информационной базой (МИС) клиники.
Завершил работу профессор М.Д. Пожарицкий (Москва), выступивший с докладом «Использование RESCAN на переднем отрезке глаза». Докладчик привел результаты исследований DISCOVER по интраоперационному применению ОКТ RESCAN 700 при вмешательствах на переднем и заднем сегментах. Исследования показали, что в 19% случаев ОКТ регистрирует остатки мембраны или неполное ее удаление, при этом хирург уверен, что полностью удалил ВПМ. Профессор М.Д. Пожарицкий указал на еще бóльшее значение интраоперационного исследования при вмешательствах на переднем отрезке глаза: в результате интраоперационного применения ОКТ в 38% случаев хирург изменил первоначально избранную тактику вмешательства.
Докладчик, основываясь на личном опыте использования микроскопов различных производителей, отметил, что на сегодняшний день качество «картинки» операционных микроскопов практически не отличается, однако LUMERA RESCAN 700 производства компании Zeiss представляет собой «уникальный продукт, сочетающий в себе преимущества самого инновационного интраоперационного ОКТ-сканера с высочайшими возможностями микроскопа LUMERA». По мнению М.Д. Пожарицкого, статистика такого осложнения, как интраоперационный разрыв десцеметовой мембраны, при использовании интраоперационного ОКТ-контроля значительно снижается.
Актуальной остается проблема раскрытия десцеметовой мембраны, правильного ее расположения, наличие жидкости в интерфейсе и состояние отслойки десцеметовой мембраны. ОКТ-контроль позволяет свести к минимуму частоту подобных осложнений.
При операциях по поводу глаукомы интраоперационный ОКТ-контроль дает возможность видеть лоскут, микрошунты при их наличии; получать данные о толщине склеры при формировании лоскута; получать информацию о том, на какой глубине стоит дренаж; видеть шлеммов канал, трабекулу.
Новым направлением в хирургии является использование инструментов, изготовленных из материалов, не вызывающих контраст при проведении томографии.
Подводя итог своему выступлению, профессор М.Д. Пожарицкий подчеркнул, что интраоперационный ОКТ-контроль обеспечивает новый уровень визуализации, безопасность хирургии, эффективность вмешательства; расширяет возможности для маневра; дает возможность работы над ошибками; обеспечивает объективную регистрацию операции; способствует более качественному обучению и повышению квалификации хирургов.
Материал подготовил Сергей Тумар. Фото Сергея Тумара
