Классификация ЭОП: какая более целесообразна?
А.Ф. Бровкина, академик РАН, профессор кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава РФ
Нина Александровна сделала интересный доклад, но с позиции эндокринолога, сейчас мы будем говорить с позиции офтальмолога.
Несколько слов о классификации. Новые сведения, что мы получаем сегодня в области иммунологии, генетики, представляют собой создание основы для последующих серьезных решений. Пока все происходит на уровне накопления знаний. Для чего необходима классификация каждому практическому врачу? Классификация нужна для определения заболевания, его стадий (в какой стадии находится заболевание) и для определения метода лечения больного.
Действительно, термин «эндокринная офтальмопатия» был предложен Грефе в 1836 году, когда он описал больную с характерными симптомами; в 1848 году Базедов описал аналогичную больную, он предложил называть это заболевание «Базедова болезнь». Таким образом, терминологически существует разница в названии этого заболевания в Европе и англоязычных странах.
Докторов всегда интересует вопрос эпидемиологии. Обратите внимание, в 1996 году ЭОП встречается в 40-60% случаев заболеваний щитовидной железы, в 2015 году — около 9%. Это не значит, что больных стало меньше — у нас нет четких данных относительно эпидемиологии эндокринной офтальмопатии. В 2017 году распространенность в Европе составляла 10-30:10 000 человек, такой диапазон лишний раз подтверждает отсутствие данных по эпидемиологии ЭОП. Важным здесь представляется то, что ЭОП при патологии щитовидной железы встречается реже у пациентов молодого возраста и более часто у пожилых людей. Возможно, здесь генетические исследования следует проводить в области функциональных нарушений с учетом возрастного аспекта. Хочу обратить ваше внимание на то, что «эндокринная офтальмопатия» — это собирательное понятие, заболевание полисимптоматично.
Как лечить больного? Как я уже говорила, что термин «эндокринная офтальмопатия» появился в 1836 году. За рубежом чаще применяется термин «орбитопатия Грейвса». Однако первая классификация (классификация Вернера) появляется лишь в 1969 году; вскоре появилась классификация Дональдсона, разработанная в соавторстве с Вернером; это классификация NOSPECS (1973), классификация Германского общества эндокринологов; классификация Clinical Activity Score — CAS (1989—1996) используется преимущественно в англоязычной литературе; классификация LEMO; классификация локального комитета Американской, Европейской, Азиатской и Латино-Американской ассоциаций эндокринологов; классификация VISA (зрение, воспаление, косоглазие, внешний вид) используется в основном в немецкоязычных странах; классификация В.Г. Баранова (1953); классификация А.Ф. Бровкиной (1983). Курсивом выделены классификации, которые сегодня имеют в той или иной степени права гражданства.
Почему в использовании той или иной классификации возникают определенные сложности? Дело в том, что каждый автор в основу классификации закладывает свои базисные принципы. Первые классификации были направлены на оценку клинических симптомов, где каждый симптом оценивался с помощью определенного количества баллов, и, суммируя количество баллов, исследователи давали оценку процессу. Я хотела бы более подробно остановиться на классификации CAS, т.к. до сегодняшнего дня среди моих коллег существуют определенные разночтения относительно этой классификации. В основе CAS лежат 7 симптомов: спонтанная боль, краснота век, краснота конъюнктивы, отек полулунной складки слезного мясца, отек век, хемоз (конъюнктивальный отек), боль при движении глаза. Если мы наблюдаем все семь симптомов, перед нами — «цветущая» форма. Однако авторы классификации считают, что если присутствуют 3 и более симптома — это активная форма болезни. Для чего нужна активная форма? Ею надо заниматься, ее надо лечить. Неактивная форма не требует к себе столь пристального внимания. Пример: у больного присутствует экзофтальм, резкое расширение вен в зоне сухожилий прямых мышц глаза, чаще по горизонтали, так называемый «симптом креста». Для меня такая картина очень много значит: это верный признак развивающегося венозного стаза, венозной недостаточности в орбите. Однако по классификации CAS такое состояние оценивается всего в 2 балла, т.е. заболевание находится в неактивной стадии. Бывают случаи, когда состояние заболевания оценивается всего в 1 балл, но это — тяжелобольные люди, которыми надо заниматься!
Второй важный момент: возьмем такие важные признаки заболевания, как спонтанная боль в орбите и боли при движении глаза. Поверьте мне, я очень долго занимаюсь этой патологией. Боль — термин весьма широкий, иногда пациент указывает на боль при соринке в глазу. Рассмотрим боль в орбите. При увеличении в объеме мягкотканого содержимого орбиты поднимается внутриорбитальное давление; в норме оно составляет 2 мм рт.ст., внутриглазное давление в норме — приблизительно 20 мм рт.ст. Когда увеличивается мягкотканое содержимое в орбите (по любой причине), внутриорбитальное давление повышается до 4-6 мм рт.ст. Что станет с нашим больным, если ВГД у него вырастет до 40-60 мм рт.ст.? Безучастным он не останется. Так и в случае с внутриорбитальным давлением: это — не боль, правильно сказать, это чувство «распирания» орбиты, чувство тяжести, ощущение высокого давления в орбите (за глазом). Но боль может быть и при колоссальном экзофтальме, при отечности век, ретракции верхнего века, когда веки не смыкаются и страдает роговица. Больной начинает испытывать роговичную боль еще до появления полной анестезии роговицы.
Теперь о боли при движении глаза. Не бывает у пациентов боли при движении глаза. Даже больные, у которых развивается опухоль (мы довольно часто встречаемся с пациентами с развивающейся мелкоклеточной лимфомой в одной из прямых мышц), особых болей не испытывают; их беспокоит диплопия. Таким образом, у меня имеются определенные претензии к этой классификации в отношении констатации симптомов и их обозначения.
Сегодня для оценки тяжести ОГ используют классификации: NOSPECS, EUGOGO, CAS. Что мы имеем по данным литературы в результате того, что офтальмопатией занимаются эндокринологи, которые не совсем четко разбираются в симптоматике: 20% пациентов имели активную фазу «орбитопатии», 65% — пограничное состояние, 15% — были в неактивной фазе, 20% — не нуждались в лечении. Относительно больных, находящихся в «неактивной фазе» и в «пограничном состоянии», остаются вопросы, лечат их или нет. Таким образом, по существующим классификациям лечению подвергаются только больные в ярко выраженной активной фазе. Обратите внимание: среди больных ЭОП диплопия наблюдается у 75,2%. Степень ее коррелирует с нарушением функций ЭОМ, с ассиметричным поражением орбит, но отсутствует корреляция с признаками «воспаления» и экзофтальмом, которые «являются основными критериями оценки в клинических исследованиях GO (офтальмопатии Грейвса) терапии».
В последние годы в зарубежной литературе стали появляться публикации, авторы которых не удовлетворены классификациями, направленными на оценку тяжести состояния и определения характера лечения в каждом конкретном случае.
Теперь я хочу перейти к классификации, с которой мы работаем. Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — понятие собирательное, представленное тремя самостоятельными клиническими формами. Естественно, не у 100% больных с диффузным токсическим зобом находят изменения в прямых мышцах глаза или в мягких тканях орбиты. Это — полный абсурд. Однако встречаются определенные клинические симптомы, сопровождающиеся значительным дискомфортом. Часто к офтальмологам обращаются молодые женщины, которые предъявляют жалобы на то, что якобы «выпятился» глаз, «распахнута» глазная щель, они жалуются на редкое мигание и дискомфорт. То есть наблюдаются патогенетические основы для развития элементов синдрома «сухого глаза». Это — тиреотоксический псевдоэкзофтальм. Почему «псевдо»? Потому что с помощью компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии доказано, что у этих больных нет никаких органических изменений в мягких тканях орбиты, мышцы и орбитальная клетчатка не изменены.
Почему возникает этот симптом, почему «распахивается» глазная щель, почему человек редко мигает? Потому что при гипертиреозе «бушует» симпатическая нервная система. А за подъем мышц отвечает не только леватор, за поднятие хряща отвечает одна из веточек леватора — тоненькая мышца Мюллера, ширина которой 15 мм. Она прикрепляется к верхнему краю хряща верхнего века и иннервируется симпатической нервной системой. «Бушует» больной с тиреотоксикозом, он раздражен, красный дермографизм, сердцебиение — «бушует» симпатическая нервная система, мышца Мюллера находится в состоянии спазма. При этом наблюдается картина синдрома «сухого глаза», и мы обязаны этим заниматься. Кроме того, при выделении этой клинической формы — у нас на кафедре была защищена прекрасная диссертация по этой теме — было доказано, что появляется один приходящий, микросимптом, на который редко обращают внимание. Я тоже его не знала, и одна больная заставила меня обратить на него внимание. Она говорила, что утром «таращит» глаза, а к вечеру один глаз становился лучше. Развивается частичный интермиттирующий (приходящий) птоз. Как правило, он появляется во второй половине дня, и веко слегка опускается. Есть симптом интермиттирующего частичного птоза — берите этого больного на заметку: это фактор риска перехода в другую тяжелейшую клиническую форму — в отечный экзофтальм.
Удачное или неудачное это название — я сейчас спорить не буду. Важно одно: при типичном тиреотоксическом псевдоэкзофтальме у больного может возникать частичный небольшой птоз, наблюдается разница в величине глазной щели. Такой пациент должен быть на заметке.
Отечный экзофтальм. Это то, что мои учителя Михаил Леонидович Краснов и Белла Израэлевна Свядощ называли «злокачественным экзофтальмом». «Злокачественный» — потому что развивается очень быстро. Существуют две формы отечного экзофтальма: роговичная, когда страдает и гибнет роговица, и «синдром вершины», при котором страдает сетчатка и возникает оптическая нейропатия. Это — самая тяжелая форма, которая приводит к больного к катастрофе. Важно другое: эндокринная офтальмопатия в любой своей клинической форме — процесс билатеральный. Он бывает асимметричным. Когда один глаз поражен больше, другой — слабее, о другом часто забывают.
Третья клиническая форма — эндокринная миопатия. Существует группа больных с теми же функциональными нарушениями со стороны щитовидной железы, но первым симптомом является диплопия, наблюдается экзофтальм, отклонение глаза, но декомпенсированной катастрофы не возникает, центральное зрение не страдает, у этих пациентов страдает бинокулярное зрение.
Еще несколько слов об отечном экзофтальме. Он также различный. Еще в 1972 году в американском журнале «Investigative Ophthalmology» блестящий профессор Кенердейл, создавший в Питтс-бурге клинику по лечению эндокринной офтальмопатии, написал: «Мы до сих пор не знаем, что является местом первичной атаки патологическим клоном — мышцы или ретробульбарная клетчатка». Сегодня мы знаем, что отечный экзофтальм разный в своем проявлении. Какая-то группа поддается лечению, какая-то — не поддается. Благодаря использованию компьютерной томографии и МРТ исследователи пришли к выводу, что отечный экзофтальм представлен тремя вариантами: мышечный вариант, сопровождающийся быстрым прогрессированием, при этом мышцы быстро увеличиваются в объеме в несколько раз, заполняя всю орбиту; липогенный вариант ОЭ, при котором люди не довольны своим внешним видом, и при этом нет декомпенсации и угрозы жизни. Липогенный вариант не отвечает на глюкокортикоидную терапию, о которой будет подробно говорить Ольга Геннадьевна Пантелеева. Липогенный вариант требует совсем другие лечебные пособия. Вот для чего необходима такая классификация и такая градация.
Впервые с помощью компьютерной томографии (мы занимались этим, и у нас на кафедре была защищена докторская диссертация по этой теме) было доказано, что у больных с липогенным вариантом практически в два раза увеличивается объем орбитальной клетчатки.
Это — единственная патология, при которой увеличивается объем орбитальной клетчатки. Третий вариант ОЭ — смешанный, когда присутствуют признаки мышечного и липогенного вариантов ОЭ. Это — важнейшая градация для проведения лечения. Второй момент — нельзя говорить «активный» и «неактивный» процесс, следует учитывать степень компенсации — существует компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная формы. Разве больные с компенсированной формой не подлежат лечению? Если применить градацию по CAS, у них не будет 3-х баллов. По CAS существует активная и неактивная стадии.
Теперь о стадиях развития патологического процесса. Если сегодня я заболела, завтра я могу быть абсолютно здоровой? Нет, существует переходная стадия. Морфологически показано, что у этих больных происходят активные изменения: клеточные инфильтрации, накопление глюкозаминогликанов. Происходит оводнение ткани — увеличивается ее объем. Это — активная стадия. Она при разных клинических формах (Светлана Владимировна Саакян об этом будет говорить) — отечном экзофтальме и эндокринной миопатии — разная. Мы называем ее «стадия клеточной инфильтрации». Крайняя стадия — стадия фиброза. Любой патологический процесс может либо благополучно разрешиться, либо в зоне неспецифического воспаления формируется фиброзная (рубцовая) ткань. Что такое мышцы в стадии фиброза? Они серые, плотные.
И, конечно, если есть два крайних варианта, всегда должен быть промежуточный. Промежуточный — это стадия перехода в фиброз, та стадия, которая свидетельствует о том, что не все мышечные волокна замещены фиброзной тканью и можно проводить лечение.
Буквально два слова по эндокринной миопатии. Сегодня имеются доказательства существования эндокринной миопатии, которая может быть как первичной, так и вторичной, возникающей в исходе отечного экзофтальма. Этими больным надо заниматься, их надо лечить. И они не могут не находиться в сфере внимания офтальмологов, потому что эндокринологи берут небольшое количество сложных случаев, остальные больные остаются «безхозными».
Было очень приятно, когда в 2004 году в Австралии появилась работа, в которой, наконец, выделили миопатическую офтальмопатию — первичное поражение мышц. Затем появилась работа «Неселективное участие экстраокулярных мышц», далее — работа, которая также подтверждает существование эндокринной миопатии как первичного поражения.
В заключение хочу еще раз сказать, что ЭОП следует подразделять на три клинические формы: ТТпЭ, ОЭ, ЭМП, и никуда от них не денешься. Термин «эндокринная офтальмопатия» (ЭОП) — собирательное понятие, ее клинические формы необходимо подразделять, и больных лечить персонализированно.
Благодарю за внимание!