И.А. Филатова, Ю.П. Кондратьева
ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава РФ, г. Москва
Актуальность
Частота дистрофических патологий глаза занимает второе место после воспалительных заболеваний органа зрения. Одним из значимых видов дистрофических заболеваний переднего отдела глазного яблока является птеригиум.
Термин «птеригиум» происходит от латинского слова «pterygion — pterygos» и переводится как «крыло». Частота заболевания в популяции населения варьирует от 5 до 25%.
Различают головку, шейку и тело птеригиума. Пять степеней роста:
1) начальная, когда птеригиум у лимба; 2) головка находится на середине между лимбом и краем умеренно расширенного зрачка; 3) головка находится у края зрачка; 4) головка достигает центра роговицы; 5) го-ловка заходит за центр роговицы и может достигать уровня противоположного края зрачка.
Этиопатогенез птеригиума до сих пор до конца не изучен, однако доказано, что важную роль играют такие факторы, как: воздействие ультрафиолетового излучения, предшествующие заболевания — синдром «сухого глаза» и пингвекула, а также нарушение кровообращения медиальной прямой мышцы глаза.
Ряд авторов в патогенезе птеригиума рассматривают роль нарушения окислительно-восстановительных процессов, активацию различных цитокинов и факторов роста. Доказана роль цитологических критериев в зависимости от степени активности заболевания — птеригиум с прогрессированием и без прогрессирования. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) был обнаружен в повышенных количествах в эпителии птеригиума при сравнительной оценке с нормальной тканью конъюнктивы. При помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскриптазой было также подтверждено участие VEGF в рецидивах птеригиума.
В зарубежной и отечественной литературе описаны различные виды хирургического лечения птеригиума в зависимости от степени и его прогрессирования. Это удаление «крыловидной плевы»; создание искусственного барьера (применение различных трансплантатов — роговицы, слизистой губы, аллотрансплантатов); применение адъювантов (интраоперационное и постоперационное лечение): антиметаболитов, стероидов, ингибиторов VEGF; послеоперационное бета-облучение; лечение с помощью эксимерного лазера; а также комбинированное лечение. Доказано, что рецидивы птеригиума после того или иного хирургического лечения чаще всего встречаются в сроки до 6 месяцев после операции.
По мнению ряда авторов, при первичных птеригиумах I–II степени и при отсутствии у пациента тяжелых системных заболеваний может применяться хирургическое лечение по методике Мак-Рейнольдса. В то же время при птеригиумах II–III степеней, при рецидивах, двусторонних птеригиумах, при тяжелых сопутствующих системных заболеваниях должна использоваться лимбальная ауто- или аллотрансплантация. Однако вопрос о выборе метода хирургического лечения птеригиума до сих пор остается дискутабельным.
Цель: изучить особенности заживления и результаты после удаления птеригиума II и III степеней.
Материал и методы
Обследовано 14 пациентов (14 глаз) с птеригиумом II и III степеней, из них у 4 пациентов была прогрессирующая форма птеригиума (оперированный 2-3 раза ранее). Возраст больных колебался от 38 лет до 65 и в среднем составил 51,5±4,2 года. Мужчин было 8, женщин — 6.
Всем пациентам были проведены стандартные офтальмологические исследования, включающие визометрию, статическую периметрию, биомикроскопию, тонометрию, прямую и обратную офтальмоскопию.
У всех пациентов был выявлен астигматизм: слабой степени диагностирован у 5 больных (5 глаз), средней степени — у 9 больных (9 глаз). Подвижность глазного яблока у 6 человек была ограничена по горизонтали, диплопия наблюдалась у 4 человек при отведении глаза кнаружи, в одном случае после 3-х операций в анамнезе имел место локальный симблефарон внутреннего свода.
Выделяли 3 степени васкуляризации роговицы: 1) васкуляризация скудная — сосуды сужены, запустевшие сосуды — 2 глаза; 2) васкуляризация умеренная — калибр сосудов шире, количество сосудов больше — 7 глаз; 3) васкуляризация выраженная — обильное количество сосудов, сосуды все расширены — 5 глаз.
Глаза с птеригиумом II степени (7 человек) были прооперированы по методике Мак-Рейнольдса (после отсепаровки птеригиума от роговицы на головку птеригиума накладывают П-образный шов, затем головку подворачивают в образованный конъюнктивальный карман, тем самым край лоскута прилегает к обнаженному лимбу, при этом не покрывая роговицу и не оставляя обнаженной широкую полосу склеры). Глаза с птеригиумом III степени (7 человек) были прооперированы с пересадкой свободного лоскута (собственной конъюнктивы с верхнего свода).
Пациентам с пересадкой коньюнктивы с верхнего свода накладывали тугую бинтовую повязку на 3 дня. Уровень внутриглазного давления на протяжении всего периода оставался стабильно нормальным. Снятие швов с конъюнктивы выполняли на 14-е сутки после операции.
Срок наблюдения составил 6 месяцев после операции.
Результаты и обсуждение
При динамическом наблюдении особое внимание уделяли состоянию роговицы, собственной конъюнктиве, пересаженному лоскуту конъюнктивы и обнаженному участку склеры.
Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений. При пересадке свободного лоскута конъюнктивы гиперемия и отек сохранялись до 3-х недель. В области лимба наблюдали эпителизацию роговицы на 3-4 сутки после операции, полную эпителизацию роговицы — на 7 сутки.
В случае местной пластики в области смещенной головки в нижнем своде наблюдали усиление сосудистого рисунка. Свободные лоскуты конъюнктивы прилегли без сокращения и через 6 месяцев границы лоскута практически не визуализировались.
В ходе исследования в после-операционном периоде до 6 месяцев ни у одного пациента ограничения подвижности и диплопии выявлено не было, астигматизм после операции был выявлен только в одном случае (по методике Мак-Рейнольдса).
Однако у 1 пациента (1 глаз) с птеригиумом II степени после операции (по методике Мак-Рейнольдса) через 2 месяца был выявлен рецидив заболевания.
У всех пациентов с птеригиумом III степени после операции с пересадкой свободного лоскута рецидивов выявлено не было.
Важно то, что покрытие склеры в зоне лимба осуществляется собственной конъюнктивой, не обладающей антигенными свойствами, что, на наш взгляд, улучшает процессы эпителизации роговицы и конъюнктивы.
Во всех случаях после операции достигнуты высокие функциональные и косметические результаты.
Заключение
Рецидивирующий птеригиум III степени требует применения своевременного и адекватного хирургического лечения с учетом профилактики рецидивов в отдаленном периоде, позволяет добиться хорошего функционального эффекта.
Сборник научных трудов «XI Российский общенациональный офтальмологический форум – 2018»
