После операции хирург делает следующие назначения: комбинированные препараты, Комбинил Дуо (или Тобрадекс, или Дексагентамицин). В принципе, препараты достойные, но они назначены по убывающей схеме: первая неделя 3 р/день, далее – 2 р/день и третья неделя – 1-2 р/день. То есть мы бактерии не убили, а хорошо натренировали в плане резистентности к антибиотикам. Таким образом, пациентка не получила никакой антибактериальной защиты. Кроме того, пациентке были назначены «увлажняющие капли в оба глаза при ощущении сухости, рези». При любой операции необходимо на длительный период, на несколько месяцев, назначать слезозаместители и, более того, слезозаместители назначаются превентивно, чтобы не образовался вторичный ССГ, а не когда пациенту больно или «зачесалось». Через 3 недели пациентка обращается с жалобами на боль, и ее госпитализируют с диагнозом «язва роговицы». В стационаре испугались и назначили пациентке большое количество антибиотиков. В результате у пациентки развивается аллергия, т.к. мы знаем, что у нее были к этому все предпосылки.
Ошибки: не диагностирован синдром «сухого глаза» до операции, неправильно назначен антибиотик, не учтена лекарственная аллергия в анамнезе.
В 1996 году в России было проведено исследование по изучению частоты и тяжести синдрома «сухого глаза» у пациентов перед ЛАСИК. Исследование проводилось в 9 исследовательских центрах при участии 400 пациентов. Дизайн исследований был простой: оценить распространенность ССГ у пациентов, пришедших на консультацию к офтальмологу для направления на ЛАСИК. Каждому пациенту проводилось полное тестирование на наличие ССГ, вне зависимости от того, возьмет ли хирург пациента на операцию или нет. В результате синдром «сухого глаза» в анамнезе был у 10% пациентов, у 90% пациентов ССГ диагностирован не был. Однако исследования показали, что в популяции среднего и молодого возраста 10% считают себя больными «сухим глазом»; по состоянию слезы больны 11%, в зоне риска находятся 42%; по анализу DEWS – 33,2% больны; по состоянию клеток эпителия 22,5% больны, 39% находятся в зоне риска. Таким образом, число пациентов минимум в 2 раза выше, чем диагностировано, и число находящихся под угрозой выше в 4 раза.
Диагностические действия перед отбором на операцию: активный сбор жалоб, характерных для «сухого глаза»: чувство сухости, песка, инородного тела, слезоточивости и т.д.; активный сбор жалоб, характерных для аллергии: сезонные проявления ринита, дерматиты, розацеа, пищевая аллергия; необходимо обращать внимание на явления дерматита на лице, фолликулез на конъюнктиве, мейбомиит; тест Ширмера. Относительно теста Ширмера я согласен с Владимиром Всеволодовичем и согласен выступать против всей мировой общественности, т.к. я считаю, что тест Ширмера – очень удобное и показательное исследование, при проведении которого пациент понимает, что у него проблема, и он мотивирован на лечение. Мы понимаем, что в результате нашего лечения тест Ширмера не повысится, но прокраска лиссаминовым зеленым может уйти, это дает нам понять, что мы на правильном пути.
Как лечить пациента. Конечно, это не задача рефракционного хирурга, понятно, что через месяц пациента необходимо взять на операционный стол, поэтому простые, первичные назначения сделать нужно. Я выступаю за антибактериальную терапию, терапию синдрома «сухого глаза» вначале, ибо я не знаю, что у пациента есть. Антибактериальная терапия (Витабакт, Моксифлоксацин, Азидроп); противовоспалительная терапия (Рестасис – длительно, Максидекс – 3 р/день 7 дней); слезозаместительная (от 4 р/день Стиллавит, Теалоз, Хилабак – жидкостные); при мейбомиите или блефарите – препараты для гигиены век (Теагель и Блефаклин).
В случае улучшения через месяц пациента можно оперировать, т.к. он знает, что у него ССГ, мы уже знаем, что ожидать от его глаза, пациент адекватен и понимает, что за него борются.
Вторая группа пациентов, которую мы пропускаем и которая не совсем подходит под синдром «сухого глаза», но подходит под изменение слезной пленки, это – пациенты с мейбомиитами. Как правило, они больше жалуются на слезотечение, на пенистое отделяемое по краю (рис. 4), может быть на отек конъюнктивы, у них наблюдается эффект слезостояния, поэтому напрямую к синдрому «сухого глаза» мы их отнести не можем, но такое тяжелое веко может после операции привести к деформации лоскута, эпителиопатии. Если мы видим мейбомиевы железы и будто кусочки секрета в них, такого пациента нужно лечить. Жалобы пациента с мейбомиитом: тяжесть и отеки век, белесоватое пенистое отделяемое (рис. 5), трудность открывания глаз утром.
Рис. 4
Рис. 5
