Таким образом, проведенные морфометрические методы исследования позволили охарактеризовать глаукомную оптическую нейропатию при ВГ, основной особенностью которой явилась комбинация изменений зрительного нерва и сетчатки вследствие вторичного растяжения оболочек глаза с вовлечением в процесс сосудов сетчатки и хориоидеи.
Характеристика степени выраженности изменений зрительного нерва позволяет своевременно провести дифференцированный диагноз с другой патологией (миопией, атрофией зрительного нерва и др.), а также определить функциональный прогноз, что особенно важно в раннем возрасте, когда в связи с возрастными особенностями поведения ребенка затруднена визометрия.
Большое значение мы придаем электрофизиологическим методикам и психофизическим методам исследования, позволяющим получить функциональную характеристику зрительного анализатора у детей на разных стадиях болезни (особенно при мутных средах и невозможности провести офтальмоскопию) для определения прогноза по зрению [8, 9] (рис. 12).
Анализируя параметры электроретинографии (ЭРГ) при различном ВГД, нами были сделаны следующие выводы. Регистрация супернормальной ЭРГ одновременно с высокими цифрами внутриглазного давления свидетельствует о непродолжительном периоде гипертензии и благоприятном функциональном исходе. Высокие цифры ВГД с низкой амплитудой ЭРГ характерны для более выраженных патологических изменений в структуре сетчатки и более тяжелом функциональном прогнозе. После нормализации ВГД амплитуда ЭРГ в течение 3-6 месяцев снижается до величин, соответствующих стадии заболевания и сохранности нейроэпителия сетчатки. При стойкой нормализации ВГД ЭРГ имеет тенденцию к умеренному повышению амплитуды.
Отмечено, что зрительные вызванные потенциалы при прогрессировании болезни имеют прямую корреляцию изменения амплитудно-частотных характеристик со стадией ВГ. Латентность увеличивается, а амплитуда снижается и к абсолютной стадии врожденной глаукомы не регистрируется. При стойкой компенсации внутриглазного давления происходит стабилизация, а затем частичное восстановление амплитудно-временных характеристик ЗВП.
Комплексное обследование центрального и периферического зрения позволяет дифференцировать и более четко подходить к делению ВГ по стадиям.
Результаты автоматической периметрии у детей с различными стадиями ВГ позволили установить, что достоверным признаком прогрессирования является снижение общей световой чувствительности. В каждой стадии выявлен полиморфизм дефектов световой чувствительности — от легких нарушений до концентрического сужения поля зрения. Отсутствует характерное постепенное прогрессирование депрессии изоптер, как при открытоугольной глаукоме (расширение слепого пятна, назальная ступенька, скотома Бьерума и т.д.) Имеется резкое прогрессирование интенсивности и площади скотом при переходе из развитой в далеко зашедшую стадию. При компенсации глаукомного процесса отмечается частичное восстановление световой чувствительности. При анализе полученных результатов можно предположить, что при врожденной глаукоме характер изменений поля зрения связан с полиморфностью воздействия гипертензии и разнонаправленными точками приложения повышенного внутриглазного давления. В то же время выявление минимальных изменений поля зрения, даже в далеко зашедшей стадии, связано с высокой лабильностью структур детского глаза.
Изменения формы роговицы и нарушения анатомических пропорций глаза, вызывающие развитие астигматизма, в значительной степени снижают остроту зрения, и так достаточно низкую в связи с развитием оптической нейропатии при ВГ. В связи с этим актуальным и важным является применение современных методов диагностики аномалий рефракции. Появление современной аппаратуры (ручного рефрактометра) позволило провести полный комплекс офтальмологического обследования, включающий кераторефрактометрию (детям младшего возраста — в состоянии наркоза) (рис. 11).
Изучение данных рефрактометрии показало наличие аномалий рефракции у всех детей. У большинства детей (85,9% глаз) выявлена миопическая рефракция, в 36,8% глаз — миопия высокой степени. Преобладал миопический астигматизм (73,7%), в основном представленный сложным миопическим астигматизмом (68,5%). Интересно отметить, что у детей с наличием повторных антиглаукоматозных операций (2 и больше в анамнезе) выявляется преимущественно астигматизм обратный и с косыми осями (75,0%). При прогрессировании глаукоматозного процесса и значительном растяжении оболочек глаза прогрессирует миопия, а за счет неравномерного растяжения роговицы увеличивается степень астигматизма. Учитывая вышесказанное, рефрактометрия необходима при ВГ, так как позволяет своевременно выявлять и в ранние сроки адекватно корригировать аметропии.
Таким образом, современные методы визуализации и получения изображения структур переднего и заднего сегментов глаза (в частности, морфометрические), комплекс электрофизиологических и психофизических методов, исследование рефракции должны занять важное место в арсенале детского офтальмолога, так как они не только позволят адекватно и комплексно, объективно оценить особенности клинической картины заболевания, с высокой степенью достоверности поставить диагноз, определить стадию глаукоматозного процесса и спрогнозировать функциональный исход заболевания, но и в сложных случаях в отсроченном порядке провести консилиум с сопоставлением данных различных методов исследования без длительных повторных (травмирующих) осмотров ребенка.
Кроме того, это позволяет объективно оценивать динамику изменений при повторных консультациях и динамическом наблюдении за больными, что определяет патогенетически ориентированную лечебную тактику и выбор хирургического вмешательства при различных формах и стадиях ВГ детей.
Полученные нами новые морфометрические данные и ряд патогномоничных симптомов поражения переднего и заднего отрезков при врожденной глаукоме выявляют новые аспекты патогенеза врожденной глаукомы и необходимы для изучения и дальнейшей разработки новых современных критериев диагностики различных форм глаукомы, совершенствования существующих классификаций глаукомы, определения прогноза заболевания и выработки оптимальной тактики лечения.
Литература
- Хватова А.В., Яковлев А.А., Теплинская Л.Е. Врожденная глаукома: современный взгляд на патогенез и лечение // Зрительные функции и их коррекция у детей. «Врожденная глаукома: современный взгляд на патогенез и лечение». – М.: Медицина, 2005. – С. 319-344.
- Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии. – М.: Медицина, 1987.
- Weinreb R.N., Grajewski A., Papadopoulos M., Grig J., Freeman S. Childhood Glaucoma // World glaucoma Association (Consensus Series-9), 2013, Kugler Publication, Amsterdam, Netherlands.
- Катаргина Л.А., Хватова А.В., Коголева Л.В., Мазанова Е.В., Гвоздюк Н.А. Значение современных методов визуализации при аномалиях переднего сегмента глаза и врожденной глаукоме у детей // Российский офтальмол. журн. – 2010. – № 2, Т. 3. – C. 7-13.
- Катаргина Л.А., Мазанова Е.В., Тарасенков А.О. Клинико-функциональные особенности врожденной аниридии и сочетанной с ней патологии // Российская педиатрическая офтальмология. – 2015. – № 3. – C. 21-23.
- Катаргина Л.А., Тарасенков А.О., Мазанова Е.В., Хватова А.В. Оценка морфометрических параметров диска зрительного нерва при различных стадиях врожденной глаукомы у детей патологии // Российская педиатрическая офтальмология. – 2014. – № 1. – С. 22-27.
- Катаргина Л.А., Мазанова Е.В., Тарасенков А.О., Рябцев Д.И. Сов-ременные методы диагностики глаукомной оптической нейропатии при врожденной глаукоме у детей // Российская педиатрическая офтальмология. – 2012. – № 1. – С. 18-22.
- Катаргина Л.А., Тарасенков А.О., Мазанова Е.В. Технология оценки зрительных функций у детей с врожденной глаукомой с целью прогнозирования и коррекции лечения // Медицинская технология. – М.: ФГБУ «МНИИГБ им. Гельмгольца». – 2009. – С. 11.
- Катаргина Л.А., Тарасенков А.О., Мазанова Е.В., Хватова А.В. Функциональные изменения сетчатки и зрительного нерва у детей с врожденной глаукомой // «Актуальные вопросы детской офтальмологии»: Тез. докл.– Российская педиатрическая офтальмология. – 2014. – № 3. – С. 64.