Повязка, валик и тяга были сняты на пятые сутки. При осмотре фиксирующие швы адаптированы, диастазы отсутствуют, кожный трансплантат плотно прилежит к ложу, серого цвета, по краям струп шириной до 0,5 мм. Деформаций и смещений трансплантата не отмечалось. На 10 сутки после операции развился некроз эпидермиса, сформировался струп. В результате интенсивного консервативного лечения удалось сохранить большую часть кожного трансплантата. Сформировался частичный выворот нижнего века во внутреннем секторе. Наблюдалось неполное смыкание век, при этом сохранялись эверсия нижней слезной точки и эпифора (рис. 4).
Рис. 4. Остаточный частичный выворот нижнего века справа
Через 4 месяца после операции принято решение: для устранения остаточного выворота провести вторым этапом пентагональную резекцию с адаптацией с помощью погружной вертикальной матрасной техники, с одномоментной пунктопластикой (рис. 5).
Рис. 5. Этапы пентагональной резекции нижнего века с пунктопластикой
Швы с кожи сняты через 7 дней после операции. Ретракция века устранена. Нижнее веко почти полностью прилежит к глазному яблоку. Смыкание век полное. Расширенная нижняя слезная точка погружена в слезный ручей. Эпифора отсутствует (рис. 6).
Рис. 6. Вид пациента через 2 недели после операции
Учитывая имеющийся опыт предыдущих вмешательств, перед выполнением операции на левом глазу был проведен курс консервативного лечения у эндокринолога, нормализованы показатели крови. Принято решение выполнить одномоментное вмешательство ‒ устранение выворота нижнего века методом пентагональной резекции со свободной кожной пластикой (рис. 7).
Рис. 7. Этапы одномоментной пентагональной резекции нижнего века со свободной кожной пластикой
Операция производилось по следующей методике. После обработки операционного поля раствором повидон-йода и инстилляции в конъюнктивальную полость 2% раствора колларгола, инокаина 0,4% и витабакта 0,05% для обезболивания манипуляций произведена подкожная локальная анестезия нижнего века раствором артикаина с эпинефрином — 4,0 мл. Нижнее веко взято на швы-держалки и подтянуто вверх. Далее игольчатым электродом Vari-tip радиоволнового аппарата «Сургитрон» произведен разрез кожи через все ткани в области рубца в 4 мм от ресничного края нижнего века длиной 18 мм. Ножницами выполнена отсепаровка кожи от подлежащих тканей, выделены и иссечены глубокие фиброзированные сращения, проведена диатермокоагуляция сосудов.
В центре века намечены линии пентагонального разреза с длиной сторон 5 мм, с основанием по ребру века. Ножницами выполнены разрезы через все слои века и часть круговой мышцы глаза по намеченным линиям. Произведено ушивание дефекта с адаптацией краев с помощью погружной вертикальной матрасной техники. Далее выполнено контурирование полученного реципиентного ложа с помощью прозрачной пленки. Дефект очерчен маркером с отступом 1 мм от внешнего края, ножницами вырезан шаблон.
В правой височной области после обработки раствором повидон-йода напротив козелка уха вне зоны роста волос произведена разметка по шаблону, выделен полнослойный кожный трансплантат с помощью радиоволнового аппарата «Сургитрон». Разрез ушит непрерывным швом. Проведена обработка 1% спиртовым раствором бриллиантовой зелени.
Кожный лоскут овальной формы очищен от остатков жировой ткани, уложен в области дефекта нижнего века и подшит к ложу нейлоновыми швами 6:0 по периметру. Нижнее веко подтянуто вверх тракционными швами, которые закреплены пластырем над бровью пациента. Мазь «Флоксал» на трансплантат. Сухая давящая повязка.
Швы с кожи сняты через 12 дней после операции. Ретракция века устранена. Нижнее веко прилежит к глазному яблоку. Смыкание век полное. Нижняя слезная точка погружена в слезный ручей. Эпифора отсутствует (рис. 8).
Рис. 8. Состояние до блефаропластики (А) и через 3 месяца после операции на левом глазу (Б)
ОБСУЖДЕНИЕ
Повторное вмешательство на веках является более сложным и требует высокой квалификации хирурга, исход операции определяется навыками и оперативной техникой врача, а также особенностями процесса заживления.
Выбор хирургической техники восстановления эктропиона является многофакторным. В литературе описано много методов пластики нижнего века местными тканями, все они сводятся к укорочению и укреплению нижнего века в горизонтальном направлении и укреплению ретракторов нижнего века, а также пластике аутотканями, использованием донорских тканей, материала «Аллоплант», синтетических материалов.
В нашем случае использовался полнослойный кожный трансплантат, состоящий из эпидермиса и всей дермы, взятый из преаурикулярной области лица, обладающий богатым сосудистым запасом для восстановления капилляров. Предполагалось, что плотная структура кожи обеспечит каркасную и поддерживающую функцию нижнего века.
Несмотря на некроз и отторжение эпидермиса в ранние сроки на правом глазу, произошла полная и качественная интеграция пересаженного лоскута без значительной потери его площади.
Некроз эпидермиса, по нашему мнению, был связан с имеющимся у пациента заболеванием (сахарным диабетом), которое, как оказалось, не было компенсировано перед оперативным лечением.
Решение в пользу пентагональной резекции для устранения частичного выворота нижнего века основывалось на том, что дополнительное латеральное укорочение тарзальной пластинки в данной ситуации могло вызвать значительное укорочение глазной щели и усугубить уже имеющийся синдром «круглого глаза». При этом нижняя слезная точка неизбежно должна была переместиться в середину глазной щели, выйти из контакта со слезным озером и снизить слезоотведение.
Полученный положительный опыт при устранении выворота нижнего века на правом глазу позволил нам выполнить одномоментное вмешательство при устранении эктропиона на левом глазу, которое привело к плотному прилеганию века к глазному яблоку и, тем самым, снизило раздражение тканей глазной поверхности, устранило слезотечение, улучшило внешний вид пациента, сократило время реабилитации и обеспечило хороший функциональный и косметический результат.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использованная методика коррекции выворота нижнего века методом пентагональной резекции в сочетании со свободной кожной пластикой после неудачно проведенной круговой блефаропластики позволяет восполнить дефицит мягких тканей, восстановить функцию век, устранить эпифору и риск грозных осложнений, улучшить внешний вид и качество жизни пациента.
ЛИТЕРАТУРА
- Krastinova-Lolov D., Seknadje P., Franchi G., Jasinski M. Blepharoplasties esthetiques. Annales de chirurgie plastique esthetique. 2003;48:350–363.
- Mack W.P. Blepharoplasty complications. Facial Plast Surg. 2012;28 (3):273–287.
- Fincher E.F., Moy R.L. Cosmetic blepharoplasty. Dermatol Clin.2005;23 (3): 431–442.
- Фортыгина Ю.А., Коваленко Ю.А., Танцурова К.С., Попова М.Ю. Блефаропластика с точки зрения офтальмолога. Вестник совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. 2016; (3): 95–98.
- Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии. Ярославль: Изд-во ОАО «Рыбинский Дом печати»; 2010
- Codner M.A., McCord C.D., Mejia J.D., Lalonde D. Upper and lower eyelid reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2010;126 (5):231–245.
- Файзрахманов Р.Р. Основы эстетической блефаропластики. Эффект бабочки. -Уфа: Башк. энцикл., 2018.72 с.
- Cohen B.D., Reiffel A.J., Spinelli H.M. Browpexy through the upper lid (BUL): a new technique of lifting the brow with a standard blepharoplasty incision. Aesthet Surg J. 2011;31 (2):163–169.
- Alghoul M.S., Vaca E.E., Mioton L.M. Getting Good Results in Cosmetic Blepharoplasty. Plast. Reconstr. Surg. 2020;146 (1):71–82.
- Vaca E.E., Bricker J.T., Helenowski I. et al. Identifying Aesthetically Appealing Upper Eyelid Topographic Proportions. Aesthet Surg J.2019; 39 (8):824–834.
- Пахомова Р.А., Кочетова Т.Ф., Калашникова Н.Г., Токмакова В.О. Лечение нежелательных последствий после эстетической блефаропластики. Siberian Journal of Life Sciences and Agriculture, 2021;(13), №6, С. 49-69
- Досан А., Джумабеков А., Доскалиев А., Нурмаганов С. Эстетическая верхняя блефаропластика: возможные функциональные осложнения. Обзор литературы Science & Healthcare, 2023 (Vol.25) 1. С. 190-197
- Pacella S.J., Codner M.A. Minor complications after blepharoplasty: dry eyes, chemosis, granulomas, ptosis, and scleral show. Plastic and Reconstructive Surgery J., 2010;125 (2) 709-718
- Банщиков П. А., Егоров В. В., Смолякова Г. П. Способ блефаропластики обширных полнослойных дефектов век с помощью сложносоставного аутотрансплантата. 2017; Патент на изобретение RU 2 611 940 C1
- Нураева А.Б. Современные хирургические методы лечения выворотов век. Офтальмологические ведомости. – 2017. – Т. 10. – № 1. – С. 53–61
Страницы: 1 2