Л.В. Коголева
ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ, г. Москва
Цель: определить зависимость зрительных функций от анатомического состояния сетчатки у пациентов с благоприятными исходами ретинопатии недоношенных (РН).
Материал и методы
Изучены структурно-анатомическое и функциональное состояния центральных отделов сетчатки у 78 пациентов (129 глаз) в возрасте от 7 до 17 лет с благоприятными исходами РН без грубых деформаций, складок и отслойки сетчатки в центральной зоне (I-III степень рубцовой РН), без сопутствующей патологии проводящих путей и высших отделов зрительного анализатора.
Все обследованные дети родились от преждевременных родов на сроке 24-34 недели гестации с массой тела при рождении от 750 до 2100 г, из них с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) менее 1000 г и сроком гестации 24-27 недель — 19 пациентов (28 глаз).
В зависимости от остроты зрения выделены 3 клинические подгруппы: 1-я — острота зрения 0,7-1,0 (34 глаза); 2-я — 0,4-0,6 (57 глаз); 3-я — 0,1-0,3 (38 глаз).
В каждой исследуемой группе преобладала миопическая рефракция, показатели рефракции и величина переднезадней оси (ПЗО) глаза в группах были сопоставимы.
Кроме стандартного офтальмологического обследования, всем пациентам проводилось исследование глазного дна на ретинальной педиатрической камере (RetСam II и Shattle, «Clarity», США), оптическая когерентная томография (ОКТ) на SD-Spectralis OCT («Heidelberg Engineering», Германия) и регистрация различных видов электроретинограммы (ЭРГ) — смешанной, ритмической (РЭРГ), макулярной на красный стимул (МЭРГ), мультифокальной (мфЭРГ) — на электроретинографе МБН-6, Россия, и фирмы «Roland Consult», Германия.
Результаты
Анализ клинических проявлений РН в исследуемых подгруппах показал, что в 1-й и 2-й подгруппах преобладали изменения II степени РН, в 1-й подгруппе с высокой остротой зрения на 7 глазах мы не выявили остаточных изменений после перенесенной РН, в то время как в 3-й подгруппе таких глаз не было, напротив, преобладали начальные тракционные изменения заднего полюса, характерные для III степени рубцовой РН (56,2%).
По данным офтальмоскопии и исследования на RetСam нормальная макула визуализировалась в большинстве случаев в 1-й подгруппе на глазах с высокой остротой зрения (23 из 34 глаз, 67,7%), во 2-й подгруппе — на 11 (19,3%) глазах, а в 3-й — лишь на 3 (7,9%) глазах. В 3-й группе с остротой зрения <0,4 превалировало наличие патологических изменений в макуле (90,7%), среди которых преобладала тракционная деформация и эктопия макулы (24 из 38 глаз, 63,2%).
Для более детального обследования структурного состояния макулы проведена ОКТ. При анализе результатов ОКТ оценивалась толщина сетчатки в фовеа (ФТС), толщина нейроэпителия в височной (Т2) и носовой (Т1) парафовеолярной зонах, макулярный объем (МО), сохранность фовеолярной депрессии, состояние слоев нейроэпителия.
Результаты морфометрических исследований макулы по данным ОКТ в разных исследуемых группах представлены в табл. 1.
Во всех группах отмечен широкий разброс показателей: толщина сетчатки в фовеа (ФТС) варьировала от 101 до 269 мкм. Как видно из таблицы, средние значения ФТС и толщина сетчатки в парафовеолярных зонах в 1 и 2-й группах были достоверно выше, чем в 3-й группе (р<0,05). В 3-й группе не было существенной разницы между показателями толщины сетчатки в фовеа и парафовеолярных зонах, в то время как в 1-й и 2-й группах толщина сетчатки в фовеа была значительно меньше, чем в парафовеолярных зонах, что подтверждает сохранность фовеолярной депрессии.
Макулярный объем (МО) в 1-й и 2-й группах также был больше, чем в 3-й группе, однако достоверно значимых различий не выявлено (р>0,05).
В 1-й группе с высокой остротой зрения в большинстве случаев (24 из 34, 70,6%) определялась сохранная фовеолярная депрессия, в 8 случаях контур ямки был сглажен, а в двух — фовеолярная депрессия отсутствовала, причем только на глазах детей с гестационным возрастом при рождении менее 27 нед. В этих случаях сохранялись внутренние слои нейроэпителия в фовеа, что свидетельствует о нарушении дифференцировки и созревания макулы.
Во 2-й группе сохранная фовеолярная депрессия выявлена только на 14 из 57 глаз, в остальных случаях (43 глаза, 75,4%) фовеолярная депрессия была сглажена или отсутствовала, причем как у детей со сроком гестации при рождении менее 27 нед. (14 из 15 глаз), так и у более «зрелых» детей (27 из 30 глаз). Нарушение фовеолярного контура сопровождалось не только сохранением внутренних слоев нейроэпителия в фовеа (6 глаз), но и изменениями структуры нейроэпителия: уменьшением толщины гипорефлективного слоя и/или тракционным смещением фовеолы, деструкцией слоев нейроэпителия (истончение слоя фоторецепторов, неравномерность пигментного эпителия), эпиретинальным фиброзом, атрофией хориокапиллярного слоя, причем часто эти симптомы сочетались между собой.
В 3-й группе только на 6 из 38 глаз определялась сформированная фовеолярная депрессия, в остальных случаях (84,2%) — фовеолярная депрессия была сглажена или не определялась, а также во всех случаях наблюдались патологические изменения как в структуре нейроэпителия, так и витреоретинального интерфейса.
Проведенные исследования разных видов ЭРГ выявили существенные различия функциональной активности сетчатки в трех группах (табл. 2).
В 1-й и 2-й группах средние показатели общей и ритмической ЭРГ были в пределах возрастной нормы, хотя во 2-й группе средние показатели ЭРГ были снижены по сравнению с 1-й группой (p>0,05), что свидетельствует о начальных функциональных нарушениях в сетчатке, в том числе и в колбочковой системе. В группе 3 общая ЭРГ и РЭРГ были несколько снижены по сравнению с возрастной нормой и показателями в 1-й и 2-й группах.
В 1-й группе в большинстве случаев регистрировались нормальные показатели МЭРГ и мфЭРГ, только на 3 глазах регистрировалась субнормальная МЭРГ на красный стимул и была снижена плотность БЭА в 1 и 2 кольцах мфЭРГ, при этом на ОКТ выявлено тракционное смещение нейроэпителия в макуле.
Полученные результаты исследований во 2-й группе подтверждают факт более выраженных функциональных нарушений сетчатки в исследуемой группе. Снижение амплитуды а- и b-волн МЭРГ на красный стимул отмечено в 65% случаев, а изменения мфЭРГ выявлены в 78% случаях и были более выражены, чем в 1-й группе: снижались не только плотность БЭА сетчатки в 1 и 2 кольцах и амплитуда а- и b-волн мфЭРГ, но и удлинялась латентность преимущественно а-волны, что свидетельствует о нарушении функциональной активности нейронов сетчатки. Кроме того, при анализе топографического распределения БЭА на 16 глазах отмечалась децентрация пика БЭА, что коррелировало с изменениями, выявленными на ОКТ (тракционная эктопия макулы), и парафовеолярной центрацией.
В 3-й группе во всех случаях регистрировалась субнормальная МЭРГ и патологическая мфЭРГ: плотность БЭА и амплитуда а- и b-волн в 1 и 2 кольцах была снижена, латентность удлинена.
На 18 глазах обнаружены топографические изменения БЭА (смещение, снижение или отсутствие пика, точек фиксации). Выявленные результаты доказывают выраженное нарушение анатомо-функциональных показателей сетчатки, что определяет низкое зрение в данной группе.
Заключение
Таким образом, полученная зависимость остроты зрения от клинических, морфометрических и структурных изменений подтверждает ведущую роль остаточных структурных изменений после перенесенной РН в патогенезе нарушений зрительных функций.
Исходя из полученных нами данных, сглаженность или отсутствие фовеолярной депрессии при наличии внутренних слоев сетчатки в фовеа, отсутствии других клинических патологических признаков и нормальных показателях ЭРГ являются следствием нарушения дифференцировки и развития макулы при преждевременном рождении ребенка и могут быть расценены как благоприятный прогностический признак развития зрения.
Выявление на ОКТ патологических признаков (тракционное смещение и/или деструкция нейро-эпителия в макуле) при сохранном и/или измененном фовеолярном контуре может свидетельствовать о возможном нарушении зрения, что подтверждается данными электрофизиологических исследований, причем нарушения зрения могут быть обусловлены как перенесенной РН, так и «недоразвитием» макулы вследствие недоношенности.
Сборник научных трудов «XI Российский общенациональный офтальмологический форум – 2018»
