Учитывая то, что в ряде случаев традиционные способы диагностики, такие как световая биомикроскопия, офтальмоскопия и тонометрия, оказываются малоинформативными при разнооб-разии и значительных анатомических изменениях структур переднего и заднего отделов глаза у детей, возникает необходимость использования современных методов обследования для получения объективной и детальной информации о клинической картине различных форм ВГ.
Особенно перспективным является применение высокоинформативных и объективных методов визуализации и получения изображения структур переднего отрезка глаза, включающее методы ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), исследование структур переднего отрезка глаза с помощью цифровой ретинальной широкоугольной педиатрической камеры (Retcam), оптической когерентной томографии переднего отрезка (ОКТ), а также исследование заднего отрезка глаза в поперечном разрезе с высоким уровнем разрешения и получение морфологической информации на микроскопическом уровне — методика спектральной ОКТ, гейдельбергской ретинальной томографии (HRT). Появившиеся в последние годы высокотехнологичные методы диагностики различной офтальмопатологии широко стали применяться и в детской офтальмологии [4] (рис. 8).
В результате проведения УБМ нами выявлены особенности строения переднего отрезка глаза и выделены акустические признаки нарушений пространственных соотношений и структур переднего отрезка глаза при ВГ: уплощение и уменьшение рельефности радужки на всем протяжении, гипоплазия склеральной шпоры и аномальное ее положение или ее отсутствие, уменьшение дистанции «трабекула-радужка», патологическое изменение структуры, размеров и положения цилиарного тела и отростков. Особенно важной была диагностика этих изменений при наличии помутнений роговицы, когда стандартная биомикроскопия не была информативна [4].
Выявлены особенности акустической картины переднего сегмента глаза при аномалиях развития (мегалокорнеа, склерокорнеа, аномалия Петерса, синдром Аксенфельда-Ригера и др.), которые могут быть причиной нарушения гидродинамики и развития в дальнейшем глаукомного процесса. УБМ позволила диагностировать недоступные световой биомикроскопии анатомические особенности различных форм ВГ (рис. 6).
Обследование детей с ВГ с использованием RetCam в сочетании с УБМ и ОКТ переднего отрезка позволило получить сведения о состоянии роговицы, состоянии всех зон радужки, степени дистрофии сосудистой сети, профиле радужно-роговичного угла, виде и степени гониодисгенеза; локализации и количестве эмбриональной ткани, позиционировании уровня прикрепления радужки, наличии элементов заднего эмбриотоксона и иридокорнеальных перемычек, что важно для уточнения диагноза и выбора оптимальной хирургической тактики с учетом выявленных нарушений.
Исследование детей с различными формами ВГ с помощью прибора HRT-3 позволило получить комплекс объективных данных и ряд пато-гномоничных симптомов поражения зрительного нерва при данной патологии. Это исследование имеет принципиальное значение, так как именно глаукомная оптическая нейропатия ведет к необратимому снижению зрительных функций.
У всех детей выявлено увеличение объемных значений экскавации диска зрительного нерва (ДЗН), площади и глубины экскавации и уменьшение значений толщины нейроретинального пояска, также снижение параметра — средней толщины перипапиллярного слоя нервных волокон (СНВС), отражающего степень атрофии структур зрительного нерва, которые были выраженными в ряде случаев даже в начальных стадиях заболевания. При сравнительном анализе морфометрических параметров в начальных и далеко зашедших стадиях с учетом размера глаз в ряде случаев (48%) выявлено менее выраженное увеличение глубины и площади экскавации при далеко зашедших стадиях на значительно растянутых глазах, чем на ранних стадиях у глаз с менее растянутыми оболочками. Это можно объяснить характером структурных изменений глаз при поздних стадиях ВГ, где растяжение оболочек приводит к увеличению размеров глаза, но снижает патологическое воздействие на нервные волокна в зоне ДЗН (нивелирование воздействия ВГД на ДЗН при растяжении глазного яблока). Примечательным явился факт частичного регресса измененных параметров в послеоперационном периоде после нормализации ВГД, что также можно объяснить лабильностью состояния оболочек и нервных волокон, способных к обратной регенерации в этой возрастной группе [6] (рис. 9а).
Применение в детской клинической практике метода оптической когерентной томографии (ОКТ) дало возможность получать послойное изображение структур заднего полюса глаза в виде «среза» с недоступным ранее высоким разрешением [7] (рис. 7, 10). Преимущества спектральной ОКТ — в его более высокой разрешающей способности, высокой повторяемости и малой вариабельности результатов, наиболее высокой надежности измерений ряда параметров. Проведение спектральной ОКТ позволило выявить определенные структурные и гемодинамические нарушения заднего отрезка глаза у всех детей с ВГ, основными из которых явились: значительное уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной зоне, нарастающее по мере прогрессирования глаукомы; выраженная межокулярная асимметрия толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при наличии различной степени выраженности глаукоматозного процесса на парных глазах и при односторонней глаукоме; межокулярная асимметрия толщины сетчатки в центре макулярной зоны и достоверная межокулярная асимметрия общего макулярного объема в виде уменьшения показателей на глазах с глаукомой (рис. 9б).
При проведении послойного анализа нейроэпителия характерным явилось уменьшение толщины слоя ганглиозных клеток (GCL) и ганглиозного комплекса (GCC), нарастающее по мере прогрессирования глаукомы. Отмечено, что данные слои поражается раньше, чем возникают изменения всех слоев макулярной зоны. Это позволяет включить данный параметр в симптомокомплекс для ранней диагностики ВГ (рис. 9в).